■ 1. 경고
피낭성 세균(Encapsulated bacteria)에 의한 중대한 감염
이 약의 투여 환자는 폐렴구균, 수막구균 및 헤모필루스 인플루엔자를 포함하는 피낭성 세균에 의해 유발되는 심각한 감염에 취약해질 수 있다. 모든 환자는 감염 위험을 낮추기 위하여 이 약 투여 최소 2주 전에 국내 최신 예방접종 지침에 따라 피낭성 세균에 대한 백신을 접종해야 한다. 다만, 치료 지연에 따른 위험이 감염에 대한 위험보다 큰 경우는 예외로 할 수 있다.
1) 백신 접종 이력이 알려진 환자
백신 접종 이력이 알려진 환자의 경우, 이 약을 투여받기 전 2년 이내에 환자가 폐렴구균, 수막구균 A, C, W, Y, B형 및 B형 헤모필루스 인플루엔자를 포함한 피낭성 세균에 대한 백신 접종을 받았는지 확인해야 한다.
2) 백신 접종 이력이 알려지지 않은 환자
백신 접종 이력이 알려지지 않은 환자는 이 약을 처음 투여하기 최소 2주 전에 필수 백신을 접종해야 한다. 이 약으로 즉시 치료가 필요한 환자는 가능한 한 빨리 필요한 백신을 접종하고, 접종 후 2주까지 적절한 항생제로 치료받아야 한다.
3) 중대한 감염에 대한 환자 모니터링
백신 접종은 중대한 감염을 예방하기에 충분하지 않을 수 있다. 적절한 항생제 사용에 대한 공식 지침을 고려해야 한다. 폐렴구균, 수막구균 및 헤모필루스 인플루엔자를 포함한 피낭성 세균에 의한 감염의 초기 징후나 증상이 나타나는지 면밀히 관찰하고, 감염이 의심되면 즉시 검사를 실시하고 필요한 경우 적절한 항생제로 치료해야 한다. 환자는 이러한 징후와 증상 및 즉시 치료를 받는 절차에 대해 안내 받아야 하며, 담당 의사는 반드시 환자와 이 약 치료의 유익성과 위험성을 상의하여야 한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 이 약의 주성분 또는 첨가제에 과민반응이 있는 환자
2) 과당 불내성 환자(소르비톨을 함유하고 있음)
3) 폐렴구균, 수막구균 및 헤모필루스 인플루엔자를 포함한 피낭성 세균으로 인한 중대한 감염이 치료되지 않은 환자
4) 폐렴구균, 수막구균, 헤모필루스 인플루엔자 백신을 현재 접종하지 않은 환자 또는 접종 후 2주까지 적절한 예방적 항생 요법으로 치료를 받지 않은 환자
■ 3. 이상반응
다음과 같은 임상적으로 유의한 이상반응은 다른 항에서 자세히 기술하고 있다.
- 피낭성 세균에 의한 중대한 감염 (사용상의 주의사항 1. 경고항 참고)
- 주입 관련 반응 (사용상의 주의사항 4. 일반적 주의항의 4) 과민증 참고)
1) 보체 억제제 투여 경험이 있는 발작성 야간 혈색소뇨증 성인 환자에 대한 연구 (APL2-302 시험)
16주 동안 이 약(n=41) 또는 에쿨리주맙(n=39)을 투여받은 발작성 야간 혈색소뇨증 성인 환자 80명이 포함되었다. 중대한 이상반응이 이 약을 투여받은 발작성 야간 혈색소뇨증 환자 7명(17%)에서 보고되었으며, 가장 흔하게 발생한 중대한 이상반응은 감염(5%)이었다. 이 약에 대한 가장 흔한 이상반응(≥10%)은 주사 부위 반응, 감염, 설사, 복통, 기도 감염, 바이러스 감염 및 피로였다.
표 2는 APL2-302시험에서 이 약을 투여받은 환자의 5% 이상에서 발생한 이상반응을 요약하였다.
표 2. APL2-302 시험에서 이 약을 투여받은 환자의 5% 이상에서 보고된 이상반응
| 이상반응 | 이 약(N=41) n(%) | 대조군(에쿨리주맙, N=39) n(%) |
| 전신 장애 및 투여 부위 병태 | | |
| 주사 부위 반응a | 16 (39) | 2 (5) |
| 피로b | 5 (12) | 9 (23) |
| 흉통c | 3 (7) | 1 (3) |
| 감염 및 기생충 감염 | | |
| 감염d | 12 (29) | 10 (26) |
| 기도 감염e | 6 (15) | 5 (13) |
| 바이러스 감염f | 5 (12) | 3 (8) |
| 각종 위장관 장애 | | |
| 설사 | 9 (22) | 1 (3) |
| 복통g | 8 (20) | 4 (10) |
| 근골격 장애 | | |
| 등허리 통증h | 3 (7) | 4 (10) |
| 각종 신경계 장애 | | |
| 두통 | 3 (7) | 9 (23) |
| 각종 혈관 장애 | | |
| 전신성 고혈압i | 3 (7) | 1 (3) |
| <집합 용어에 포함된 이상반응> a 주사 부위 홍반, 주사 부위 반응, 주사 부위 종창, 주사 부위 경화, 주사 부위 타박상, 주사 부위 통증, 주사 부위 소양증, 백신 접종 부위 반응, 투여 부위 종창, 주사 부위 출혈, 주사 부위 부종, 주사 부위 온감, 투여 부위 통증, 적용 부위 통증, 주사 부위 종괴, 주사 부위 발진, 백신 접종 부위 통증 b 무력증, 기면, 피로 c 흉부 불편감, 비-심장성 흉통, 근골격성 흉부 통증, 흉통 d 구강 헤르페스, 세균 감염, 진균 감염, 위장 감염, 위장 바이러스 감염, 인플루엔자 유사 질병, 비인두염, 치아 치수염, 비염, 편도염, 세균성 편도염, 외음질 진균 감염, 맥립종, 패혈증, 종기, 외이도염, 바이러스 기도 감염, 위장염, 상기도 감염, 기관지염, 귀 감염, 기도 감염, 리노바이러스 감염, 부비동염, 요로 감염 e 인플루엔자 유사 질병, 비인두염, 비염, 편도염, 바이러스 상기도 감염, 상기도 감염, 기도 감염, 부비동염 f 구강 헤르페스, 위장 바이러스 감염, 바이러스 상기도 감염, 리노바이러스 감염 g 상복부 통증, 복부 불편감, 복통, 하복부 통증, 복부 압통 및 상복부의 불편감 h 등허리통증, 좌골 신경통 i 고혈압 |
5% 미만의 환자에서 발생한 임상적으로 관련된 이상반응은 장허혈, 담도 패혈증, 과민성 폐염증이었다.
공개 라벨 연장 기간 동안 77명의 환자가 임상시험 참여를 계속했으며, 최대 48주 동안 이 약 권장 용량을 단독요법으로 투여했다. 중대한 이상반응은 18명의 환자(23%)에서 보고되었다. 표 1의 무작위 대조 기간과 비교하여 공개 라벨 기간 동안 5% 이상의 환자에서 보고된 추가 이상반응은 기침(12%), 관절통(8%), 구인두 통증(8%), 발열(8%), 사지 통증(7%), 혈소판 감소증(7%), 복부 팽창(5%), 급성 신 손상(5%), 불안(5%) 및 근육통(5%)이었다. 코로나19 감염으로 환자 1명(1%)이 사망했다.
특정 약물 이상반응으로 주사/주입 부위 반응(예: 홍반, 종창, 경화, 소양증 및 통증)이 APL2-302시험 동안 보고되었으며 경증 또는 중등증 수준이었다. 설사가 48주 동안 17건 보고되었으며, 15명은 경증, 2명은 중등증이었다.
2) 보체 억제제 미경험 발작성 야간 혈색소뇨증 성인 환자에 대한 연구(APL2-308 시험)
APL2-308 시험에서는 보체 억제제 투여 경험이 없는 발작성 야간 혈색소뇨증 성인 환자가 이 약(n=46) 또는 대조군(보체 억제제를 제외한 표준치료, n=18)에 노출되었다.[15. 전문가를 위한 정보 참고] 이 약을 투여받은 환자 1명(2%)이 패혈성 쇼크로 사망했으며, 6명(13%)의 환자에서 중대한 이상반응이 보고되었다. 이 약으로 치료받은 환자에서 가장 흔한 이상반응(≥10%)은 주사 부위 반응, 감염, 바이러스 감염, 사지 통증, 저칼륨혈증, 관절통, 현기증, 복통, 발진 및 두통이었다.
표 3은 APL2-308시험에서 이 약을 투여받은 환자의 5% 이상에서 발생한 이상반응을 요약하였다.
표 3. APL2-308 시험에서 이 약을 투여받은 환자의 5% 이상에서 보고된 이상반응
| 이상반응 | 이 약 (N=46) n (%) 노출 보정 비율 (100 환자-년 당) | 대조군* (N=18) n (%) 노출 보정 비율 (100 환자-년 당) |
| 전신 장애 및 투여 부위 병태 |
| 주사 부위 반응a | 12 (26) 42 | 0 0 |
| 발열 | 4(9) 14 | 0 0 |
| 말초 부종b | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 감염 및 기생충 감염 | | |
| 감염c | 9 (20) 32 | 4 (22) 74 |
| 바이러스 감염d | 6 (13) 21 | 2 (11) 37 |
| 근골격 및 결합 조직 장애 | | |
| 사지 통증 | 6 (13) 21 | 0 0 |
| 관절통 | 5 (11) 18 | 0 0 |
| 근골격 통증 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 대사 및 영양 장애 | | |
| 저칼륨혈증 | 6 (13) 21 | 2 (11) 37 |
| 각종 신경계 장애 | | |
| 어지러움 | 5 (11) 18 | 0 0 |
| 두통e | 5 (11) 18 | 0 0 |
| 졸림 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 각종 위장관 장애 | | |
| 복통f | 5 (11) 18 | 1 (6) 18 |
| 피부 및 피하 조직 장애 | | |
| 발진g | 5(11) 18 | 0 0 |
| 반상 출혈 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 홍반 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 혈액 및 림프계 장애 | | |
| 혈소판 감소증 | 3 (7) 11 | 1 (6) 18 |
| 호흡기, 흉곽 및 종격 장애 | | |
| 기침h | 4 (9) 14 | 0 0 |
| 비출혈 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| 임상 검사 | | |
| 혈중 크레아티닌 증가 | 3 (7) 11 | 0 0 |
| *대조군= 표준치료 (보체 억제제 제외) 이 약 (N=46) 그룹에는 이 약으로 무작위 배정된 환자(N=35)와 대조군으로 무작위 배정되어 이 약 투여군으로 넘어간 환자(N=11)를 포함하여 연구 기간 중 언제든지 이 약을 투여받은 환자가 포함된다. <집합용어에 포함된 이상반응> a 주사 부위 타박상, 주사 부위 출혈, 주사 부위 종창, 적용 부위 반응, 주입 부위 소양증, 주사 부위 홍반, 주사 부위 발진, 천자 부위 반응 b 말초 종창, 말초 부종 c 농포성 여드름, 항문 농양, 연조직염, 위장염, 헬리코박터 위염, 맥립종, 비인두염, 식도 칸디다증, 인두염, 패혈성 쇼크, 결핵, 상기도 감염, 장구균성 요로 감염, 질 감염, 사람 폐포자충 폐렴, 폐결핵, 요로 감염 d 바이러스 감염, COVID-19, COVID-19 폐렴, 코로나바이러스 시험 양성, 헤르페스 바이러스, 인플루엔자 e 두통, 편두통 f 복통, 상복부 통증 g 발진, 반상-구진 발진, 피부염 h 기침, 알레르기성 기침 |
3) C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 성인 및 청소년 환자에 대한 연구 (APL2-C3G-310)
아래에 기술된 데이터는 26주 동안 권장 용량 용법으로 이 약을 투여받은 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 청소년 및 성인 환자(n=63)의 노출을 반영하였다. 이 약을 투여받은 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 환자 6명(10%)에서 중대한 이상반응이 보고되었다. 이 약을 투여받은 환자에서 코로나19 폐렴/호흡부전으로 인한 사망이 1건 보고되었으며, 이는 치료와 관련이 없는 것으로 간주되었다. 이 약(성인 및 청소년)에 대한 가장 흔한 이상반응(≥10%)은 주입 부위 반응, 발열, 비인두염, 인플루엔자, 기침 및 구역이었다. 이식 후 재발성 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염이 있는 이 약 투여 환자는 신장 이식 거부 반응 또는 동종이식 손실을 경험하지 않았다.
표 4는 APL2-C3G-310시험에서 이 약을 투여받은 환자의 5% 이상에서 발생한 위약보다 발현율이 높은 이상반응을 요약하였다.
표 4. APL2-C3G-310시험에서 이 약을 투여받은 환자(성인 및 청소년)의 5% 이상에서 보고된 위약보다 발현율이 높은 이상반응
| 이상반응 | 이 약 (N=63) n (%) | 위약 (N=61) n (%) |
| 전신 장애 및 투여 부위 병태 |
| 주입 부위 반응* | 16(25) | 14(23) |
| 발열** | 12 (19) | 6 (10) |
| 피로 | 4 (6) | 1 (2) |
| 감염 및 기생충 감염 |
| 비인두염 | 11 (18) | 7 (12) |
| 인플루엔자 | 7 (11) | 3 (5) |
| 각종 위장관 장애 |
| 구역 | 6 (10) | 4 (7) |
| 호흡기, 흉곽 및 종격 장애 |
| 기침 | 6 (10) | 1 (2) |
| 손상, 중독 및 시술 합병증 |
| 타박상 | 5 (8) | 2 (3) |
| 신장 및 요로 장애 |
| 급성 신손상 | 4 (6) | 2 (3) |
| * MedDRA HLT 주입 부위 반응 또는 주사 부위 반응에서 선호되는 용어를 결합하였다. ** 이 약과 관련된 중대한 이상반응 1건이 포함되어 있다. |
4) 신장 이식 후 발생한 재발성 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 성인 환자에 대한 연구(APL2-C3G-204)
이 약과 면역억제제를 병용한 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 환자 1명에서 중대한 이상사례 1건(사람 폐포자충 폐렴)이 보고되었다.
5) 시판 후 경험
시판 후 경험에서 다음과 같은 이상반응이 보고되었다.
• 각종 면역계 장애: 아나필락시스 반응, 아나필락시스성 쇼크
• 피부 및 피하 조직 장애: 두드러기
■ 4. 일반적 주의
1) 발작성 야간 혈색소뇨증 실험실 모니터링
이 약을 투여받는 발작성 야간 혈색소뇨증 환자는 젖산탈수소효소(LDH) 수치 측정을 포함하여 용혈의 징후 및 증상에 대해 정기적으로 모니터링을 받아야 하며, 투여 일정 조정을 통한 용량 조절이 필요할 수 있다.
2) 이 약 중단 후 발작성 야간 혈색소뇨증 징후 모니터링
발작성 야간 혈색소뇨증 환자가 이 약을 중단하는 경우, 환자는 중대한 혈관 내 용혈의 징후 및 증상에 대해 면밀히 모니터링 되어야 한다. 혈관 내 용혈은 발작성 야간 혈색소뇨증 클론 크기 또는 헤모글로빈(Hb, Hemoglobin)의 급격한 감소가 동반된 젖산탈수소효소(LDH) 수치 감소나 피로, 헤모글로빈뇨증, 복통, 숨가쁨(호흡곤란), 주요 혈관 이상반응(혈전증 포함), 연하곤란 또는 발기 부전과 같은 증상으로 확인된다. 이 약의 중단이 필요한 경우, 발작성 야간 혈색소뇨증을 치료하지 않으면 생명을 위협하므로 대체 요법을 고려해야 한다. 또한 투여를 서서히 중단하는 것을 고려해야 하며 중대한 용혈 및 이상반응을 감지하기 위해 최종 투약 후 최소 8주간 환자를 면밀히 모니터링해야 한다.
3) 면역원성 결과
두 가지 서로 다른 항-페그세타코플란 펩티드 항약물항체 검출 분석법이 각각 발작성 야간 혈색소뇨증 및 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 임상시험에서 사용되었다. C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염에 사용된 분석법이 더 민감했다
발작성 야간 혈색소뇨증(PNH)
발작성 야간 혈색소뇨증에서 이 약에 대한 항약물 항체 반응과 약동학, 약력학, 안전성 또는 유효성에 대한 항약물 항체의 영향을 설명하기 위한 정보가 충분하지 않다.
C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염
APL2-C3G-310 시험에서 항약물항체(치료 유발 항약물항체 또는 기존 수준에서 증가된 항약물항체) 발생률은 항-PEG 항체가 23.6%, 항-페그세타코플란 펩티드 항체가 16.3%였다. 집단-PK 및 PD 분석 결과, 항약물항체는 통합 분석 집단에서 유효성 또는 PK/PD에 임상적으로 유의한 영향을 미치지 않았다. 또한 5명의 환자에서 중화항체 양성이 확인되었으나, 중화 항체 반응 역시 PK 또는 임상적 유효성에 뚜렷한 영향을 미치지 않았다. 123명의 환자 중 29명에서 항-PEG 항체가 발생하였으며, 이 중 14명은 치료 유발, 15명은 치료로 인해 증가된 항체였다. APL2-C3G-204 시험에서 이식 후 재발한 환자 중 페그세타코플란 펩티드 또는 PEG에 대해 양성 항약물항체 반응(치료 유발 항약물항체 또는 기존 수준에서 증가된 항약물항체)이 발생한 환자는 없었다. APL2-C3G-310 시험의 26주 위약 대조 기간 동안 항약물항체가 페그세타코플란 치료의 안전성에 미치는 영향은 확인되지 않았다.4) 과민증
과민반응이 보고되었다. 중증 과민반응(아나필락시스 포함)이 발생하는 경우, 이 약의 투여를 즉시 중단하고 적절한 치료를 시작해야 한다.
5) 주사 부위 반응
이 약을 피하 투여 시 주사 부위 반응이 보고되었다. 환자는 주사법에 대해 적절한 교육을 받아야 한다.
6) Polyethylene glycol (PEG) 축적
이 약은 페길화된 의약품이다. 신장, 뇌의 맥락막 신경총 및 기타 기관에서 PEG 축적의 잠재적인 장기적 영향은 알려져 있지 않다. 신장 기능에 대한 정기적인 실험실 검사가 권장된다.
■ 5. 상호작용
약물상호작용에 대한 연구는 수행된 바 없다. In-vitro 데이터에 따르면 이 약은 약물 상호 작용의 가능성이 낮다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 가임 여성
가임 여성은 이 약의 투여 기간과 마지막 투여 후 최소 8주 동안 효과적인 피임법을 사용하여 임신을 예방하는 것이 권장된다. 임신을 계획 중인 여성의 경우, 위해성 및 유익성 평가 결과에 따라 이 약의 사용을 고려할 수 있다.
2) 임부
이 약의 임부 투여에 관한 자료는 없거나 제한적이며 동물시험 시 생식독성이 확인되었음에 따라, 임부 투여는 권장되지 않는다(생식독성 참조).
3) 수유부
이 약이 사람의 모유로 분비되는지는 알려져 있지 않다. 모유 수유에 의한 영아의 위험성이 불명확함에 따라, 이 약 치료 중에는 모유 수유를 중단하는 것이 권장된다.
비임상시험 정보
원숭이 모유에서 이 약이 미량(1%미만) 확인되었으나 약리학적으로 유의하지 않은 농도임에 따라 임상적인 영향은 최소로 간주된다.
4) 수태능
이 약이 사람 및 동물의 수태능에 미치는 영향에 대한 자료는 없다. 토끼와 원숭이를 대상으로 한 독성시험에서 수컷 또는 암컷 생식 기관에 조직학적 이상 소견은 없었다.
■ 7. 소아에 대한 투여
만 18세 미만의 소아 발작성 야간 혈색소뇨증 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다. 사용 가능한 데이터는 없다.
출생부터 만 12세 미만까지의 소아 C3 사구체병증 또는 원발성 면역복합체 막증식 사구체신염 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다. 사용 가능한 데이터는 없다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
임상 시험에서 연령에 따른 명백한 차이는 관찰되지 않았지만, 이것으로 만 65세 이상의 고령자가 만 65세 미만의 환자와 다른 임상 양상을 보이는지 확인하기에는 환자 수가 충분치 않다. 고령자에게 이 약을 투여할 때 특별한 주의가 필요하다는 증거는 없다.
■ 9. 신장애 및 간장애 환자에 대한 투여
신장애는 이 약의 약동학에 영향을 미치지 않았다. 따라서 신장애 환자에 대한 용량 조절은 필요하지 않다. 투석이 필요한 말기신부전 환자에서 이 약 1,080 mg을 주 2회 투약하여 진행한 임상 데이터는 없다.
간장애 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성은 연구되지 않았다. 그러나 간장애가 이 약의 청소율에 영향을 미치지 않을 것으로 예상되므로 용량 조절은 권장되지 않는다.
■ 10. 임상검사치에의 영향
혈액 응고 검사시 응고 패널의 실리카 시약과 이 약 사이에 간섭이 발생하여 활성화 부분트롬보플라스틴시간(aPTT)이 인위적으로 연장될 수 있다. 따라서 응고 패널에 실리카 시약을 사용하는 것은 피해야 한다.
■ 11. 과량투여시의 처치
임상 시험 중 과량투여에 대한 사례는 보고되지 않았다.
■ 12. 적용상의 주의
이 약은 이 약 전용 또는 피하 주사용 주사기 주입 펌프 시스템 사용하여 피하로 투여되어야 한다.
이 약의 자가 투여를 시작할 때 환자는 자격을 갖춘 의료진으로부터 피하 주입 방법, 주사기 주입 펌프 시스템 사용법, 치료 기록의 보관에 대해 교육받고, 이상반응이 발생할 경우, 의료진과 즉시 상담하여야 한다.
이 약의 투여 부위는 복부, 허벅지, 엉덩이, 팔 윗부분 중에 선택하고, 주사 부위는 서로 최소 3 인치(7.5 cm) 떨어져 있어야 한다. 투여 시마다 주사 부위를 바꾸어야 한다. 연약하거나 멍이 들었거나 붉거나 딱딱한 피부 부위, 문신, 흉터 또는 튼 살에 투여해서는 안 된다.
일반적인 주사 시간은 약 30분(두 부위에 주입하는 경우) 또는 약 60분(한 부위에 주입하는 경우)이다. 주사기에 이 약을 넣은 후 즉시 투여를 시작해야 한다. 주사기를 준비한 후 2시간 이내에 투여를 완료해야 한다.
■ 13. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 2℃~8℃의 냉장 상태로 보관한다. 차광을 위해 이 약을 기존 포장 안에 그대로 보관한다.
2) 이 약은 일회용 바이알에 바로 사용할 수 있는 용액(ready-to-use solution)으로 제공된다. 이 약은 투명하고 무색 내지 약간 황색을 띤 수용액이다. 액체가 탁해 보이거나 입자가 포함되어 있거나 진한 노란색인 경우에는 사용하지 않는다.
3) 사용하기 전에 항상 약 30분 동안 바이알을 실온에 둔다.
4) 바이알에서 보호 플립 캡을 제거하여 바이알의 회색 고무마개 중앙 부분을 노출시킨다. 새 알코올 천으로 마개를 닦아내고 마개가 마를 때까지 기다린다. 보호 플립 캡이 없거나 손상된 경우에는 사용하지 않는다.
5) 부분적으로 사용한 바이알과 일회용 물품은 적절한 절차에 따라 폐기한다.
■ 14. 기타
이 약의 운전 및 기계 사용 능력에 대한 영향은 없거나 무시할 만한 것으로 나타났다.
