■ 1. 경고
앰플주사제는 용기 절단시 유리파편이 혼입되어, 부작용을 초래할 수 있으므로 사용시 유리파편 혼입이 최소화 될 수 있도록 신중하게 절단사용하되, 특히 어린이, 노약자 사용시에는 각별히 주의할 것
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
아트라쿠륨, 시스아트라쿠륨 또는 벤젠설폰산에 과민증이 있는 환자
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
1) 다른 비탈분극성 신경근차단제와 마찬가지로, 중증의 근무력증, 근무력증후군(Eaton Lambert Syndrome) 및 다른 형태의 신경근 질환이 있는 환자는 이 약에 대한 과민반응이 증가될 수 있다.
2) 중증의 산-염기 및/또는 전해질대사 이상환자(이 약에 대한 과민반응을 증가 또는 감소시킬 수 있다.)
3) 암종 환자
4) 저인산염혈증 환자(회복을 지연시킬 수 있다)
5) 기관지 천식 환자(이 약에 대한 안전성이 확립되어있지 않다.)
6) 화상 환자
7) 심혈관계질환 환자(혈액량감소증 환자와 같이 동맥혈압 감소에 비정상적으로 민감한 환자에게 이 약은 60초에 걸쳐 투여한다)
8) 신경근차단제 간의 교차 과민반응의 비율이 높게 (50% 이상) 보고되었기 때문에, 다른 신경근차단제에 과민반응을 보인 환자에게 투여 시에는 주의해야 한다.
■ 4. 이상반응
이상반응 발현 빈도는 다음과 같이 분류된다 :
매우 흔하게(≥1/10), 흔하게(≥1/100, <1/10), 때때로(≥1/1,000, <1/100), 드물게(≥1/10,000, <1/1,000), 매우 드물게(<1/10,000).
1) 피부 : 발적, 전신홍반, 두드러기, 피부홍조, 주사부위반응이 보고되었다.
2) 전신 : 알레르기반응(아나필락시스반응 또는 유사아나필락시스반응)이 매우 드물게 보고되었으며, 혈관신경성 부종이 보고되었다.
이 약을 하나 이상의 마취제와 병용 투여한 환자에서 매우 드물게 중증의 아나필락시스반응 또는 유사 아나필락시스반응이 보고되었다.
3) 근골격계 : 부적절하거나 지연된 차단(block), 근육병증, 근육쇠약이 보고되었다.
중환자실의 중증 환자에게 근이완제를 장기간 투여 시 근육쇠약 또는 근육병증이 일부 보고되었으며, 이들 환자의 대부분은 코르티코스테로이드를 병용 투여한 환자였다. 이러한 증상들은 이 약과 연관되어 드물게 보고되었으며 인과 관계는 확립되지 않았다.
4) 호흡기계 : 기관지 연축이 때때로 보고되었으며(히스타민 유리에 의함), 호흡곤란, 후두연축, 천명이 보고되었다.
5) 심혈관계 : 저혈압(경도, 일시적), 피부 홍조가 흔하게 보고되었으며(히스타민 유리에 의함), 고혈압, 혈관확장(홍조), 빈맥, 서맥, 저산소혈증이 보고되었다.
6) 신경계 : 발작이 보고되었다.
이 약과 다른 약물을 병용 투여 받은 중환자에서 발작이 보고되었으며, 이들 환자들에서는 일반적으로 발작의 소인성 질환(예를 들어, 두개 외상, 대뇌 부종, 바이러스성 뇌염, 저산소성 뇌병증, 요독증)이 하나 이상 관찰되었다. 라우다노신과의 인과 관계는 확립되지 않았으며, 임상 시험에서 라우다노신의 혈장 농도와 발작의 발생률 간의 상관관계는 없는 것으로 관찰되었다.
■ 5. 일반적 주의
1) 이 약은 권장되는 용량 범위에서 유의한 미주신경 억제나 신경절 차단을 일으키지 않는다. 따라서 이 약은 권장되는 용량 범위에서 심박수에 임상적으로 유의한 영향을 미치지 않으며 수술시 여러 마취제나 미주신경자극에 의한 서맥을 길항하지 않는다.
2) 다른 신경근차단제와 마찬가지로, 이 약은 호흡근 및 다른 골격근을 마비시키지만 의식에는 영향을 주지 않는다.
3) 반드시 적절한 전신마취제와 함께 투여하고 기관내 삽관 및 인공환기를 위한 적절한 시설에서 숙련된 마취과 전문의의 세심한 감독하에서만 투여한다.
4) 다른 신경근차단제와 마찬가지로 이 약을 투여하는 동안 감수성환자에서 히스타민이 유리될 가능성이 있으므로 히스타민 효과에 과민한 병력이 있는 환자에는 신중히 투여한다.
5) 중환자실에서 신경근차단제 및 고용량의 코르티코스테로이드를 투여받는 천식환자에 대해서는 크레아틴인산효소(CPK)를 모니터하는 것을 고려한다.
6) 다른 비탈분극성 신경근차단제와 마찬가지로 화상 환자에서 내성이 발현될 수 있다. 화상 환자의 경우 화상 이후 경과된 시간 및 화상의 정도에 따라 투여 요구량이 증가될 수 있다.
7) 중환자에 대한 투여
실험 동물에게 고용량을 투여 시, 아트라쿠륨의 대사체인 라우다노신이 일시적인 저혈압과 연관되었으며 몇몇 동물종에서는 대뇌흥분작용과 연관되었다. 이 약을 투여받은 중환자에서 발작이 관찰되었으나, 라우다노신과의 인과 관계는 확립되지 않았다.
8) 운전 및 기계조작에의 영향 : 이 약이 이러한 활동에 영향을 주지는 않지만 전신 마취제와 항상 병용 투여하므로 전신 마취제 투여 시 업무수행에 미치는 영향과 관련하여 주의해야 한다.
■ 6. 상호작용
1) 다음 약물과 병용하는 경우 이 약의 비탈분극성 신경근차단작용의 강도 및 작용시간을 증강시킬 수 있으므로 신중히 투여한다.
① 흡입마취제 : 할로탄, 엔플루란, 이소플루란
② 항생제 : 아미노글리코사이드계(예 : 네오마이신 등), 폴리펩티드계(폴리믹신 등), 스펙티노마이신, 테트라사이클린, 린코마이신, 클린다마이신, 반코마이신
③ 부정맥치료제 : 리도카인, 프로카인아미드, 퀴니딘, 리그노카인, 프로프라놀롤, 칼슘채널 차단제
④ 이뇨제 : 푸로세미드, 티아지드계 이뇨제, 아세타졸아미드, 만니톨
⑤ 신경절차단제 : 트리메타판, 헥사메토늄
⑥ 기타 : 황산마그네슘, 케타민, 리튬염
2) 비탈분극성 차단제(예 : 아트라쿠륨)의 신경근차단효과를 지속시키기 위해 탈분극성 근이완제(예 : 염화숙사메토늄)를 사용하는 경우, 항콜린에스테라아제로도 역전시키기 어려운 복잡하고 지속된 차단 상태를 야기할 수 있으므로 병용투여하지 않는다.
3) 항경련제를 장기간 투여받고 있는 환자에서 비탈분극성 신경근차단의 작용발현이 지연되고 작용시간이 감소될 수 있다.
4) 다른 근이완제와 병용투여시 상승작용 또는 길항효과를 고려한다.
5) 드물게 항생제, 베타차단제(프로프라놀롤, 옥스프레놀롤), 부정맥치료제(프로카인아미드, 퀴니딘), 류마티스치료제(클로로퀸, D-페니실아민), 트리메타판, 클로르프로마진, 스테로이드, 페니토인, 리튬 등은 잠복기의 중증 근무력증을 악화 또는 가시화시키거나 실제로 근무력증후군을 유발할 수 있는데 그 결과로 이 약에 대한 과민성이 증가될 수 있다.
6) 이 약과 비탈분극성 신경근차단제를 병용 투여했을 때 관찰되는 신경근차단작용의 강도는 이 약을 동일 역가를 나타내는 용량으로 투여했을 때 예상되는 신경근차단작용의 강도를 초과할 수 있다. 상승 작용은 병용 투여하는 약물마다 다를 수 있다.
7) 알츠하이머 질환 치료에 일반적으로 사용되는 항콜린에스테라아제(예. 도네페질)를 투여 시, 이 약의 신경근차단작용의 강도 및 작용시간을 감소시킬 수 있다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 수태능 시험은 실시된 바 없다. 동물시험 결과 이 약은 태아발달에 유의한 영항을 미치지 않았다. 다른 신경근차단제와 마찬가지로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 잠재적인 치료상의 유익성이 태아에게의 잠재적인 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 이 약은 권장되는 용량에서 태반을 통과하는 양이 임상적으로 유의하지 않으므로, 제왕절개시 신경근이완 유지를 위해 이 약이 사용될 수 있다.
3) 이 약의 모유중으로 분비에 대하여 알려진 바 없다.
■ 8. 소아에 대한 투여
1개월이하의 신생아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되어있지 않다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.
■ 10. 과량투여시의 처치
1) 과량투여시 근육마비증상이 지속되고 히스타민유리, 심혈관계이상효과, 특히 저혈압의 위험이 증가된다.
2) 심혈관계유지가 필요한 경우 적절한 체위, 수액공급, 혈관수축제를 사용한다.
3) 자발적 호흡이 가능할 때까지 인공환기(positive pressure ventilation)로 개방기도를 유지한다. 이 약으로 인해 의식은 손상되지 않으므로 충분한 진정이 필요하다. 일단 자발적 호흡이 확인되면 아트로핀 또는 글리코피롤레이트와 항콜린에스테라아제(예 : 네오스티그민, 피리도스티그민, 에드로포늄)를 투여하여 회복을 촉진시킨다.
■ 11. 적용상의 주의
1) 이 약은 근육주사하지 않는다.
2) 이 약은 pH가 높은 상태에서 불활성화되므로 바르비탈용액(티오펜톤 등) 또는 다른 알칼리성 제제와 동일 주사기내에서 혼합하지 않는다.
3) 소정맥을 통해 주사할 경우에는 주사후 생리식염주사액으로 이 약이 정맥을 통해 전신에 확산되도록 관류(Flushing)한다.
4) 다른 마취제를 이 약과 동일한 주사바늘 또는 캐뉼라를 통해 투여하는 경우, 각 약물을 적정량의 생리식염주사액으로 관류시킨 후 투여한다.
5) 이 약은 저장성(hypotonic)이므로 수혈하는 주입 관을 통해 투여해서는 안 된다.
■ 12. 기타
1) 이 약의 신경근차단작용이 종료되는 시간은 간장 또는 신장에 의한 대사 및 배설에 의해 영향을 받지 않으므로, 작용지속시간은 신부전, 간기능 부전 또는 순환기 부전 등에 의해 영향을 받지 않는다.
2) 이 약은 안내압에 대한 직접적인 영향이 없으므로 안과수술시에 사용할 수 있다.
3) 악성 고열증-감수성 돼지를 대상으로 한 연구 및 악성 고열증-감수성 환자를 대상으로 한 임상 연구 결과, 이 약은 이러한 증후군을 유발하지 않았다.