■ 1. 경고
무과립구증 등의 심각한 혈액장애가 일어날 수 있으므로 사용상의 주의에 특히 유의한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 금제제를 투여중인 환자(윌슨병, 납ㆍ수은 중독환자만 해당)
2) 혈액장애 또는 그 병력이 있는 환자(재생불량성 빈혈 등 심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)
3) 신장애 또는 그 병력이 있는 환자(신증후군 등 심각한 신장애를 일으킬 수 있다.)
4) 전신성홍반성루푸스 환자(전신성홍반성루푸스증상을 악화시킬 수 있다.)
5) 성장기 소아로 결합조직의 대사장애 환자(결합조직이상을 일으킬 수 있다.)
6) X-선으로 위장관에 납포함물질이 있음을 확인한 만성 납중독환자(이 물질을 제거한 후에 투여한다.)
7) 항말라리아제, 항암제, 페닐부타존을 투여중인 환자(심각한 혈액장애, 신장애를 일으킬 수 있다.)
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 투여하지 않는 것을 원칙으로 하지만 다음 환자에는 특히 필요한 경우에 한하여 신중히 투여한다.
① 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부(임부 및 수유부에 대한 항 참고)
② 고령자(심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)(류마티스관절염 환자에만 해당)
③ 수술 직후의 환자(심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)(류마티스 관절염환자만 해당)
④ 골수기능이 저하되어 있는 환자(심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)(류마티스관절염환자만 해당)
⑤ 전신상태가 악화되어 있는 환자(심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)(류마티스관절염환자만 해당)
2) 이 약에 과민증 환자(생명이 위험한 경우가 아니면 탈감작을 실시한다.)
3) 간장애 환자(간기능이상을 일으킬 수 있으므로 간기능검사치에 주의한다.)
4) 페니실린계 약물에 과민증의 병력이 있는 환자
5) 고령자(심각한 혈액장애를 일으킬 수 있다.)(류마티스관절염 환자는 제외)
6) 면역억제제를 투여중인 환자
■ 4. 이상반응
1) 때때로 혈소판 감소, 백혈구 감소, 빈혈(저색소성빈혈, 용혈성빈혈), 신증후군(막성신증), 드물게 범혈구 감소, 재생불량성빈혈, 과립구감소, 무과립구증, 단핵구 증가, 백혈구 증가, 호산구 증가, 혈소판 증가가 나타날 수 있으므로 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
2) 폐포염, 간질성 폐렴ㆍPIE(호산구성폐침윤) 증후군 : 폐포염 및 해소, 호흡곤란, 흉부 X선이상, 호산구 증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, PIE(호산구성 폐침윤) 증후군이 나타날 수 있으므로 이런 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 부신피질호르몬제 투여 등 적절한 처치를 한다.
3) 드물게 미각상실, 혈전성정맥염, 다발성근염, 중증근무력증, 시신경염, 신경염, 다발성신경염, 혈전성혈소판감소성자반병, 근부전마비가 나타날 수 있으므로 이런 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
4) 류마티스관절염환자에서 담즙정체성간염이 보고되어 있으므로 치료기간중에 정기적으로 간기능검사를 실시하는 것이 바람직하다.
5) 그 외 이상반응 : 다음과 같은 이상반응이 나타나는 경우에는 증상에 따라 감량 또는 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
① 소화기계 : 췌장염, 때때로 입안염ㆍ입꼬리염, 배아픔, 입맛없음, 구역, 구토, 설사, 소화성궤양, 혀염, 소화불량, 입안마름, 드물게 위염, 입술염, 하혈, 잇몸염, 변비
② 호흡기계 : 드물게 폐쇄성세기관지염(obliterative bronchiolitis)이 나타날 수 있으므로 운동호흡곤란, 이유 없는 기침, 쌕쌕거림과 같은 폐증상이 있을 경우 즉시 알리도록 지시한다. 이 경우 폐기능검사를 실시한다.
③ 정신신경계 : 혼미, 경련, 때때로 어지러움, 두통, 드물게 지각장애, 눈꺼풀처짐
④ 감각기계 : 때때로 미각이상, 귀에서 소리가 남, 시력이상, 드물게 겹쳐보임, 백내장, 청력저하
⑤ 간장 : 때때로 간기능장애(AST, ALT 상승 등), 드물게 황달
⑥ 혈액 및 혈관 : 모세혈관위약, 드물게 코피, 림프구감소, 백혈구 증가
⑦ 피부 : 두드러기, 손톱이상, 때때로 발진, 가려움, 탈모, 피부염, 자반, 홍조, 피하출혈, 드물게 결절성홍반, 다형홍반, 창상치유장애, 천공탄력섬유증이 나타날 수 있다. 보통 천포창, 낙엽천포창이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 코르티코스테로이드 고용량을 투여하는 등 적절한 처치를 한다.
⑧ 신장 : 때때로 신장기능이상(단백뇨, 혈뇨, BUN상승, 크레아티닌상승), 드물게 신염이 나타날 수 있으므로 최초투여 및 증량 후 1주일에 1회, 그 후는 1개월에 1회(시스틴뇨증과 윌슨병은 더 긴 간격으로) 요검사를 실시하여 이상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
⑨ 면역 글로불린 : 면역 글로불린(IgA, IgG, IgM) 감소가 나타날 수 있으므로 검사를 실시하여 이상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
⑩ 근ㆍ골격 : 드물게 관절통, 근육통
⑪ 기타 : 비타민 B6 결핍, 유방비대, 요실금, 때때로 부종, 발열, 권태감, 인후염, 드물게 무력증, 두근거림, 체중감소, 통증, 음문진무름, 체중증가가 나타날 수 있다.
■ 5. 일반적 주의
1) 류마티스관절염
① 이 약에 의하여 심각한 이상반응이 나타났으므로 소염진통제, 금제제 등으로 제어할 수 없는 경우에만 사용한다.
② 투여 전에 주요이상반응, 용법ㆍ용량 등 주의사항을 환자에게 설명하고 특히 인후통, 발열, 자반, 오한, 출혈 등의 증상이 나타나는 경우에는 신속하게 담당의사에게 연락하도록 지시한다.
③ 투여 전에 반드시 혈액, 신기능, 간기능 등 검사를 실시한다. 투여 중에 임상증상을 충분히 관찰함과 동시에 정기적(투여초기에 2개월동안 1～2주간에 1회, 그 후 2～4주간에 1회)으로 혈액 및 요검사 등 임상검사를 실시한다. 또한 임상검사 중 백혈구수, 혈소판수 및 요단백에 특히 유의하고 검사치가 다음의 값을 나타낼 때는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 백혈구수 : 3,000/㎣미만, 혈소판수 : 100,000/㎣미만, 요단백 : 1g/24시간 혹은 지속적으로 증가경향을 보이는 경우, 혈뇨가 보이는 경우 혈액장애가 급격히 나타날 수 있으므로 외래환자에게 투여하는 경우에는 혈액검사치 변화를 파악하도록 노력한다. 특히 백혈구수 및 혈소판수에 유의하고 그 값이 정상범위내에 있어도 감소경향이 있는 경우에는 감량 또는 중지를 고려한다.
2) 납ㆍ수은 중독
① 납중독환자에게 사용시 중증의 경우에는 정맥주사 킬레이트제로 초기치료 후의 보조적 치료로 하고 무증상으로 혈중납농도가 40～60μg/dL이상으로 상승하는 경우에는 단독치료 한다. 또 혈중납농도가 40～60μg/dL미만까지 감소하는 경우에는 중지를 검토한다. 다른 킬레이트제에 있어 중지 후 혈중납농도의 반동이 나타났으므로 중지 후 1～2주간 정기적인 혈중납농도를 측정하고, 반동이 인정되는 경우에는 이 약의 투여를 검토한다.
또한 소아는 정신신경계에 성인에 비해 납의 영향을 받기 쉬워, 낮은 납농도라도 지속한 경우 뇌증이 나타날 가능성이 높아지므로 관찰을 충분히 한다. 다른 금속중독에 대해 사용하는 경우에는 투여개시 및 중지에 관하여 혈중금속농도의 지표가 명확하지 않기 때문에 임상증상, 건강에 미치는 영향 등을 충분히 검토한다.
② 효과가 얻어지기 위해서는 배설하기 위한 충분한 요량이 필요하기 때문에 투여 전에는 반드시 크레아티닌 등 신기능검사를 실시한다. 또 투여 중 정기적(1-2주에 1회)으로 검사를 실시하여 신기능저하가 인정되는 경우에는 혈액투석의 병용을 고려한다.
③ 이상반응 발현빈도는 용량의존적으로 상승할 가능성이 있고, 심각한 이상반응이 나타날 수 있으므로 투여에 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여하고 지속적으로 투여하지 않는다.
3) 윌슨병, 시스틴뇨증
① 치료상의 유익성이 이 약의 지속적 치료에 의한 심각한 신장질환의 위험성을 상회하는 경우에만 투여한다.
② 시스틴뇨증에 투여하는 경우 매년 X-선검사를 실시한다(신장결석이 생성되기 쉽다.).
③ 투여 중에 간기능검사를 6개월간격으로 실시한다.
④ 투여는 일단위로 실시한다 (재투여 후 반응에 의해 중단을 결정한다.).
⑤ 발열이 나타나는 경우 열이 내릴때까지 투여를 중단한 후 재투여시는 소량부터 시작하여 원하는 용량까지 서서히 증량한다.
⑥ 이 약이 피리독신의 요구를 증가시키므로 장기치료환자에서 피리독신을 1일 25mg씩 투여한다.
■ 6. 상호작용
1) 금제제(금사과산나트륨 등)와의 병용시 심각한 혈액장애가 나타날 수 있으므로 병용하지 않는다.
2) 면역억제제와의 병용시 그 이상반응이 증강될 수 있으므로 주의한다.
3) 경구철제제(구연산제일철나트륨, 황산철 등), 마그네슘 또는 알루미늄 함유제산제(수산화마그네슘, 수산화알루미늄)는 이 약의 흡수율을 저하시켜 효과를 감소시킬 수 있으므로, 반드시 투여해야 하는 경우에는 동시투여를 피한다.
4) 아연을 함유하는 경구제는 이 약의 효과를 감소시킬 수 있으므로, 반드시 병용해야 하는 경우에는 동시투여를 피한다.
5) 골수손상을 일으키는 경향이 있는 약물이나 소염제와 병용시 주의한다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 기형유발로 의심되는 증례보고가 있으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 투여하지 않는다. 다만, 윌슨병, 납ㆍ수은중독, 특정 시스틴뇨증에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 수유부에 투여하는 경우에는 영아에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 수유중인 부인에는 투여하지 않는다. 다만, 부득이 투여하는 경우에는 수유를 중지한다.
■ 8. 소아에 대한 투여
1) 소아에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 소아에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 납ㆍ수은중독 : 저체중출산아, 신생아 및 유아에 대하여 안전성이 확립되어 있지 않으므로 저체중출산아, 신생아 및 유아에 대하여는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
1) 일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 신중히 투여한다.
2) 류마티스관절염 : 고령자에는 원칙적으로 투여하지 않는다.
■ 10. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 의약품을 원래 용기에서 꺼내어 다른 용기에 보관하는 것은 의약품 오용에 의한 사고 발생이나 품질저하의 원인이 될 수 있으므로 원래의 용기에 넣고 꼭 닫아 보관한다.