■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 저혈당증 환자
2) 이 약 또는 이 약의 성분에 과민반응 환자
■ 2. 다음의 환자에는 신중히 투여할 것
1) 인슐린 요구량의 변동이 심한 환자(수술, 외상, 임부, 감염증 등의 환자)
2) 저혈당을 일으키기 쉬운 다음 환자 또는 상태
① 중증의 간 또는 신기능 장애 환자
② 뇌하수체 또는 부신 기능 이상 환자
③ 기아 상태, 불규칙한 식사섭취(탄수화물 섭취부족)를 하는 환자
④ 심한 근육운동 및 심한 노동에 종사하는 환자
⑤ 과도한 알코올 섭취 환자
⑥ 고령자 및 소아
⑦ 체중 감소자
⑧ 임부 또는 임신하고 있을 가능성 있는 부인
⑨ 설사, 구토 등의 위장관 장애 환자
⑩ 당뇨병이 오래된 환자
⑪ 강화 인슐린 요법을 받는 환자
⑫ 당뇨병신경병증, 자율신경 장애환자(위 내용물의 배출이 지연되어 있는 경우, 식전투여에 의하여 저혈당을 일으킬 우려가 있으며, 에피네프린의 결핍에 의해 저혈당의 자각 증상이 명확하지 않을 수 있다.)
⑬ 상호작용 항목에서 1), 3)에 해당하는 약물과의 병용투여 환자
■ 3. 약물이상반응
1) 저혈당 : 무력감, 권태감, 중증의 공복감, 발진, 심계항진, 창백, 발한, 진전, 두통, 어지러움, 구토, 지각이상, 불안, 흥분, 신경과민, 집중력저하, 정신장애, 경련, 의식혼탁, 혼수, 사망 등의 증상이 나타날 수 있다. 또한, 천천히 진행되는 저혈당증의 경우에는 정신장애, 의식장애를 주로 일으킬 수 있으므로 주의하여 투여한다.
휴먼 인슐린은 동물 인슐린에 비해 피하로부터의 흡수가 빠르고 작용 시간이 짧기 때문에, 동물 인슐린 제제를 투여 받은 환자에 휴먼인슐린 제제로 교체 투여하는 경우 저혈당 발생빈도가 증가할 수 있으므로 주의하여야 하며, 초기 자각증상(발한, 진전 등)의 발현 없이 저혈당 또는 저혈당 혼수가 초래될 수 있다. 저혈당 증상이 인정된 경우에는 보통 설탕을 경구섭취하고, α-글리코시다제 저해제(아카보즈, 보글리보스)와의 병용으로 저혈당 증상이 인정된 경우에는 포도당을 경구 섭취한다. 경구섭취가 불가능한 경우에는 포도당을 정맥 내 투여하거나 글루카곤을 근육 또는 정맥 투여한다. 저혈당은 임상적으로 일단 회복되었다고 보여지는 경우에도 나중에 재발할 수 있으므로 지속적으로 경과를 관찰한다.
2) 고혈당 및 당뇨병케톤산증 : 인슐린 용량이 필요량보다 적거나 치료를 중단할 경우, 특히 제 1형 당뇨병환자에서 고혈당이나 당뇨병케톤산증(Diabetic ketoacidosis)이 초래될 수 있다. 고혈당의 최초증상은 수시간 또는 수일에 걸쳐 점차적으로 나타나며 갈증, 요량증가, 구역, 구토, 졸음, 피부건조, 식욕저하 및 아세톤호흡 (Acetone breath) 등이다. 제 1형 당뇨병환자에서 고혈당 증상을 치료하지 않을 경우 당뇨병케톤산증으로 발전되며, 사망을 초래할 수도 있다.
3) 과민반응
① 국소 알레르기: 환자에서 흔하게 나타난다(≥1/100, <1/10). 인슐린 주사 부위에서 발적, 부종 및 가려움이 일어날 수 있다. 이러한 증상은 일반적으로 며칠에서 몇 주가 지나면 회복된다. 일부 경우에서, 이러한 증상은 피부 세척제 중의 자극물이나 주사 기술 미숙 등 인슐린 이외의 요인과 관련이 있을 수도 있다.
② 전신 과민반응: 드물지만(≥1/10,000, <1/1,000) 잠재적으로 더 중증으로 나타날 수 있으며, 전신 발진, 호흡곤란(숨참), 천명, 혈압 강하, 빈맥, 또는 발한을 초래할 수 있다. 중증의 전신 과민반응은 생명을 위협할 수 있다.
4) 신경계 : 치료 개시 초기에 신경통이 일어날 수 있다.
5) 피부 및 피하 조직 장애 : 지방 이상증(흔하지않게, ≥1/1,000, <1/100) 및 피부 아밀로이드증(빈도 불명) 이 주사 위치에 나타날 수 있고, 국소 인슐린 흡수를 지연시킬 수 있다. 주어진 주사 부위내에서 주사 위치를 지속적으로 돌아가며 주사하는 것은 이러한 반응들을 줄이거나 예방하는 데 도움을 줄 수 있다.
6) 간장 : 때때로 간 기능 이상이 나타날 수 있다.
7) 항체형성 : 대규모 임상시험에서 휴물린 R(regular insulin) 및 휴마로그(insulin lispro)와 교차 반응하는 항체가 관찰되었다.
8) 눈 : 급격한 혈당 조절로 당뇨병 망막증의 발현 또는 악화, 눈의 굴절 이상이 나타날 수 있다.
9) 기타 : 일과성의 전신부종, 저칼륨혈증이 나타날 수 있다.
10) 부종: 부종의 증례들이 인슐린을 투여 받은 환자에서 보고된바 있는데, 특히 강화인슐린요법으로 대사 조절이 개선된 환자에서 관찰이 되었다.
■ 4. 일반적 주의
1) 인슐린제제 변경은 전문의 지도하에서 엄격하게 이루어져야 한다. 인슐린 역가, 제조업소, 종류(동물, 사람 또는 인슐린유도체), 제조방법(rDNA 또는 동물유래)의 변경 시 인슐린 용량변경이 필요하다. 용량의 조정에는 투여시작일로부터 수주 또는 수개월이 걸릴 수 있다. 속효성 인슐린과 관련 하여, 또한 기저 인슐린을 투여 받는 환자들의 경우, 하루 동안의 혈당조절을 위하여 두 인슐린의 용량을 최적화하여야 한다. 특히 야간/공복 혈당조절에 유의하여야한다.
2) 인슐린 제제의 사용상 가장 중요한 것은 투여의 결정 및 환자의 교육에 있으며 당뇨병의 치료를 위하여 인슐린을 사용할 경우 그 주사법 및 저혈당에 대하여 환자 스스로도 대처할 수 있도록 충분히 주지시킨다.
3) 당뇨병의 진단이 확립된 환자에 대해서만 투여를 고려하고 당뇨병 이외에도 내당능 이상, 요당양성 등 당뇨병 유사증상(신성당뇨, 노인성 당대사이상, 갑상선 기능이상 등)이 있는 환자에는 주의하여 투여한다.
4) 위급을 요하는 경우를 제외하고는 미리 식사요법, 운동요법 등을 충분히 실시한 다음 투여를 고려한다.
5) 이 약의 투여는 이 약의 작용시간, 1mL당 인슐린 함유단위 및 환자의 상태 등에 유의하고 그 제제적 특징이 적합할 경우에 투여한다.
6) 이 약은 저혈당증을 일으킬 수 있으므로 주의하여 투여하고 저혈당증에 관한 주의를 환자 및 그 가족에게 철저히 주지시켜야 한다. 특히, 식사를 섭취하지 않았거나 예정 외의 심한 운동을 한 경우, 저혈당증을 일으키기 쉽다. 환자의 신체활동 정도가 변경되거나 일상적 식사가 변경 될 경우 용량 보정이 필요할 수 있다.
7) 당뇨병 장기간 지속, 당뇨병신경병증, β-차단제와 같은 약물복용은 저혈당의 전구증상이 통상과 다르거나 분명하지 않을 수 있다.
8) 동물유래제제에서 휴먼인슐린제제로 전환 후에 저혈당반응을 경험한 몇몇 환자들은 저혈당의 전구증상이 이전에 경험한 것과 다르거나 분명하지 않았다는 보고가 있다. 저혈당증 또는 고혈당이 개선되지 않는다면 의식의 소실, 혼수, 사망을 초래할 수 있다.
9) 신장애 환자에서 인슐린요구량이 감소할 수 있다. 당신생(gluconeogenesis) 능력저하와 인슐린 분해능 감소 때문에 간장애 환자에서 인슐린 요구량이 감소할 수 있다. 만성간장애가 있는 환자에서는 인슐린 저항성의 증가로 인슐린 요구량이 증가할 수 있다. 신장애 또는 간장애 환자들에서 신중한 혈당 모니터링 및 이 약을 포함한 인슐린의 용량 조절이 필요할 수 있다.
10) 강화인슐린요법 등에 의해 혈당이 급격히 개선된 환자의 경우 저혈당의 전구증상을 일부 또는 전부 간과할 수 있으므로 의사의 지시 하에 이루어져야한다.
11) 질병상태이거나 감정장애 상태인 경우 인슐린 필요량이 증가될 수 있다.
12) 환자가 육체적 활동량이 증가된 상태에 있거나 평소와 다른 식사를 하였을 경우 인슐린의 조절이 필요할 수 있다. 식사 직후의 운동은 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다. 속효성 인슐린 유도체의 약물동력학적 결과로 가용성 휴먼인슐린에 비해 주사 후 더 빨리 저혈당증이 나타날 수 있다.
13) 저혈당증에 의해 환자의 집중력과 반응력이 감소될 수 있으므로 자동차 운전 등 위험을 수반하는 기계조작을 하지 않도록 주의한다. 특히 저혈당의 전구증상을 인지할 수 없거나, 인지능력이 감소된 환자, 자주 저혈당증이 나타나는 환자에서 주의시켜야 한다.
14) 다른 인슐린과 같이 이 약 투여 시, 정기적인 혈당검사를 실시해야 한다. 장기적인 혈당조절을 모니터링할 경우에는 당화 혈색소를 모니터링 하는 것이 권장된다.
15) 저혈당증으로 인한 집중력 및 반응력 감소가 나타날 수 있으므로, 높은 곳에서의 작업, 자동차 운전 등에 종사하는 환자 및 그 가족에게 미리 예방책에 대하여 충분히 주지시켜 저혈당증을 피하도록 하고, 특히 저혈당증의 전구 증상이 나타나지 않거나 감소된 경우 또는 저혈당증이 자주 나타나는 경우에는 주의하도록 해야 한다. 이러한 상황 하에서 환자가 작업, 운전을 할 수 있는지 평가해야 한다.
16) 이 약과 피오글리타존의 병용: 심부전에 대한 위험인자가 있는 환자들에게서, 피오글리타존을 인슐린과 병용 시 심부전의 사례가 보고된 바 있다. 따라서 피오글리타존과 이 약을 병용투여 하는 경우, 환자들은 심부전의 증상 및 징후, 체중증가 및 부종에 대해 모니터링 되어야 한다. 만일 이러한 심장성 증상의 악화가 나타나면, 피오글리타존은 중단되어야 한다.
17) 환자들은 지방 이상증 및 피부 아밀로이드증이 생기는 위험을 줄이기 위해 주사위치를 지속적으로 돌아가며 투여하도록 지시받아야 한다. 이러한 반응들이 있는 주사위치에 인슐린 주사의 결과로, 지연된 인슐린 흡수 및 악화된 혈당 조절의 잠재적인 위험이 있다. 영향을 받지 않는 부위로 주사위치의 갑작스러운 변경은 저혈당증을 일으킴이 보고되어왔다. 주사위치 변경 후 혈당 모니터링을 권장하며, 당뇨병 치료제의 용량 조절이 고려될 수 있다.
■ 5. 상호작용
다음의 약물들과 병용 투여 시 혈당 강하 작용이 증강 또는 저하될 수 있으므로 이러한 약물들과 병용할 경우에는 혈당치, 기타 환자의 상태를 충분히 관찰하여 투여한다.
1) 혈당강하 작용을 증강시킬 수 있는 약물 : 비구아니드계(메트폴민 등), 설폰아미드계 및 설폰요소계, 나테글리니드, 피오글리타존, MAO 저해제, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제, 살리실산 유도체, 항종양제(시클로포스파미드), β-차단제(프로프라놀롤 등), 쿠마린계, 클로람페니콜, α-글리코시다제 저해제, 안지오텐신전환효소 억제제(캡토프릴, 에날라프릴), 안지오텐신II 수용체 차단제, 황산구아네티딘, 설파제, 알코올
2) 혈당강하 작용을 저하시킬 수 있는 약물 : 치아짓계 이뇨제, 부신피질스테로이드, ACTH, 에피네프린, 글루카곤, 갑상선호르몬, 성장호르몬, 니코틴산, 농글리세린, 페닐프로판올아민, 이소니아짓, 난포호르몬, 경구 피임제, 에스트로겐, 항지질약(니아신 등), 페노치아진계 약물, 다나졸, β2 효능약(리토드린, 살부타몰, 테르 부탈린)
3) 혈당강하작용을 증강 또는 감소시킬 수 있는 약물 : 단백동화 스테로이드, 옥시메톨론, 옥트레오타이드
4) 이 약과 다른 약물치료를 병용할 경우에는 반드시 의사와 상담하여야 한다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부(FDA Pregnancy Category B): 이 약에 노출된 많은 수의 임부에 대한 자료는 인슐린 라이스프로가 임신 또는 태아/신생아의 건강에 어떠한 이상반응도 나타내지 않음을 보여 준다.
임신 전 기간에 걸쳐 인슐린 치료를 받는 환자(인슐린 의존성 또는 임신성 당뇨병)를 잘 관리하는 것이 필수적이다. 일반적으로 인슐린 요구량은 임신초기에는 떨어지고 중기 및 후기에는 증가한다. 당뇨병이 있는 환자가 임신하거나 또는 임신을 계획하고 있다면 담당의사에게 알리기를 권고한다. 당뇨병이 있는 임부 환자에서는 일반적인 건강 뿐 아니라 혈당 조절에 대한 주의 깊은 모니터링이 필수적이다.
2) 수유중인 당뇨병 환자는 인슐린 용량, 식사, 혹은 양자에 있어 조절을 필요로 할 수도 있다. 이 약의 유효량이 유즙으로 분비되는지 여부는 알려지지 않았으나 휴먼 인슐린을 포함한 많은 약물이 인체의 유즙으로 분비되므로 주의해야 한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
이 약과 가용성 인슐린을 비교한 임상시험은 2~11세의 유ㆍ소아 61명과 9~19세 481명의 소아 및 청소년기 환자에서 실시되었다. 소아에서 이 약의 약물동력학적 양상은 성인과 유사하였다. 성장 및 활동성에 따라 인슐린의 수요량이 변하므로 정기적으로 검사를 실시하여 투여하도록 한다.
이 약은 인슐린의 빠른 작용이 유익한 경우에만, 가용성 인슐린(soluble insulin)에 우선하여 어린이에게 사용하여야 한다(예: 식사와 관련한 주사 시).
■ 8. 고령자에 대한 투여
일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되기 쉬우며, 저혈당이 일어나기 쉽기 때문에 용량에 유의하여 정기적으로 검사를 실시하는 등 신중히 투여한다.
■ 9. 과량투여 시의 처치
인슐린은 혈청 글루코스 농도가 인슐린 수치, 글루코스 이용률 및 기타 대사과정 사이의 복합 상호작용의 결과이기 때문에, 과량에 대한 특별한 정의가 없다. 음식섭취 및 에너지 소비와 관련하여 과도한 인슐린 활성의 결과로 저혈당증이 발생할 수 있으며 저혈당증은 나른함, 착란, 심계항진, 두통, 발한, 구토와 연관이 있을 수 있다.
미약한 저혈당 에피소드는 대개 포도당이나 다른 설탕 혹은 당류제품의 경구 복용으로 치유된다. 보다 심각한 저혈당증은 글루카곤 (glucagon)을 근육 또는 피하투여하고, 환자가 충분히 회복한 다음에는 경구 탄수화물 복용으로 치유될 수 있다. 글루카곤에 좋은 반응을 보이지 않은 환자에게는 포도당용액(glucose solution)을 정맥 내 투여해야 한다.
환자가 혼수상태인 경우 글루카곤을 근육 내 혹은 피하투여 해야 한다. 그러나, 글루카곤을 사용할 수 없거나 환자가 글루카곤에 좋은 반응을 보이지 않는다면 포도당용액을 정맥 내 투여해야 한다. 환자는 의식이 회복되면 즉시 식사를 하도록 한다.
명백하게 임상적으로 회복된 이후에도 저혈당증이 재발할 수 있으므로 지속적인 탄수화물의 섭취와 관찰이 필요하다.
■ 10. 적용상의 주의
1) 다른 인슐린 제제와 혼합하여 사용할 때는 각 제제마다 첨부되어 있는 주의사항을 지키고, 혼합 후에는 즉시 피하주사 한다.
2) 인슐린 제제를 피하주사 할 경우에는 주사부위를 상완, 대퇴, 복부, 요부 등 광범위하게 순서적으로 이동하고, 동일부위에 단기간 내 반복주사하지 않는다.
3) 지속형 인슐린제제(휴물린 N 등)와 혼합하여 사용하는 경우 지속형제제에 의해 오염되지 않도록 속효성인 이 약을 먼저 주사기에 충진한다.
4) 이 약은 동물유래 인슐린제제와 함께 혼합해서는 안 된다.
5) 피하 주사했을 때, 드물게 주사바늘이 혈관 내에 들어가, 주사 후 즉시 저혈당이 나타날 수 있으므로 주의한다.
6) 이 약은 피하 연속 주입 펌프를 이용하여 투여할 수 있다. 피하 연속 주입 펌프를 이용 할 경우 희석되거나 혼합된 인슐린을 사용해서는 안된다. 주입 부위는 지방이상증의 위험을 줄이기 위해 동일 부위 내에서 변경 되어야 한다. 저장기 내의 이 약은 최소 7일마다 교체 되어야 하며, 주입기 및 주입기 삽입 부위는 최소 3일마다 교체되어야 한다.
■ 11. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 냉장 보관해야 하며(2∼8℃) 얼리지 않는다. 직사광선이나 열에 노출시키지 않는다.
2) 첫 사용 후 28일간 사용할 수 있으며 기간이 지난 것은 사용하지 않는다. 사용 후 냉장 보관(2∼8℃) 혹은 30℃이하에서 보관한다.
■ 12. 기타
1) 최대용량의 설폰요소계 약물 투여에도 불구하고 공복 시 고혈당을 나타내는 환자를 휴물린 N(취침 시)과 설폰요소계 약물 병용, 휴마로그(식전 1일 3회) 투여와 설폰요소계 약물 병용, 휴물린 N(취침시)과 휴마로그(식전 1일 3회) 병용의 3군으로 나누어 시험한 결과 휴마로그와 설폰요소계 약물을 병용 투여하였을 때 체중증가와 함께 당화 혈색소의 개선이 나타났다.
2) 피하 주입펌프를 사용하였을 때, 이 약 처치군에서 가용성 인슐린 처치군에 비하여 더 낮은 당화 혈색소수치를 보였다.