■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 급성 두개내 혈종ㆍ뇌출혈이 있는 환자 (급성두개내 혈종이 의심되는 환자에 있어서 두개내 혈종의 존재를 확인하지 않고 투여한 경우, 뇌압에 의해 일시 지혈되었던 것이 두개내압의 감소로 재출혈이 시작될 수 있으므로 출혈원인을 처리하여 재출혈할 우려가 없는 것으로 확인된 경우에만 투여한다)
2) 중증의 울혈성 심부전 환자
3) 탈수환자, 수분 및 전해질 불균형 상태의 환자
4) 폐부종·폐울혈 환자
5) 대사성 부종(모세혈관 취약 또는 막투과성 문제에 의해 야기된) 환자
6) 무뇨 환자
7) 이 약 및 이 약에 포함된 성분에의 과민반응 환자
8) 긴장성, 과다 긴장성 환자
9) 시험주입 이후 지속되는 핍뇨증/무뇨증 환자
10) 중증 혈량저하증 환자
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 요폐 또는 당뇨병성 신증 등의 신기능 장애 환자, 전신성 질환(심질환, 간질환 등)에 따른 신기능이 저하된 환자(신장에서의 배설이 감소되어 있고 혈장침투압이 상승하여 순환혈장량이 증가함에 따라 급성신부전이 나타날 수 있다)
특히, 신부전 환자의 경우 가능한 한 만니톨 주입 용액의 반복 투여를 피하는 것이 바람직하다.
2) 두개 손상 환자
3) 12세 이하 소아
4) 임부
5) 고령자
6) 고혈량증 환자
■ 3. 이상반응
1) 순환기계 : 드물게 흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압이 나타날 수 있다.
2) 뇌압변동 : 드물게 두통, 구역, 구토, 어지러움이 나타날 수 있다.
3) 신장 : 대량투여에 따라 급성신부전이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 또한 비가역적 공포신증, 요폐, 요산뇨증, 과량투여시 급성 핍뇨성 삼투압성 신부전, 질소혈증, 무뇨, 혈뇨, 감뇨증, 다뇨증이 나타날 수 있으므로 주의한다.
4) 대사 : 체액, 전해질평형실조가 나타날 수 있으며 과량 투여시 산증이 나타날 수 있다.
5) 과민반응 : 알레르기 병력이 있는 환자는 이 약에 중증의 알레르기 반응, 심장정지, 호흡곤란, 발한, 기침, 근육통, 발진, 가려움증, 전신통증, 불편감 또는 아나필락시가 나타날 수 있다.
6) 전해질 이상(대사성 산증, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증) : 대사성 산증, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 혈량저하증, 말초부종이 발생할 수 있으므로 이러한 증상이 나타나면 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
7) 이 약의 투여후 진행성 신질환, 심부전 및 울혈성 폐부종이 나타나는 경우에는 투여를 중지한다.
8) 고용량 투여시 중추신경계 독성이 나타날 수 있다.
9) 주입부위반응 : 정맥염, 염증, 통증, 발진, 홍반, 가려움증, 혈관외유출 관련 부종 및 구획증후군
10) 전신질환 : 무력증, 권태감
11) 신경계 : 혼수, 발작, 혼동, 반동 두개내압증가
12) 기타 : 드물게 오한, 때때로 구갈, 구강건조, 탈수증상, 비염, 시력불선명, 배뇨장애, 배통(back pain), 두드러기, 일시적 근강직, 혈전성 정맥염, 현기증, 정신착란, 빈맥, 열, 경련, 졸음, 탈수 등이 나타날 수 있다.
13) 국내 시판 후 수집된 중대한 이상사례 분석·평가 결과 확인된 이상사례는 다음과 같다. 다만, 이로서 곧 해당성분과 다음의 이상사례 간에 인과관계가 입증된 것을 의미하는 것은 아니다.
· 대사 및 영양계 : 고나트륨혈증
■ 4. 일반적 주의
1) 현저한 핍뇨 환자 또는 신기능이 불충분하다고 생각되는 환자에 대해서는 다음의 부하테스트(만니톨 테스트)를 하는 것이 바람직하다.
* 부하테스트(만니톨 테스트)
만니톨 주사액을 체중 kg당 0.2 g 또는 12.5 g을 3∼5분간에 걸쳐 1회 투여한다. 적어도 시간당 30∼50 mL의 요량이 2∼3시간동안 배출되면 신기능이 충분하다고 생각되므로 치료를 개시한다. 만약 충분한 요량이 얻어지지 않았으면 동량을 1회 추가로 더 투여한다. 2회 투여하여도 요량이 충분하지 않으면 만니톨에 따른 치료를 중지한다.
가역적인, 소변량 감소를 동반하는 급성신손상(Oliguric-AKI)은 이 약을 정맥투여한 정상적인 전처치 신기능을 가진 환자에서 발생하였다. 이 약 투여와 관련된 삼투압 신장피질은 일반적으로 만성 또는 말기 신부전으로 진행될 수 있음이 알려졌다. 이 약을 투여하는 동안 신기능을 모니터링한다. 선재성 신장질환 환자, 신부전증에 걸릴 위험이 높은 환자 또는 잠재적으로 신독성 약물이나 다른 이뇨제를 투여받은 환자는 이 약 투여 후 신부전의 위험이 증가한다. 가능한 신독성 약물(예: 아미노글리코사이드) 또는 다른 이뇨제와 이 약의 병용투여를 피한다.
나중에 무뇨가 생긴 소변량 감소를 동반하는 급성신손상(Oliguric-AKI) 환자는 이 약을 투여받는 동안 심부전, 폐부종, 고혈압 위기, 혼수 및 사망의 위험이 있다.
두 개내압의 감소를 위해 이 약을 투여하는 동안 및 이후 체액 및 전해질상태의 변화에 대해 환자의 임상 및 실험실 테스트를 모니터링한다. CNS 독성이 발생하면 이 약의 투여를 중단한다.
2) 이 약은 뇌혈류량을 증가시켜 신경외과 환자에게서 수술후 출혈이 나타날 수 있으므로 주의한다.
3) 이 약의 투여전 환자의 심혈관 상태를 파악한 후에 투여한다.
4) 아나필락시스, 저혈압 및 심장마비 및 사망을 초래하는 호흡곤란과 같은 심각한 과민반응이 보고 되었다. 과민반응이 의심되거나 증상이 보이면 투여를 중지한다. 의사는 적절한 임상적 조치를 제공해야 한다. 이 약 투여 중 또는 투여 후 환자상태를 모니터링하고 전해질 및 체액 상태 변화를 실험실 테스트를 모니터링한다. 신기능 이상이 나타난 경우 이 약의 투여를 중지한다.
5) CNS 독성은 만성독성, 예를 들어 혼란, 기면, 혼수상태가 만니톨로 치료된 환자에서 보고되었으며, 일부는 사망을 초래하였다. 특히 신장기능장애가 있는 경우 CNS 독성은 혈청내 높은 만니톨 농도, 혈청과민성, CNS내 탈수, 저나트륨혈증 또는 전해질의 기타 방해 및 만니톨 투여에 이차적인 산/염기균형
6) 투여량 및 투여기간에 따라 이 약의 투여는 혈량과다증을 유발하여 기존의 울혈성심부전을 야기하거나 악화시킬 수 있다. 부족한 신장배설로 인한 만니톨의 축적은 혈량과다증의 위험을 증가시킨다. 만니톨에 의한 삼투압이뇨제는 탈수/혈량저하증 및 혈액농축을 유발하거나 악화시킬 수 있다. 이 약의 투여는 고삼투압을 유발할 수도 있다.
투여량 및 투여기간에 따라 전해질 및 산/염기 불균형은 또한 물 및 전해질의 세포내 이동, 삼투압이뇨제 및 또는 다른 메카니즘에 기인 할 수 있다. 이러한 불균형은 심각하고 치명적일 수 있다.
이 약 투여로 발생할 수 있는 불균형
• 고나트륨혈증, 탈수 및 혈액농축
• 저나트륨혈증: 두통, 구역, 발작, 혼수, 뇌부종 및 사망으로 이어질 수 있다. 급성 증상 저나트륨뇌병증을 응급 상황으로 고려한다.
• 저/고칼륨혈증. 만니톨 투여과 관련된 전해질 불균형(예: 고칼륨혈증, 저칼륨혈증)의 발달은 이러한 불균형에 민감한 약물(예: 디곡신, QT 연장을 유발할 수 있는 약물, 신경근 차단제)을 투여받는 환자에서 심장 부작용을 유발할 수 있다.
• 기타 전해질 장애
• 대사성산증/알칼리증
두개내압의 감소를 위한 이 약 투여 동안 및 이후에 체액 및 전해질 상태를 모니터링하고 불균형이 발생하면 투여를 중지한다.
7) 두개내압력의 감소를 위해 이 약 투여 동안 및 이후에 모니터링:
• 혈청 삼투압, 혈청 전해질(나트륨, 칼륨, 칼슘 및 인산염 포함) 및 산 염기 균형
• 오스몰캡
• 소변배출량을 포함한 저혈압 또는 고혈압 징후
• 신장, 심장 및 폐기능
• 두개내압
신장, 심장 또는 폐 상태가 악화되거나 CNS 독성이 발생하면 투여를 중지한다.
8) 이 약을 포함하여 10% W/V 또는 그 이상 농도의 고장성 용액이 말초정맥으로 투여될 경우 정맥 자극을 초래할 수 있다. 혈관밖유출과 관련된 구획증후군 및 부종과 같은 다른 심각한 주입부위반응은 이 약의 투여로 발생할 수 있다. 이 약은 거대중심정맥으로 투여해야 한다.
9) 고농도의 만니톨은 무기인산염 혈중농도에 대해 잘못된 결과를 초래할 수 있다. 만니톨은 에틸렌글리콜 혈중농도 검사에서 거짓양성이 나타날 수 있다.
■ 5. 상호작용
1) 전해질이 함유되지 않은 만니톨과 혈액을 함께 투여해서는 안된다. 최소 20 mol/L 염화나트륨이 첨가되어야 가응집을 막을 수 있다.
2) 만니톨 치료는 신장에서 배설되는 약물의 배설을 증가시키고 치료 효과를 감소시킬 수있다. 리튬과 만니톨 병용 투여시 처음에는 리튬 제거가 증가 할 수 있지만 환자가 저혈량증 또는 신손상을 일으킬 경우 리튬 독성의 위험이 증가할 수 있다. 리튬을 투여받는 환자의 경우 이 약으로 치료하는 동안 리튬 용량을 유지하는 것을 고려해야 한다. 리튬과 이 약의 병용투여가 필요한 환자의 경우 혈청 리튬 농도와 리튬 독성 징후를 자주 모니터링한다.
3) 이 약을 투여하는 동안 다른 이뇨제는 이뇨 강화의 위험성을 염두에 둔 경우에 한해서만 사용할 수 있다.
4) 신독성제(예: 사이클로스포린, 아미노글리코시드)와 만니톨의 병용은 신부전의 위험을 증가시킬 수 있다. 가능한 이 약과 신독성제의 병용은 피해야 한다.
5) 신경독성제(예: 아미노글리코시드)와 만니톨의 병용은 신경독성제의 독성을 강화시킬 수 있다. 가능한 이 약과 신경독성제의 병용은 피해야 한다.
6) 만니톨 투여와 관련된 전해질 불균형 (예: 고칼륨혈증, 저칼륨 혈증)의 발달은 이러한 불균형에 민감한 약물 (예: 디곡신, QT 간격을 연장시키는 약물, 신경근 차단제)을 투여받은 환자에서 심장 부작용을 일으킬 수 있다. 이 약 투여 중 및 이후에 혈청 전해질을 모니터링하고 심장 상태가 악화되면 이 약의 투여를 중단한다.
■ 6. 임부에 대한 투여
임신중의 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
■ 7. 수유부에 대한 투여
만니톨이 사람의 유즙으로 분비되는지 여부는 알려져 있지 않다. 많은 약물이 사람의 유즙으로 배설되므로 이약을 수유부에는 투여하지 않는다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
만니톨은 신장에 의해 배설되는 것으로 알려져 있으며, 이 약물에 대한 부작용의 위험은 신기능이 손상된 고령환자에서 더 클 수 있다. 이 약을 투여하기 전에 환자의 신장, 심장 및 폐 상태 및 정확한 체액 및 전해질 불균형을 평가한다.
■ 9. 신장애에 대한 투여
선재성 신질환 환자, 신부전의 위험성이 높은 환자 또는 신독성 약물 또는 기타 이뇨제를 투여받는 환자는 만니톨 투여로 신부전 위험이 증가한다. 이 약을 투여하기 전에 환자의 신장, 심장 및 폐 상태 및 정확한 체액 및 전해질 불균형을 평가한다.
■ 10. 과량투여시의 처치
1) 증상 : 배설의 항진에 따른 급격한 탈수증상, 급성신부전, 혈량과다, 심부전, 고삼투압상태, 산증, 산염기 균형이상 등의 증상이 나타날 수 있다.
2) 처치 : 탈수증상이 있는 경우에는 세포외액 보충액을 투여한다. 또한 급성신부전의 경우에는 배설이 감소될 수 있으므로 이러한 경우에는 한외여과나 혈액투석 등의 적절한 처치를 한다.
■ 11. 적용상의 주의
1) 점적 정맥주사로만 사용한다.
2) 염화나트륨, 염화칼륨을 추가할 경우, 만니톨침전이 생길 수 있으므로 용액에 결정이 석출되면 온탕에서 50℃로 가온해서 용해시킨 후, 주입하기 전에 체온정도로 식혀서 사용한다.
3) 사용하고 남은 잔액 또는 부유물이 있거나 불투명한 용액은 사용하지 않는다.
4) 투여시 : 강한 이뇨작용이 나타나므로 투여중 카테타 삽입 등에 의한 배뇨처리를 할 것을 권장한다.
5) 정맥주사중 세포외 유출로 국소부종, 피부괴사가 나타날 수 있으므로 주입시 용액이 혈관 밖으로 유출되지 않도록 한다.
6) 전해질 없이 혈액 및 만니톨을 동시 투여하지 않는다.
■ 12. 보관 및 취급상의 주의사항
과포화 결정이 석출될 수 있다. 결정석출 시에는 가온용해하고, 휴온하여 식힌 후 사용한다.