■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 및 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자
2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 수유부
3) 중증의 간기능장애 환자(예: 간경화 환자): 심각하게 간기능이 손상된 환자에서는 초회통과능 저하 및 대사성 청소율의 감소로 인해 니모디핀의 생체이용률이 증가할 수 있다.
4) 리팜피신을 투여받고 있는 환자: 이약과 리팜피신을 병용투여할 때 이 약의 유효성이 유의하게 감소할 수 있으므로 함께 투여하지 않는다.
5) 페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀과 같은 항간질약을 투여받고 있는 환자: 이 약과 페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀과 같은 항간질약을 병용투여할 경우 이 약의 유효성이 유의하게 저하될 수 있으므로 함께 투여하지 않는다.
6) 이약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 뇌부종 또는 두개내압이 상승된 환자.
2) 간ㆍ신기능장애 환자 (혈압강하 등의 부작용이 증강될 수 있으므로 이러한 경우 혈압 및 심전도 측정 결과에 따라 투여량을 감소시키는 것이 바람직하다.)
3) 저혈압 환자(수축기혈압 100 mmHg이하)
4) 시토크롬 P450 3A4 효소 시스템의 작용을 저해 또는 유도하는 약물을 투여받고 있는 환자: 이 약은 시토크롬 P450 3A4 시스템을 통해 대사되므로 이 효소 시스템의 작용을 저해하거나 또는 유도하는 약물은 이 약의 초회통과 또는 청소율을 변화시킬 수 있다. 따라서 다음과 같은 시토크롬 P450 3A4 시스템을 저해하는 것으로 알려진 약물은 니모디핀의 혈중 농도를 증가시킬 수 있다[마크로라이드 항생제(예: 에리스로마이신), 항 HIV 프로테아제 억제제(예: 리토나비어), 아졸 항진균제(예: 케토코나졸), 항우울제(네파조돈 및 플루옥세틴), 퀴누프리스틴/달포프리스틴, 시메티딘, 발프로이크산]. 이러한 약물과 병용투여할 경우 혈압의 변화를 관찰해야 하며, 필요한 경우 이 약의 용량 감소를 고려해야 한다.
■ 3. 이상반응
1) 소화기계 : 구역, 위장장애, 드물게 장폐색증이 나타날 수 있다. 때때로 발생하는 변비, 설사, 고창을 포함한 비특정 위장관 증상 그리고 드물게 트랜스아미나제, 알칼라인 포스포타아제, 감마-GTP 와 같은 간 효소치의 일시적인 상승이 발생할 수 있다.
2) 중추신경계 : 때때로 발생하는 두통 및 현기증을 포함한 비특정 뇌혈관 증상, 때때로 발생하는 어지러움증, 운동항진, 진전을 포함한 비특정 신경학적 증상 그리고 무력증, 졸음, 흥분, 발한, 드물게 감정저하, 불면, 초조감 증가, 반항성이 나타날 수 있다.
3) 순환기계 : 때때로 저혈압 및 혈관확장 그리고 실신 및 부종을 발생시키는 비특정 심혈관계 반응, 혈압강하, 안면홍조, 열감, 피부발적, 말초부종, 심계항진, 서맥, 빈맥, 드물게 흉통이 나타날 수 있다.
4) 혈액 : 때때로 혈소판감소가 나타날 수 있다.
5) 면역기계: 때때로 경증～중등도의 과민반응을 유발하는 급성 과민반응, 피부와 관련된 임상적 증상(때때로 발진)
■ 4. 일반적 주의
1) 어지러움이 나타날 수 있으므로 자동차운전 등 위험이 수반되는 기계조작에 주의한다.
2) 이 약의 투여와 두개내 압력 증가는 관련이 없는 것으로 알려져 있으나, 두개내 압력이 증가된 경우 또는 뇌조직의 수분함량이 상승(전신성 뇌부종)되었을 때에는 면밀한 관찰을 실시할 것을 권장한다.
■ 5. 상호작용
1) 이 약은 장관점막 및 간에 존재하는 시토크롬 P450 3A4를 통해 대사된다. 따라서 이러한 효소의 활성을 억제하거나 유도하는 약물은 이 약의 초회통과 또는 청소율을 변화시킬 수 있다.
2) 이 약과 다음 약물을 함께 투여할 때 상호작용의 범위 및 기간을 고려해야 한다.
(1) 리팜피신: 다른 칼슘길항제와의 사용경험을 통해 효소유도작용으로 인하여 리팜피신이 이 약의 대사를 가속화할 것으로 예측된다. 따라서 리팜피신과의 병용에 의해 이 약의 작용이 감약될 수 있으므로 두 약물을 함께 투여해서는 안 된다.
(2) 시토크롬 P450 3A4 시스템 효소의 활성을 유도하는 페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀과 같은 항간질약: 이 약 투여 전에 장기간 항간질약(페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀)을 복용한 환자에서 이 약 경구 투여시 이 약의 생체이용율은 현저히 감소한다. 따라서 이 약의 경구제제와 항간질약은 병용투여하지 않는다.
3) 다음의 시토크롬 P450 3A4 시스템의 억제제와 이 약을 병용할 경우에는 혈압변화를 관찰해야 하며, 필요한 경우, 니모디핀의 용량조절을 고려해야 한다.
(1) 마크로라이드 항생제(예: 에리스로마이신): 이 약과 마크로라이드 항생제간의 상호작용에 대한 연구는 실시되지 않았다. 현재 시토크롬 P450 3A4를 저해하는 것으로 알려진 특정 마크로라이드 항생제와 이 약의 약물 상호작용가능성은 배제할 수 없다. 따라서 이 약과 마크로라이드 항생제를 병용투여해서는 안된다. 아지스로마이신(azythromycin)은 비록 구조적으로 마크로라이드 항생제의 계열과 관련이 있지만 CYP3A4 저해 활성은 없다.
(2) 항 HIV 프로테아제 억제제(예: 리토나비어): 이 약과 항 HIV 프로테아제 억제제 간의 상호작용 가능성을 조사하기 위해 실시된 연구는 없다. 이러한 계열의 약물은 강력하게 시토크롬 P450 3A4 시스템을 억제하는 것으로 보고되었다. 따라서 이러한 프로테아제 억제제와 이 약을 병용할 경우 이 약의 혈중 농도는 현저하게 그리고 임상적으로 관련있게 증가될 위험성이 있다.
(3) 아졸 항진균제(예: 케토코나졸): 이 약과 케토코나졸의 약물 상호작용 가능성을 조사한 연구는 실시되지 않았다. 아졸 항진균제는 시토크롬 P450 3A4 시스템을 억제하는 것으로 알려져 있고 다른 디하이드로피리딘 계열의 칼슘 길항제에 대해 다양한 상호작용이 있는 것으로 보고되었다. 따라서 이 약(경구)과 함께 아졸 항진균제를 투여할 경우 초회 통과 대사의 감소로 인해 이 약의 전신적 생체이용률의 상당한 증가를 배제할 수 없다.
(4) 네파조돈: 이 약과 네파조돈의 약물 상호작용 가능성을 조사한 연구는 실시되지 않았다. 항우울제는 시토크롬 P450 3A4의 강력한 억제제로 보고되었다. 따라서 이 약과 네파조돈을 병용투여할 경우 이 약의 혈중농도의 상승 가능성을 배제할 수 없다.
(5) 플루옥세틴: 항우울제 플루옥세틴과 이 약을 일정하게 병용투여하면 이 약의 주성분 니모디핀의 혈장 중 농도가 50%이상 상승하며 플루옥세틴의 농도는 현저히 감소된다(단, 그 활성대사체인 노르플루옥세틴은 영향을 받지 않는다.)
(6) 퀴누프리스틴/달포프리스틴: 칼슘길항제인 니페디핀과의 사용경험에 미루어 볼 때, 이 약과 퀴누프리스틴/달포프리스틴의 병용투여하면 이 약의 혈장 농도가 증가할 수 있다.
(7) H2 길항제인 시메티딘 또는 항경련제인 발프로인산과 이 약을 병용투여시 이 약의 혈중농도가 증가될 수 있으므로 신중히 투여한다.
4) 기타 다른 약물 상호작용 : 항우울제 노르트리프틸린과 이 약을 일정하게 병용투여시 이 약의 노출(exposure)이 약간 감소했으나 노르트리프틸린의 혈장 농도에는 영향이 없었다.
5) 이 약이 다른 약물에 미치는 영향 :
(1) 혈압 저하 약물 : 다른 혈압강하제와 병용할 경우 이 약의 작용을 증강시킬 수 있으므로 주의한다. 다른 칼슘길항제(니페디핀, 딜티아젬, 베라파밀 등), 이뇨제, 베타차단제, ACE 억제제, A1 길항제, 알파 차단제, PDE5 억제제, 알파-메칠도파와 부득이하게 병용하는 경우에는 혈압을 관찰하면서 신중히 투여한다.
(2) 원숭이를 이용한 시험에서 항HIV약물 지도부딘주와 니모디핀주를 정맥으로 병용투여했을 때 지도부딘의 AUC는 유의하게 높은 반면에 분포용적과 청소율은 유의하게 감소하였다.
6) 약물-음식물 상호작용: 자몽주스는 시토크롬 P450 3A4 시스템을 억제한다. 디하이드로피리딘계 칼슘 길항제와 자몽주스를 함께 투여할 경우 이 약의 초화통과대사의 감소 또는 청소율 감소로 인해 이 약의 혈중농도 증가 및 연장된 활성을 초래할 수 있다. 결과적으로 혈압 강하 효과가 증가될 수 있다. 자몽주스를 섭취한 후 이러한 효과는 최종 자몽주스 섭취 후 최소 4일 동안 유지될 수 있다. 따라서 이 약과 자몽(grapefruit)쥬스를 함께 투여하는 경우에 이 약의 혈중농도가 상승할 수 있으므로 함께 투여하지 않는다.
7) 상호작용이 없는 약물:
(1) 신경이완제 할로페리돌을 장기투여하는 환자에게 이 약을 일정하게 병용 투여했을 경우 상호작용의 가능성을 보이지 않았다.
(2) 경구용 이 약과 디아제팜, 디곡신, 글리벤클라미드, 인도메타신, 라니티딘, 와파린은 상호작용이 없는 것으로 밝혀졌다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부에서 이 약에 대해 실시된 적절한 임상시험은 없다.
2) 이 약 및 이 약의 대사산물은 모체 혈장 농도와 일치하는 정도의 농도로 모유에서 발견된다. 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
3) in vitro 수정능: 단일의 in vitro 수정능시험에서, 칼슘 길항제는 정자 머리부분의 가역적인 생화학적 변화를 유발하여 정자의 기능을 저해할 수도 있다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성와 유효성은 확립되어 있지 않다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
중증의 신기능장애(사구체여과율 < 20 mL/min) 또는 중증의 심혈관기능장애를 가진 고령자의 뇌기능장애에 사용한 경우에는 이 약으로 치료할 지 여부는 신중히 고려해야 하며 정기적으로 추적조사를 하여야 한다.
■ 9. 과량투여시 처치
1) 과량투여의 증상 : 급성 과량투여시 중독증상은 현저한 혈압강하, 빈맥 또는 서맥, 위장관불쾌감과 CNS증상(예. 구역)이다.
2) 중독의 치료 : 이 약의 급성과량투여시 즉시 투여를 중단하여야 한다. 응급처치는 증상에 따라 행해야 한다. 약물을 경구로 섭취하였다면 응급처치방법으로 약용탄을 투여한 위세척을 하는 것을 고려해야 한다. 혈압이 현저하게 떨어졌다면 도파민 또는 노르아드레날린을 정맥투여할 수 있다. 특정 해독제가 알려져 있지 않으므로 다른 이상반응의 치료는 가장 현저한 증상에 따라 하여야 한다.
■ 10. 기타
1) 약물역학적특성:
(1) 이 약은 우선적으로 뇌의 항혈관수축 및 항 허혈 활성을 갖는다. 여러 가지 혈관작용물질(예, 세로토닌, 프로스타글란딘, 히스타민) 및 혈액 및 혈액 분해물에 의해 in vitro에서 자극된 혈관수축은 이 약에 의해 예방되거나 또는 제거된다. 이 약은 또한 신경약리학적 그리고 정신약리학적 특징을 가지고 있다.
(2) 급성 뇌혈류 장애 환자에 대한 연구결과 이 약은 뇌혈관을 확장시키고 뇌혈류를 원활하게 하는 것으로 나타났다. 관류는 건강한 부위에 비해 이전에 손상되었거나 또는 관류가 저하된 부위에서 일반적으로 더 증가했다.
(3) 이 약을 투여하면 지주막하 출혈 환자에서 허혈성 신경학적 손상 및 사망률이 유의하게 감소했다.
2) 약물동태학적특성:
(1) 경구 복용 시 이 약의 주성분 니모디핀은 실질적으로 완전히 흡수된다. 최고 혈중 농도 및 곡선하 면적은 시험한 최고 용량(90 mg)까지 용량 증가에 따라 비례적으로 증가했다. 정맥 투여 시 분포 용적(Vss, 2-compartment model)은 0.9 - 1.6 L/kg였다. 총 (전신적) 청소율은 0.6 -1.9 L/h/kg였다.
(2) 이 약은 혈장 단백에 97-99% 정도 결합한다.
(3) 이 약은 시토크롬 P450 3A4 시스템을 통해 대사적으로 제거된다.
(4) 생체이용률: 광범위한 초회 통과 대사(약 85 - 95%)로 절대적 생체 이용률는 5 - 15%이다.
3) 전임상 결과
(1) 동물에서의 단회 및 반복투여독성 시험, 유전독성, 발암성 및 암수 수정능 시험을 통한 전임상시험결과 사람에 대해 특별한 위해성이 없는 것으로 확인되었다.
(2) 임신한 랫드에 30 mg/kg/day 및 그 이상의 용량으로 투여했을 때 태아의 성장이 저해되어 태아 체중감소를 초래했고 100 mg/kg/day 용량에서는 배아치사가 발생했다. 기형발생 징후는 관찰되지 않았다.
(3) 토끼에서 10 mg/kg/day용량까지 투여했을 때 배아독성 및 기형은 발생하지 않았다.
(4) 랫드에서 실시한 1개의 출생전후 연구에서 10 mg/kg/day 용량 및 그 이상의 용량에서 사망 및 발달지연이 관찰되었다. 이러한 관찰결과는 후속시험에서 확인되지 않았다.
■ 11. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 의약품을 원래 용기에서 꺼내어 다른 용기에 보관하는 것은 의약품 오용에 의한 사고 발생이나 의약품 품질 저하의 원인이 될 수 있으므로 원래의 용기에 보관한다.