[약제] Megestrol(메게이스 현탁액 등) 제제의 급여 기준과 고시 해설
의료 현장에서 암 환자의 악액질(Cachexia)과 식욕 부진 개선을 위해 자주 처방되는 Megestrol acetate 성분은 심사 조정이 빈번한 약제입니다. 특히 재발성·전이성 여부에 따라 급여와 전액본인부담이 갈리기 때문에 정확한 고시 숙지가 필수적입니다.
Megestrol acetate, 고시 제2013-127호
허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
허가사항 중 암환자는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외의 암환자는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
가. 대상: 재발성·전이성 암 환자
나. 증상: 식욕부진, 악액질, 체중감소
재발·전이성 암환자만 급여 인정 (주의사항)
고시 내용에 따라 재발성 또는 전이성 암환자에게 식욕부진 증상이 있을 때만 건강보험 급여가 적용됩니다.
전이가 없는 초발 암환자: 식약처 허가사항 내에는 암 환자가 포함되어 있으나, 위 급여 고시의 '재발·전이' 조건에는 해당하지 않습니다. 따라서 이 경우 급여 청구를 하면 삭감되므로 반드시 약값 전액을 환자가 부담(100/100)하도록 처방해야 합니다.
AIDS 환자: 허가사항 내에 AIDS 관련 식욕부진이 있으므로 처방은 가능하지만, 위 암환자 급여 기준에는 해당하지 않으므로 역시 100/100(전액본인부담) 대상입니다.
비급여 처방 관련 주의사항
심사과와 진료실에서 가장 주의해야 할 점은 임의비급여 문제입니다. 잘못된 처방 방식은 병원의 행정적 부담으로 돌아옵니다.
암환자에게 급여 약제를 비급여로 처방하는 것은 임의비급여!
초발이면서 전이가 없는 환자에게 메게이스 등 급여 등재된 제제를 처방할 때는 절대 비급여로 처방해서는 안됩니다. 반드시 100/100으로 처방하여야 합니다.
암이나 AIDS 환자가 아닌 경우의 대안
식약처 허가사항(암, AIDS)에 해당하지 않는 일반 환자에게는 급여 약제를 100/100이나 비급여로 처방할 수 없습니다. 이럴 때는 급여 등재가 되지 않은 '비급여 전용 megestrol 제제'를 선택하여 비급여로 처방하는 것이 유일한 대안입니다.
Ex) 메게이트 현탁액
내용액제 일반 원칙은 적용 하지 않아도 된다
흔히 현탁액이나 시럽제 같은 내용액제는 '내용액제 일반 원칙'에 따라 연령이나 삼킴 곤란 등의 사유가 있어야 급여가 된다고 생각하기 쉽습니다. 하지만 Megestrol acetate 경구제는 보건복지부의 별도 개별 고시(제2013-127호)가 존재하므로, 일반적인 내용액제 제한 규정을 따르지 않습니다. 즉, 개별 고시에서 정한 '재발성·전이성 암환자' 조건만 충족한다면 제형과 상관없이 급여 인정이 가능하므로 심사 시 이 점을 반드시 명기해야 합니다.
결론: 안전한 청구와 처방을 위한 가이드
재발/전이 암환자 ▷ 급여 (산정특례 적용)
초발 암(전이 없음) / AIDS 환자 ▷ 100/100 (전액본인부담)
일반 식욕부진 환자 ▷ 비급여 전용 제품으로 비급여 처방
