[약제] 헷갈리는 철분제의 급여기준 총정리
제형도 다르고 급여기준도 다른 철분제
약제 중 가장 헷갈리는 급여기준중 하나는 바로 철분제입니다. 보건복지부 고시에 따른 정확한 수치와 조건을 충족하지 않을 경우, 삭감될 위험이 큽니다. 성분과 제형별로 다른 급여 인정 기준을 보건복지부 고시 근거를 바탕으로 정리해 드립니다.
1. 고시 유무에 따른 철분제 분류 체계
철분제는 단순히 '철 결핍 빈혈 상병'만으로 급여가 되는 약제와, 별도의 고시를 만족해야 하는 약제로 나뉩니다.
일반 경구 철분제 (고시 없음): '철 결핍성 빈혈' 상병이 확인되면 수치 증빙 없이도 급여 처방이 가능합니다.
훼로바-유, 훼리탑
별도의 고시가 있는 약제: 고시에 있는 조건을 만족해야 급여 처방이 가능합니다.
1) Iron acetyl transferrin 200mg: 볼그레 캡슐
2) 액상형 철분제: 산타몬플러스액, 헤모콤액, 훼로맥스액, 볼그레액
3) 주사 철분제: 베노훼럼, 페린젝트주, 베노스틴주
2. 고시에 기재된 적응증과 세부 조건
① Iron acetyl-transferrin 200mg 경구제 (볼그레 캡슐)
공통: 타 경구 철분제 투여 시 위장장애가 있는 경우 인정
일반 환자: Ferritin < 12ng/mL 또는 TSAT < 15% 미만 (4~6개월 인정)
만성신부전증: Ferritin < 100ng/mL 또는 TSAT < 20% 미만 (4~6개월 인정)
임신부: Hb 10g/dL 이하 (4~6개월 인정)
산후 빈혈: 급성출혈 등으로 인한 경우 Hb 10g/dL 이하(위장장애 조건 없어도 됨) (4주간 인정)
② 액상형 철분제 (산타몬플러스, 헤모콤 등)
공통: 타 경구 철분제 투여 시 위장장애가 있는 경우 인정
일반 환자: Ferritin < 30ng/mL 또는 TSAT < 20% 미만 (4~6개월 인정)
만성신부전/항암: Ferritin < 100ng/mL 또는 TSAT < 20% 미만 (4~6개월 인정)
임신부: Hb 11g/dL 이하 (4~6개월 인정)
산후 빈혈: 급성출혈 등으로 인한 경우 Hb 10g/dL 이하 (위장장애 조건 없어도 됨) (4주간 인정)
8세 미만 소아: 빈혈 확인 시 1차 투여부터 인정 (위장장애 조건 없어도 됨) (미숙아는 예방 투여도 가능)
③ 주사 철분제 (베노훼럼, 페린젝트 등)
공통: 매월 혈액검사 결과지, 철결핍 확인할 수 있는 검사결과지, 투여소견서 첨부된 경우 급여 인정
일반 환자: Hb 10g/dL(임신부 11) 이하 + 경구투여 곤란 + [Ferritin < 30 또는 TSAT < 20%]
급성 출혈: 수술·출산 등으로 신속한 투여 필요 시 Hb 10g/dL 이하
만성신부전 (비투석): Hb 10g/dL 이하(11까지 유지) + [Ferritin < 100 또는 TSAT < 20%] +경구곤란
만성신부전 (투석):
혈액투석: Ferritin < 200 또는 TSAT < 20%
복막투석: Ferritin < 100 또는 TSAT < 20% + 경구곤란
EPO저항인 경우: Ferritin < 300 또는 TSAT < 30%
항암 환자: Hb 10g/dL 이하 + [Ferritin < 100 또는 TSAT < 20%] +경구곤란
3. 심사 청구 시 주의사항 및 특정내역(JX999/MX999) 기재
고시 기준을 만족하더라도 증빙 내역이 누락되면 삭감됩니다. 적응증마다 필요한 수치 및 comment를 특정내역(JX999/MX999) 란에 아래의 정보를 기재해주세요
검사 결과 값: Hb, Ferritin, Transferrin Saturation 수치
검사 시행 일자
투여 사유:
경구제 투여 시 발생한 위장장애
경구 투여 곤란
수술 출산 등의 신속 투여시
3. 100/100 (전액 본인부담) 처방 안내
고시가 없는 훼로바-유 서방정 등은 100/100으로 처방할 수 없지만, 고시가 있는 나머지 약제는 모두 100/100 처방이 가능합니다. 전액본인부담 처방을 활용할 수 있는 상황은 아래의 2가지 상황이며, 상병만 기입하고 특정내역 및 증빙없이 처방이 가능합니다.
고시에 기재된 철 결핍 빈혈 수치(Ferritin, TSAT 등)를 만족하지 못하는 경우
환자가 의학적 필요성보다는 편의에 의해 액상형이나 주사제를 강력히 원하는 경우
5. 한눈에 보는 철분제 급여 기준 요약표
| ① Iron acetyl-transferrin 200mg (볼그레 캡슐) | ② 액상형 철분제 (산타몬플러스, 헤모콤 등) | ③ 주사 철분제 (베노훼럼, 페린젝트 등) |
공통 조건 | JX999: 타 경구제 투여 시 위장장애 | JX999: 타 경구제 투여 시 위장장애 | 검사결과지(매월) 및 투여소견서 첨부 필수 |
일반 환자 | F < 12 또는 T < 15% (4~6개월 인정) | F < 30 또는 T < 20% (4~6개월 인정) | Hb ≤ 10 + 경구곤란 + F < 30 또는 T < 20% |
임신부 | Hb ≤ 10 (4~6개월 인정) | Hb ≤ 11 (4~6개월 인정) | Hb ≤ 11 + 경구곤란 + F < 30 또는 T < 20% |
만성신부전 (비투석) | F < 100 또는 T < 20% (4~6개월 인정) | F < 100 또는 T < 20% (4~6개월 인정) | Hb ≤ 10 + 경구곤란 + F < 100 또는 T < 20% (Hb 11까지 유지) |
만성신부전 (투석) | 혈액투석: F < 200 또는 T < 20% 복막투석: F < 100 또는 T < 20% + 경구곤란 EPO저항: F < 300 또는 T < 30% | ||
급성출혈 (산후 빈혈) | Hb ≤ 10 (4주간 인정) 위장장애 조건 불필요 | Hb ≤ 10 (4주간 인정) 위장장애 조건 불필요 | Hb ≤ 10 수술·출산 등 신속투여 필요 시 |
항암 환자 (비골수성) | - | F < 100 또는 T < 20% (4~6개월 인정) | Hb ≤ 10 + 경구곤란 + F < 100 또는 T < 20% |
8세 미만 소아 | - | 빈혈 확인 시 1차부터 인정 (위장장애 불요 / 미숙아 예방 가능) | - |
(F: Serum Ferritin(ng/mL), T: TSAT(%), Hb: Hemoglobin(g/dL))
**훼로바-유 서방정, 훼리탑캡슐은 철 결핍 빈혈 상병만 있어도 급여 인정
**각 칸에 해당하는 내용을 JX999/MX999에 기재하여 청구
6. 철분제 급여기준 실무 FAQ
Q1. 주사제를 100/100 처방할 때 수기료 산정은 어떻게 하나요?
약값만 전액 본인부담이며 주사료 등 행위료는 일반 급여로 청구합니다. 고시 수치 미달로 약제비를 환자가 100% 부담(100/100)하더라도, 투여에 동반되는 진찰료, 주사 수기료, 수액세트 등 치료재료대는 모두 일반 건강보험(급여)을 적용해야 적법합니다.
Q2. 기준 미달 시 비급여로 처방이 가능한가요?
불가능합니다. 반드시 100/100 전액 본인부담으로 처리해야 합니다. 철분제는 급여 등재 약제이므로 기준 외 처방 시 병원 임의로 가격을 정하는 비급여 수납은 임의비급여에 해당합니다.
Q3. 수술 후 출혈이나 CKD 환자에게 '철결핍 빈혈' 상병을 넣어도 되나요?
심사 안전성을 위해 D50.9(철결핍 빈혈) 상병을 병행 코딩하는 것을 권장합니다. 물론, 급성 출혈 및 CKD의 빈혈은 의학적으로 '철결핍 빈혈'은 아니고, Ferritin/Tsat 등의 수치를 만족하지 못하는 경우가 대부분입니다. 따라서 그렇기 때문에 고시에서도 해당 항목에 대해서는 수치 증명을 요청하지 않는 것입니다. 하지만, 급성 실혈이나 CKD의 만성질환에 의한 빈혈에서도 철분제를 투약할 시 빈혈 교정이 되기 때문에 급여가 인정이 되고 있습니다. 실무적으로는 D50.9 상병을 넣어도 별도의 소명 요구는 없고 삭감 방지 및 원활한 심사에 유리하여 상병을 넣는 것을 권고드립니다.
