■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
이 약의 주성분 또는 첨가제에 과민증이 있는 환자
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
시간대가 다른 곳으로 여행하는 경우 다른 시간에 인슐린 투여 및 식사를 해야 할 수 있으므로 환자는 의사의 조언을 구해야 한다.
1) 고혈당 : 특히 제1형 당뇨병 환자에서 불충분한 용량의 투여 또는 치료의 중지는, 고혈당 및 당뇨병성케톤산증(diabetic ketoacidosis)을 초래할 수 있다. 보통 고혈당의 최초 증상은 수 시간 또는 수 일에 걸쳐 점차적으로 나타나며 증상은 갈증, 빈뇨, 구역, 구토, 졸음, 상기된 건조한 피부, 구갈, 식욕저하 및 호흡 시 아세톤 냄새를 포함한다. 제1형 당뇨병환자에서 고혈당 증상을 치료하지 않을 경우 당뇨병성케톤산증으로 발전되며, 잠재적으로 사망을 초래할 수도 있다.
2) 저혈당 : 식사를 거르거나 계획하지 않은 격렬한 신체 활동은 저혈당을 유발할 수 있다. 소아의 경우, 저혈당의 위험을 최소화하기 위해 인슐린 용량(특히 기저-볼루스 요법의 경우)과 음식물 섭취 및 신체 활동이 부합하도록 주의해야 한다.
저혈당은 인슐린 요구량에 비해 인슐린 용량이 너무 높을 경우 나타날 수 있다. 저혈당이 나타나거나 저혈당이 의심될 경우에는 이 약을 주사해서는 안 된다. 환자의 혈당이 안정화된 이후에 용량 조절이 고려되어야 한다.
혈당 조절이 현저하게 개선된 환자(예를 들어, 강화 인슐린 요법(intensified insulin therapy)에 의하여)에서 저혈당 전구증상의 변화를 경험할 수 있으므로 주의를 시켜야 한다. 장기간의 당뇨병을 가진 환자에서 일반적인 저혈당의 전구증상은 소실될 수 있다.
동반 질환, 특히 감염과 발열성 질환들은 보통 환자의 인슐린 요구량을 증가시킨다. 신장, 간에 동반 질환이 있거나 부신, 뇌하수체 또는 갑상선에 영향을 주는 동반 질환이 있는 경우 인슐린 용량의 변화가 요구될 수 있다.
환자가 다른 종류의 인슐린으로 전환할 때 저혈당의 초기 전구 증상이 변하거나 이전 인슐린으로 경험하였던 것 보다 증상을 덜 느낄 수 있다.
3) 다른 인슐린 제제로부터의 전환 : 환자가 다른 종류나 제품의 인슐린으로부터 전환할 경우 철저한 의료 감독 하에서 이루어져야 한다. 인슐린 농도(strength), 상품명(제조업소), 종류, 기원(동물 인슐린, 사람 인슐린 또는 인슐린 유사체), 및/또는 제조방법(유전자재조합 대 동물유래 인슐린)에 따라 투여 용량의 변화가 필요할 수도 있다. 이 약으로 교체 투여 받으려는 환자도 이전 사용 인슐린에 비해 용량 변경이 필요할 수 있다. 용량 변경이 필요한 경우, 첫 회 투여나 초기 수 주 또는 수 개월 동안에 걸쳐 조절하도록 한다.
4) 주사 부위 반응 : 다른 인슐린 요법과 같이, 통증, 발적, 두드러기, 염증, 멍듦, 부종 및 가려움증과 같은 주사 부위 반응이 나타날 수 있다. 동일 부위 내에서 위치를 바꿔가면서 주사하는 것이 이러한 현상을 감소하거나 예방하는 데 도움이 될 수 있다. 이러한 반응은 보통 수 일 또는 수 주 후면 사라진다. 매우 드물게, 주사 부위의 이상사례로 인해 이 약의 투약을 중지할 필요가 있을 수도 있다.
5) 피오글리타존과의 병용
특히 울혈성심부전증 발병에 대한 위험인자를 가진 환자에서 인슐린과 병용하여 피오글리타존을 사용한 경우 심부전의 사례가 보고되었다. 피오글리타존과 이 약의 병용을 고려한다면 이 사실을 주지하여야 한다. 만약 이 약과 피오글리타존을 병용하여 사용한다면 심부전의 증상과 징후, 체중 증가 및 부종을 관찰하여야 한다. 심증상이 악화되면 피오글리타존의 투여를 중지해야 한다.
6) 저알부민혈증 : 중증 저알부민혈증 환자에 대한 자료는 제한적이다. 이러한 환자에 대해 신중한 모니터링이 요구된다.
7) 제품 혼동/투약 오류 방지 : 이 약과 다른 인슐린 제품을 실수로 혼동하는 것을 피하기 위하여 환자들은 매 주사 전 항상 인슐린 제품 라벨을 확인하도록 반드시 교육을 받아야 한다.
8) 피부 및 피하 조직 장애 :
환자는 지방이영양증 및 피부 아밀로이드증 발생 위험을 줄이기위해 반드시 주사 부위를 지속적으로 바꾸도록 교육받아야 한다. 이러한 반응이 일어난 부위에 인슐린을 주사할 경우 인슐린 흡수 지연 및 혈당관리의 악화 등의 잠재적인 위험이 있다. 주사 부위를 영향을 받지 않은 다른 부위로 갑자기 바꾸는 것은 저혈당을 유발한다고 보고되었다. 주사 부위를 영향을 받은 부위에서 그렇지 않은 부위로 바꾼 뒤에는 혈당 모니터링이 권장되며 항 당뇨병 약물의 용량 조절이 고려될 수 있다.
■ 3. 약물이상반응
1) 안전성 프로파일 요약
이 약을 사용 중인 환자에서 관찰된 이상사례는 주로 인슐린의 약리학적 효과에 기인한 것이다. 약물 투여를 받는 환자 중 이상사례를 경험할 것으로 예상되는 전체 비율은 12%로 추정된다.
치료 중 가장 자주 보고되는 이상사례는 저혈당이다(3) 특정 이상사례에 대한 기술 참조). 임상 연구로부터, 제 삼자의 중재가 필요한 것으로 정의되는 주요 저혈당(major hypoglycemia)이 이 약 투여 환자의 약 6%에서 발생한다고 알려져 있다.
주사 부위 반응은 사람 인슐린 제품보다 이 약 투여 중 더 빈번하게 관찰된다. 이러한 반응들은 주사 부위의 통증, 발적, 두드러기, 염증, 멍듦, 부종 및 가려움증을 포함한다. 대부분의 주사 부위 반응은 경미하고 일시적이며, 즉 치료를 지속하는 동안 보통 수 일 또는 수 주 후면 사라진다.
인슐린 치료 초기에 굴절 이상과 부종이 나타날 수 있으나 이러한 반응들은 보통 일시적이다. 혈당 조절의 빠른 개선은 보통 가역적인 급성 통증성 신경병증과 연관이 있을 수 있다. 장기간에 걸쳐 개선된 혈당 조절은 당뇨망막병증의 진행 위험을 감소시키는 반면, 혈당 조절의 갑작스런 개선을 동반하는 인슐린 치료의 강화는 당뇨망막병증의 일시적 악화와 연관이 있을 수 있다.
2) 이상사례 목록 표
아래에 나열된 이상사례들은 임상시험자료를 근거로 MedDRA 빈도 및 기관계 분류에 따라 분류된다.
빈도 범위는 다음과 같이 정의한다.
매우 흔하게(≥ 1/10)
흔하게(≥ 1/100 이고 < 1/10)
흔하지 않게(≥ 1/1,000 이고 < 1/100)
드물게(≥ 1/10,000 이고 < 1/1,000)
매우 드물게(< 1/10,000)
알려지지 않음(이용 가능한 자료로부터 추정할 수 없음)

면역계이상	흔하지 않음 – 알레르기 반응, 잠재적 알레르기 반응, 두드러기, 발적, 발진*
	매우 드묾 – 과민반응*
대사 및 영양장애	매우 흔함 – 저혈당*
신경계이상	드묾 – 말초 신경병증(통증성 신경병증)
눈이상	흔하지 않음 – 굴절 이상
	흔하지 않음 – 당뇨망막병증
피부 및 피하조직이상	흔하지 않음 – 지방이영양증*
	알려지지 않음 – 피부 아밀로이드증*†
전신이상 및 투여 부위 반응	흔함 – 주사 부위 반응
	흔하지 않음 – 부종

*†시판 후 사용 경험에 따른 약물이상반응
*3) 특정 이상사례에 대한 기술 참조
3) 특정 이상사례에 대한 기술
① 알레르기 반응, 잠재적 알레르기 반응, 두드러기, 발적, 발진
이 약을 기저-식사 요법(basal-bolus regimen)으로 사용할 경우 알레르기 반응, 잠재적 알레르기 반응, 두드러기, 발적 및 발진은 흔하지 않다. 그러나 경구용 항당뇨병제와 병용한 경우 세 개의 임상시험에서 흔한 빈도(알레르기 반응 및 잠재적 알레르기반응 2.2%)로 발생하였다.
② 과민반응
전신적인 과민반응(전신적 피부발진, 가려움증, 발한, 위장장애, 혈관신경성 부종, 호흡곤란, 심계항진 및 혈압 강하를 포함)의 발생은 매우 드물지만 잠재적으로 생명을 위협할 수 있다.
③ 저혈당
가장 빈번하게 보고된 이상사례는 저혈당이다. 저혈당은 인슐린 요구량에 비해 인슐린 용량이 너무 높을 경우 나타날 수 있다. 중증 저혈당은 혼수 및/또는 발작을 초래할 수 있고 일시적 또는 영구적인 뇌 기능의 손상 또는 사망을 초래할 수 있다. 저혈당의 증상은 보통 갑자기 발생한다. 이는 식은땀, 차갑고 창백한 피부, 피로, 신경과민 또는 진전, 불안, 비정상적인 피로 또는 허약, 정신혼란, 집중력 저하, 졸음, 과도한 배고픔, 시력 변화, 두통, 오심 및 심계항진을 포함할 수 있다.
④ 피부 및 피하 조직 장애
주사부위에 지방이영양증(지방비대증, 지방위축증 포함) 및 피부 아밀로이드증이 나타날 수 있고 이는 국소 인슐린 흡수를 지연시킬 수 있다. 주어진 주사부위 내에서 주사 위치를 지속적으로 바꾸어 가면서 주사하는 것이 이러한 반응의 발생 위험을 줄이거나 예방할 수 있다.
4) 소아환자군 : 시판 후 사용과 임상시험에 근거할 때, 소아 환자군에서 관찰된 이상사례의 발생빈도, 종류 및 중증도는 일반 환자군에서의 더 광범위한 경험과 비교하여 차이점을 나타내지 않았다.
5) 기타 특수 환자군 : 시판 후 사용과 임상시험에 근거할 때, 고령 환자 및 신장애 또는 간장애를 가진 환자에서 관찰된 이상사례의 발생빈도, 종류 및 중증도는 일반 환자군에서의 더 광범위한 경험과 비교하여 차이점을 나타내지 않았다.
6) 국내 시판후 조사결과
국내에서 당뇨병 환자 780명을 대상으로 실시한 시판 후 사용성적조사 결과, 이상사례 발현율은 18.72%(146명/780명, 291건)이었고, 본제와 인과관계를 배제할 수 없는 약물이상반응 발현율은 6.28%(49명/780명, 81건)이며, 저혈당증 2.82%(22명/780명, 34건), 부종 0.64%(5명/780명), 식욕감소 0.51%(4명/780명), 주사부위 가려움, 어지럼증, 두통 각 0.38%(3명/780명, 3건), 고혈당증, 가려움증, 체중증가 각 0.26%(2명/780명, 2건), 기침, 상기도 감염, 저칼슘 혈증, 소화불량, 오심, 설사, 복부팽만, 상복부 불쾌감, 위장장애, 주사부위 통증, 주사부위 발진, 주입부위 반응, 주사부위 부기, 갈증, 기면, 얼굴종창, 다한, 충혈, 불면 각 0.13%(1명/780명, 1건)이 보고되었다. 이중 중대한 약물이상반응은 1.41%(11명/780명, 11건)로 흡인 폐렴, 고혈당증, 뇌출혈, 당뇨병성 신경병증, 등통증, 척추관 협착증, 척골 골절, 특발성 경화증, 만성중이염, 잘록창자 샘종, 경요도적 방광 절제술 각 1건이었다.
예상하지 못한 이상사례는 총 181건이 발생하였으며, 예상하지 못한 약물이상반응은 총 15건으로 식욕감소 4건, 체중증가 2건, 기침, 상기도 감염, 저칼슘혈증, 설사, 주사부위 통증, 기면, 얼굴종창, 충혈, 불면 각 1건이 발생하였다.
■ 4. 상호작용
많은 수의 약물이 당대사와 상호작용을 한다고 알려져 있다.
1) 환자의 인슐린 요구량을 감소시킬 수 있는 약물
경구용 혈당 강하제, GLP-1 수용체 효능제, MAO 억제제, 베타-차단제, ACE 억제제, 살리실산, 동화스테로이드제, 설폰아미드
2) 환자의 인슐린 요구량을 증가시킬 수 있는 약물
경구용 피임약, 치아짓계 이뇨제, 글루코코르티코이드, 갑상선호르몬, 교감신경흥분제, 성장호르몬, 다나졸
3) 베타-차단제는 저혈당 증상을 은폐할 수 있다.
4) 옥트레오타이드/란레오타이드는 인슐린 요구량을 증가시키거나 감소시킬 수 있다.
5) 알코올은 인슐린의 혈당 강하 작용을 강화하거나 또는 감소시킬 수 있다.
■ 5. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부 : 임상 시험 및 전향적 비중재 시판 후 안전성 시험에서, 당뇨병이 있는 임산부에서 이 약의 사용을 조사한 결과, 4,500건 이상의 임신 결과가 있는 시판 후 데이터에서, 기형 또는 태아/신생아 독성의 위험 증가를 나타내지 않았다. 임상적으로 필요한 경우, 임신 중 이 약의 투여를 고려할 수 있다.
일반적으로 당뇨병이 있는 임산부에 대하여는 임신 기간 중 및 임신 계획 시 면밀한 혈당 조절과 관찰을 실시한다. 인슐린 요구량은 보통 임신 1기 동안 감소하고 임신 2기, 3기 동안에는 증가한다. 출산 후 인슐린 요구량은 빠르게 임신 전 수치로 돌아간다.
2) 수유부
인슐린 디터머가 사람의 유즙으로 분비되는지 여부는 알려져 있지 않다. 인슐린 디터머는 펩타이드로서 사람의 위장관에서 아미노산으로 소화되므로, 모유를 먹은 신생아나 유아에서 섭취된 인슐린 디터머의 대사 효과는 예상되지 않는다.
수유 중인 여성은 인슐린 용량과 식사의 조절이 요구될 수 있다.
3) 수태능
동물 연구에서는 수태능에 대한 유해한 영향이 나타나지 않았다.
■ 6. 운전 및 기계 조작 능력에 대한 영향
1) 저혈당의 결과로 환자의 집중력 및 반응력이 감소될 수 있다. 이는 이러한 능력이 특별히 필요한 상황(예. 자동차 운전 또는 기계 조작)에서 위험이 될 수 있다.
2) 환자에게 운전 중 저혈당을 피하기 위해 주의하도록 주지시켜야 한다. 이는 저혈당의 전구 증상을 인지하기 어렵거나 인지하지 못하는 환자 또는 저혈당증이 자주 나타나는 환자의 경우 특히 중요하다. 이러한 상황 하에서는 운전을 하는 것이 바람직한지 고려해야 한다.
■ 7. 과량투여 시 처치
과량의 인슐린에 대한 특별한 정의는 없지만, 환자의 요구량에 비해 너무 높은 용량이 투여되었을 때 저혈당이 순차적 단계를 거쳐 발생할 수 있다.
1) 경증의 저혈당 증상은 포도당이나 설탕이 많이 든 제품을 경구 투여하여 치료할 수 있다. 따라서 당뇨병 환자들은 항상 설탕 함유 제품을 소지하는 것이 권장된다.
2) 환자가 의식이 없는, 중증의 저혈당 증상은 숙련된 사람에 의해 글루카곤(0.5~1mg)을 근육 또는 피하 주사하거나 의료 전문가에 의해 포도당을 정맥 주사함으로써 치료할 수 있다. 환자가 10분~15분 이내에 글루카곤에 반응하지 않는 경우, 포도당을 정맥투여해야 한다. 환자가 의식을 회복하면, 재발 방지를 위해 경구용 탄수화물을 투여하는 것이 권장된다.
■ 8. 적용상의 주의
1) 이 약에 첨가된 물질, 예를 들면 티올(thiol) 또는 아황산염을 포함한 의약품은 인슐린디터머의 분해를 초래할 수 있다.
2) 이 약은 주입액에 첨가할 수 없다.
3) 이 약은 다른 약과 혼합할 수 없다.
4) 주사침과 이 약을 다른 사람과 공유해서는 안 된다.
5) 용기는 재충전 할 수 없다.
6) 투명하고 무색인 용액이 아닌 경우 사용해서는 안 된다.
7) 이 약이 냉동되었었다면 사용할 수 없다.
8) 환자는 매 주사 후 주사침을 폐기해야 하고, 모든 폐기물은 국내 규정에 따라 폐기해야 한다.
9) 이 약은 의료인이 적절하다고 판단할 경우, 주사방법에 대해 의료인으로부터 교육을 받은 환자 또는 보호자가 피하투여를 할 수 있다. 이러한 교육은 부적절한 주사 부위, 주사침 찔림, 불완전한 투여와 같은 투약 실수의 위험성을 줄여줄 수 있다.
■ 9. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관하도록 주의한다.
2) 개봉 전에는 냉장보관(2℃-8℃)한다. 냉각제로부터 멀리 보관하고 얼지 않도록 해야 한다.
3) 열이나 빛을 피하여 보관하도록 한다. 빛으로부터 보호하기 위하여 뚜껑을 반드시 씌워 놓도록 한다.
4) 사용 중이거나 여분으로 휴대할 때: 30℃ 이하에서 보관한다. 냉장보관(2℃-8℃)도 가능하다. 얼지 않도록 한다. 최대 6주 동안 보관할 수 있다.