■ 1. 경고
앰플주사제는 용기 절단시 유리파편이 혼입되어, 이상반응을 초래할 수 있으므로 사용시 유리 파편 혼입이 최소화될 수 있도록 신중하게 절단 사용하되, 특히 어린이, 노약자 사용시에는 각별히 주의할 것 <앰플주사제에 한함>
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
베쿠로니움이나 브롬이온에 대해 아나필락시의 병력이 있는 환자
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 호흡곤란 및 기도폐색 환자(환기부전에 의해 환자의 자발적 호흡회복이 지연될 수 있다.)
2) 기관지 천식 환자(천식발작, 기관지연축이 일어날 수 있다.)
3) 전해질이상 환자
4) 고혈압 환자(혈압상승을 일으킬 수 있다.)
5) 고령자
6) 신생아 및 영아
7) 다음 질환은 이 약의 약물동태나 약동력학적 특성에 영향을 줄 수 있다.
① 간 또는 담도질환
이 약은 주로 담즙을 통해 배설됨에도 간 또는 담도질환 환자의 경우에는 이 약에 의한 신경근차단 과정이 약간 변화하였으며 이 변화는 용량의존적이다. 0.1㎎/㎏을 투여한 경우 유의성은 없으나 정상환자에 비해 작용개시시간이 연장되고 작용지속시간은 단축되었다. 0.15㎎/㎏을 투여한 경우에는 작용개시시간의 연장은 정상환자에 비해 유의하지 않고 작용지속시간의 변화는 없었으며, 0.2㎎/㎏을 투여한 경우에는 작용개시시간은 연장되지 않았고 반면에 작용지속시간 및 회복시간이 유의하게 증가하였다.
② 신부전 환자
일부 제한적인 약동력학적 모수의 변화가 관찰되었다. 다른 비탈분극성 신경근차단제와 마찬가지로 이 약의 작용에 대하여 제한된 정도의 방해가 있을 수 있다. 임상적으로는 연관성이 없는 약간의 작용개시시간 및 회복시간이 연장될 수 있다.
③ 순환시간연장 환자
심혈관계 질환 환자, 고령자, 부종 상태와 같은 혈액순환시간이 연장되어 있는 상태에서는 약물의 분포용적이 증가하여 신경근차단작용 개시시간이 증가할 수 있다.
④ 신경근 질환
신경근 질환이나 회백수염 환자는 신경근 차단제에 반응이 상당히 변하므로 매우 주의하여 투여한다. 중증의 근무력증 환자 또는 근무력증후군(Eaton Lambert Syndrome)인 경우에는 이 약 소량으로도 효과가 클 수 있으므로 반응에 따라 적정 투여한다.
⑤ 저체온증
저체온증 하에서 수술하는 경우에는 이 약의 신경근차단작용이 연장된다.
⑥ 기타 : 이 약의 작용이 증가되는 질환
- 저칼륨혈증(즉 심한 구토후, 설사 및 이뇨제 투여후), 고마그네슘혈증, 저칼슘혈증(대량수혈후), 저단백혈증, 탈수, 산증, 과탄산증, 악액질, 중증의 전해질장애, 혈중 pH의 변화나 탈수 등은 가능한한 보정한다.
- 브롬화판쿠로늄, 디-투보쿠라린 및 다른 비탈분극성 신경근차단제와 마찬가지로 이 약도 트롬보플라스틴시간 및 프로트롬빈시간을 감소시킬 수 있다.
- 흡입마취제는 이 약의 작용을 증가시킬 수 있으므로 이러한 마취제가 사용되는 외과수술동안에는 일반적으로 이 약의 용량을 감소시킨다.
- 더 많은 용량을 사용할 필요가 있는 환자인 경우 호흡이 적절히 유지되는 한 심혈관계 이상반응 없이 할로탄과 신경이완 마취하에서 초기용량으로 이 약 0.15-0.3㎎이 투여되었다. 이 약의 이와 같은 고용량 투여는 작용개시시간을 감소시키고 작용지속시간을 증가시킨다.
- 제왕절개술과 신생아수술의 경우에는 체중㎏당 0.1㎎을 초과하지 않는다.
⑦ 중환자실 : 현재 중환자실에서의 이 약 사용에 대한 정보는 충분하지 않다. 다른 근이완제와 마찬가지로 중환자실에서 매우 위급한 환자에게 장시간 이 약을 투여하면 신경근차단이 연장되었다는 보고가 있다. 신경근차단이 계속되는 동안 적절한 진통제 및 진정제를 투여하고 신경근전달을 모니터링 한다. 또한 근이완제는 그 작용에 익숙하고 경험있는 의사의 감독하 또는 이러한 의사에 의해 적절한 근이완 모니터링기구의 도움을 받으면서 완전한 근이완이 되지 않도록 유지하는 적절한 용량이 투여되어야 한다.
■ 4. 이상반응
1) 쇽 : 드물게 쇽이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 혈압하강, 빈맥, 전신발적 등이 나타나는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
2) 과민증 : 때때로 발적, 드물게 발진이 나타날 수 있다.
3) 순환기계 : 때때로 서맥, 드물게 빈맥, 저혈압 등이 나타날 수 있다.
4) 호흡기계 : 드물게 딸꾹질, 기관지경련, 지속성 호흡억제가 나타날 수 있다.
5) 히스타민 유리 및 히스타민성 반응 : 신경근차단제는 국소, 전신적으로 히스타민 유리를 유발할 수 있으므로 주사부위의 가려움, 홍반성 반응, 기관지 연축 및 심혈관계 변화와 같은 전신적 히스타민성(아나필락시양) 반응이 나타날 수 있다.
6) 근골격계 : 근육통, 무력감, CPK상승, 혈중 또는 요중 미오글로빈상승을 특징으로 하는 횡문근융해증이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
7) 임상 사용량에서는 심혈관 작용이 없으므로 마취제, 아편성진통제, 수술시 미주신경반사에 의한 서맥을 약화시키지 않는다. 따라서 미주신경반응이 일어날 수 있는 수술(미주신경흥분작용이 있는 마취제를 사용하는 수술과정, 안과수술, 복부수술, 항문직장수술)에서 전투약 또는 마취유도로 투여한 아트로핀과 같은 미주신경억제제의 사용 또는 용량을 재검토한다.
■ 5. 일반적주의
1) 신경근차단제의 작용 및 사용에 익숙한 마취과 전문의에 의해서 또는 감독하에 투여한다.
2) 이 약은 호흡근육을 이완시켜 호흡을 억제시킬 수 있으므로 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계적 조절호흡(mechanical ventilation)을 유지한다. 근이완 작용에 의한 호흡억제, 잘못삼킴 등의 합병증을 방지하기 위하여 환자의 근이완이 충분히 회복되는 것을 확인한다.
3) 이 약에 의한 근이완정도를 객관적으로 평가하여 안전하고 적절한 사용을 위해서 근이완 모니터링(말초신경 자극장치에 의한 측정)을 필요에 따라 실시한다.
4) 과거에 염화석사메토늄에 과민반응을 일으켰던 경험이 있는 환자는 이 약 투여 후 동일하게 과민반응이 나타날 수 있으므로 주의한다.
5) 이 약의 신경근차단효과로부터 완전히 회복된 후 24시간이내에 자동차운전 등 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의한다.
6) 비만 환자의 경우 마른 사람에 비해 용량을 감소시켜야 한다.
■ 6. 상호작용
1) 다음 약물과 병용하는 경우 이 약의 근이완 작용을 증강시킬 수 있으므로 신중히 투여한다.
① 마취제
- 할로탄, 에테르, 엔플루란, 이소플루란, 메톡시플루란, 시클로프로판, 프로포폴
- 고용량의 치오펜탈, 메토헥시탈, 케타민, 펜타닐, γ-히드록시부티레이트, 에토미데이트
② 기타의 비탈분극성 신경근차단제
③ 염화석사메토늄의 전투여(1㎎/㎏)
④ 기타의 약물
- 항생물질 : 아미노글리코시드 및 폴리펩티드계 항생제, 아실아미노페니실린계, 고용량의 메트로니다졸
- 이뇨제, 교감신경차단제, 치아민, MAO 저해제, 퀴니딘, 프로타민, 마그네슘염
2) 다음 약물과 병용하는 경우 이 약의 근이완작용을 감소시킬 수 있으므로 신중히 투여한다.
① 네오스티그민, 에드로포늄, 피리도스티그민, 아미노피리딘 유도체
② 부신피질호르몬제(장기간 전투여한 경우), 항전간제(카르바마제핀, 페니토인 등)
③ 노르아드레날린, 아자치오프린(일시적이고 제한된 효과), 테오필린, 염화칼슘제제, 염화칼륨 제제
3) 작용변화를 일으키는 약물
이 약을 투여한 후 탈분극성 근이완제 즉 석시닐콜린을 투여하면 이 약의 신경근차단효과가 증가 또는 감소될 수 있다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 태아에 대한 위험성을 추정하기 위한 동물이나 사람에 대한 실험자료가 충분하지 않으므로 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 제왕절개술 : 이 약을 0.1㎎/㎏까지 투여했을 경우 안전성이 입증되었다. 이 약은 Apgar Score, 태아의 근긴장, 심호흡순응에 영향을 미치지 않으며 임상적으로 신생아에 이상반응을 일으키지 않을 정도의 극히 소량만이 태반을 통과한다.
3) 임신중독증을 치료하기 위해 황산마그네슘을 투여한 환자의 경우에는 마그네슘염이 신경근차단을 증가시킬 수 있으므로 이 약의 용량을 감소시키고 연축반응을 보면서 신중히 적정투여한다.
4) 이 약이 모유중에 분비되는지는 알려져 있지 않다.
■ 8. 소아에 대한 투여
신생아 및 영아는 이 약에 대한 감수성이 매우 높으므로 신중히 투여한다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.
■ 10. 과량투여시의 처치
과량투여하였거나 신경근차단이 연장된 경우에는 기계적 조절호흡을 시키고 해독제로 적당한 양의 콜린에스테라제 저해제(네오스티그민, 피리도스티그민, 에드로포늄)를 투여한다. 콜린에스테라제 저해제의 투여로도 이 약의 신경근차단작용을 역전시키지 못했을 경우에는 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계적 조절호흡을 계속한다. 콜린에스테라제 저해제의 반복투여는 위험할 수 있다.
■ 11. 적용상의 주의
1) 이 약을 주사용수로 혼화시킨 후의 용액은 다음의 주입액과 혼합하여 40㎎/L까지 희석할 수 있다.
- 0.9% 염화나트륨주사액
- 5% 포도당 주사액
- Ringer's 주사액
- Ringer's 포도당주사액
또한 이상의 혼화액은 다음 용액이 주입되는 과정중에 주사할 수 있다.
- Lactated Ringer's 주사액
- Lactated Ringer's 주사액 및 5% 포도당
- 5% 포도당과 0.9% 염화나트륨주사액
- Haemaccel
- 0.9% 염화나트륨주사액중의 5% Dextran-40
- 주사용수
2) 이 약을 치오펜탈이나 치오펜탈 함유 용액에 배합할 수 없다.
3) 다음 약물의 주입과정에 이 약을 주사할 수 있다 : 펜타닐, 드로페리돌, 염산니코모르핀 및 브롬화판크로늄
■ 12. 저장상의 주의사항
용제로 혼화한 후 용액은 실온, 일광 하에서 24시간동안 보관할 수 있다. 엄격한 무균상태에서 조제되지 않은 혼화액과 희석액은 실온에서 12시간이하만 보관이 가능하다. 그러나 미생물의 오염을 방지하기 위하여 사용되지 않은 용액은 버린다.
■ 13. 기타
동물실험에서 칼슘길항제에 의해 비탈분극성 근이완제의 작용을 증강시켰다는 보고가 있으므로 칼슘길항제를 장기간 투여하는 환자에는 신중히 투여한다.