[약제] 고지혈증 치료제 급여기준 정리
본 가이드는 보건복지부 고시를 기반으로 고지혈증 치료제의 급여 인정 기준을 정리한 것입니다.
관련 고시 정리
고지혈증 치료제 일반원칙 (고시 제2014-34호)
순수 고저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C)혈증
위험요인이 0~1개인 경우: 혈중 LDL-C ≥ 160 mg/dL일 때
위험요인이 2개 이상인 경우: 혈중 LDL-C ≥ 130 mg/dL일 때
관상동맥질환 또는 이에 준하는 위험(말초동맥질환, 복부대동맥류, 증상이 동반된 경동맥질환, 당뇨병)인 경우: 혈중 LDL-C ≥ 100 mg/dL일 때
급성 관동맥 증후군인 경우: 혈중 LDL-C ≥ 70 mg/dL일 때
해당 약제: HMG-CoA 환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종
순수 고트리글리세라이드(TG)혈증
혈중 TG ≥ 500 mg/dL일 때
위험요인 또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG ≥ 200 mg/dL일 때
해당 약제: Fibrate 계열, Niacin 계열 중 1종
Omega-3-acid ethyl esters 90 경구제 (고시 제2015-18호)
순수 고트리글리세라이드(TG)혈증 또는 고LDL-C 및 고TG혈증 복합형의 경우로서, 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 인정함.
혈중 TG ≥ 500 mg/dL인 경우 1일 4g까지 인정
위험요인 또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG ≥ 200 mg/dL일 때 기존 유사 대체 약제(Fibrate 또는 Niacin계열) 사용 시 부작용이 예상되는 경우 1일 4g까지 인정
Ezetimibe + Fenofibrate 복합경구제 (고시 제2022-24호)
[일반원칙] 고지혈증 치료제 "세부사항"에 준하여 인정하되, HMG-CoA reductase inhibitor를 사용하였으나 반응이 충분하지 않은 경우 또는 부작용 등으로 투여할 수 없거나 증량이 어려운 혼합 고지혈증 환자에게 인정함.
Ezetimibe + Statin 복합경구제 (고시 제2021-245호)
허가사항 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 "세부사항" 범위 내에서 인정함.
고지혈증 치료제 병용요법의 규칙
고지혈증 치료제의 병용 처방 시에는 각 약제가 타겟으로 하는 수치(LDL-C vs TG)를 명확히 구분하고, 심평원의 약제 카운트 로직을 이해하는 것이 중요합니다.
혈중 수치별 Target 약제 정리
LDL Target: Statin(+Ezetimibe), Fibrate, Ezetimibe 단일제
TG Target: Omega-3, Fibrate
**Niacin, bile acid sequestrant는 급여 목록에서 제외됨.
고지혈증 유형별 급여 인정 원칙
일반 원칙에 따라 순수 고콜레스테롤혈증에는 LDL Target 약제 1종, 순수 고트리글리세라이드혈증에는 TG Target 약제 1종이 급여 인정됩니다.
혼합성 고지혈증에는 두 수치에 작용하는 약제를 각 1종씩(총 2종) 인정합니다.
Ezetimibe 제제의 특수성과 심사 로직
Ezetimibe는 NPC1L1 단백질을 억제하여 콜레스테롤 흡수를 직접 막아 LDL을 target하는 약제로 분류되나, 현재 심사 로직상 Statin+Ezetimibe 복합제는 하나의 약제로 간주됩니다.
고시 문구상으로는 1차 처방이 제한되는 것처럼 보일 수 있으나, 실제로는 Statin 복합제 1차 처방 시에도 제한 없이 급여가 인정됩니다.
실전 병용 인정 조합 및 제한 사항
혼합성 고지혈증 상병(E78.2) 하에 TG 및 LDL-C 기준을 동시에 만족할 경우 다음 조합이 급여 인정됩니다.
Statin(+Ezetimibe) + Fibrate
Statin(+Ezetimibe) + Omega-3
Fibrate + Omega-3
Fibrate는 고시상 LDL에 작용하는 약제로도 규정되어 있어 TG 약제와 병용 가능
기전 중복 제한: Statin(+Ezetimibe) + Fibrate + Omega-3 3종 병용 시에는 기전 중복이므로 1종은 약값 전액을 환자가 부담(100/100)해야 합니다.
FAQ
Q. 약물 복용 후 수치가 정상화되었는데, 급여 중단 대상인가요?
A. 아닙니다. 청구 시 최초 혈중 수치 기재가 원칙이나, 약물 투여 결과 수치가 개선되어 기준치 미만으로 낮아지더라도 치료의 연속성을 고려하여 급여 불인정 대상이 아니며 지속 투여가 가능합니다.
Q. 타 병원에서 약을 타던 환자가 내원했는데 어떻게 청구해야 하나요?
A. 타 의료기관에서 이미 고지혈증 약제를 처방받던 환자가 내원하여 동일하게 처방을 이어가는 경우, 특정내역 JX999에 타 병원 처방 사실을 기재하면 급여 인정되고 있습니다.
Q. 처방 시 어떤 상병 코드를 사용해야 삭감을 예방할 수 있나요?
A. 약제의 타겟 수치에 맞춰 다음과 같이 매칭해야 합니다.
순수 고콜레스테롤혈증(LDL-C 관련): E78.0
순수 고트리글리세라이드혈증(TG 관련): E78.1
혼합형 고지혈증(병용 처방 시 필수): E78.2
