[당뇨병] 오젬픽프리필드펜주 급여기준 관련 질의 응답

(보건복지부 고시 제2026-24호, 2026. 2. 1. 시행) 고시 제2026-24호 — Semaglutide 주사제

1. "[일반원칙] 당뇨병용제"와 별개의 급여기준 신설 사유

○ 동일성분의 비급여 품목(위고비프리필드펜)이 체중관리를 위한 보조제로 허가되어 처방 중에 있어, 동 약제를 허가사항인 제2형 당뇨병에 적절하게 처방될 수 있도록 [일반원칙] 당뇨병용제 GLP-1수용체 작용제 급여기준에 투여대상, 평가방법, 처방기간 등을 추가하여 개별 고시를 신설함.

※ 동 약제를 체중관리에 처방 시 허가사항 범위 초과에 해당함

2. 급여범위 이외의 제2형 당뇨병 환자에게 동 약제 투여하는 경우 요양급여 여부

○ 허가사항에는 해당되나 신설되는 급여범위 이외의 제2형 당뇨병에 투여시에는 비급여 또는 약값 전액본인부담에 해당되지 아니함.

3. 투여대상 관련 객관적자료 제출방법 및 3개월마다 평가해야 하는 검사*

*(객관적자료) 약제투여과거력, HbA1C, BMI 결과

○ <최초 투여>

급여기준에 따라 투여이력 확인 가능한 내용, HbA1C 검사결과지 제출 또는 검사 결과, BMI 결과를 청구명세서 특정내역(JX999, MX999)에 기재토록 함.

○ <유지 투여>

3개월마다 의료기관에서 당뇨환자의 HbA1C를 평가토록 함.

4. 기존 GLP-1 수용체 작용제를 투여하던 환자가 오젬픽프리필드펜으로 변경 투여하는 경우, 1회 최대 처방량

○ 동일 계열의 GLP-1 수용체 작용제 간 변경 투여에 해당하므로, GLP-1 수용체 작용제 최초 투여 시 환자 상태가 현행 급여 기준에 해당하는 경우 동 약제 급여 인정 가능함.

○ 오젬픽프리필드펜으로 변경 투여 시 용량 증량이 필요하지 않다고 의료진이 판단하는 경우에는 초기 용량 증량 단계에 미해당 되어, 최초 처방 시부터 1회 처방기간을 최대 3개월분까지 인정 가능함.

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