■ 1. 경고
1) 위·십이지장 궤양, 기립성저혈압, 불안정 및 동맥고혈압, 부정맥, 중증의 협심증, 심장 순환장애, 혼동, 환각, 인식기능 손상 및 정신병이 있는 파킨슨병 환자에게 이 약을 투여할 때는 특별히 주의한다.
2) 파킨슨병이 진전된 상태에서는 레보도파 투여와 관련된 약효소멸성 반응(end-off-dose effect, wearing off syndrome)으로 인하여 레보도파의 효과가 저하된다. 이 약과 병용투여 시 레보도파의 운동기능 개선 효과는 유지될 수 있다. 만약 운동기능 변동의 정도가 증가하고(on-off 현상) 이상운동증이 “on” 기간 중 나타난다면 이 약 투여 시 환자의 운동기능이 개선되고 “off” 기간이 단축될 것이나 이상운동증이 증가될 수도 있다.
3) 이 약은 레보도파 효과를 강하게 하기 때문에 레보도파의 이상반응을 증가시킬 수 있다. 특히, 고용량의 레보도파를 복용하는 환자의 경우 주의 깊게 모니터링 하여야 한다. 레보도파와 병용투여 하는 경우 불수의적 운동이나 불안을 초래할 수 있다. 이러한 이상반응은 레보도파의 용량을 감소하면 사라진다. 레보도파와 병용투여하는 경우 레보도파의 이상반응 발현 여부를 적어도 3개월마다 전문가가 검사하여야 한다.
4) 이 약은 MAO의 비선택적 저해와 관련된 위험성 때문에 1일 투여량(10 mg/day)을 초과하여 사용하여서는 안되며, 고용량(20 mg/day 이상)을 투여하는 경우 이 약의 MAO-B에 대한 선택성이 소실되어 MAO-A 역시 저해하게 됨으로써, 특히 티라민이 풍부한 음식(치즈, 적포도주, 닭의 간, 청어피클, 된장 등)을 섭취 시, 고혈압 발생 위험이 증가된다.
5) 트란스아미나제의 일시적 증가가 나타날 수 있으므로 이 약을 장기간 투여할 경우 정기적으로 이 효소의 농도를 검사하는 것이 권장된다.
6) 삼환계 항우울제와 병용투여를 하지 않는다. 이 약을 중지하고 삼환계 항우울제 투여를 시작하려면 적어도 14일간의 간격을 둔다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 도파민 결핍과 관계없는 추체외로 증후군(본태성 진전, 헌팅톤 무도병 등) 환자
2) 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자
3) 아편유사제(예, 페티딘, 트라마돌)를 투여 받고 있는 환자(페티딘과 트라마돌 병용 사용 시 중추 흥분이 나타나면서 설사, 빈맥, 땀, 진전, 혼동, 심지어 혼수상태, 사망을 유발할 수 있는 잠재적으로 중대한 상태인 세로토닌 증후군이 보고되었다. 페티딘 병용 사용 시 고도의 흥분, 정신착란 등이 보고되었다. 이 약의 투여중지 후 아편유사제를 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다.)
4) 덱스트로메토르판을 투여 받고 있는 환자(고도의 흥분, 정신착란 등이 나타났다는 보고가 있다.)
5) 중증 정신질환, 정신적 혼란이 있는 환자(정신증상의 악화가 보고되었다.)
6) 호흡곤란을 수반한 심장 질환과 최근 규칙적 순환 장애가 있는 환자
7) 폐쇄각 녹내장 환자
8) 레세르핀을 투여 받고 있는 환자
9) 구토억제 신경안정제를 투여 받고 있는 환자
10) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 세로토닌·노르아드레날린 재흡수 억제제(SNRI, 벤라팍신), 교감신경흥분제를 투여 받고 있는 환자
11) 삼환계 항우울제(TCA)를 투여 받는 환자 중 TCA투여를 중지 후 14일 이내의 환자
12) 세로토닌효능제(알모트립탄, 리자트립탄, 수마트립탄, 졸미트립탄 등)을 투여 받고 있는 환자(동맥고혈압, 관상동맥수축의 위험이 있다.)
13) 다른 MAO 억제제(리네졸리드 포함)를 투여 받고 있는 환자(고혈압 위기의 위험 증가로 인해 이 약의 투여중지 후 다른 MAO 억제제를 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다.)
14) 비선택적 MAO억제제를 투여 받고 있는 환자(고도의 기립저혈압이 나타났다는 보고가 있다.)
15) 부프로피온을 투여 받고 있는 환자
16) 각성제, 코카인 등 중추흥분약 의존성 또는 그 병력이 있는 환자
17) 레보도파와 병용요법 시 금기 질환 환자 : 중증 심혈관질환, 동맥고혈압, 갑상샘과다증, 갈색세포종, 좁은앞방각녹내장, 잔뇨에 나타나는 전립샘종, 빈맥, 부정맥, 중증 협심증, 정신병, 진전된 치매 및 갑상샘중독증
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 중증 간부전 환자(이 약의 대사가 억제되어 독성이 크게 증가될 가능성이 있다.)
2) 중증 신부전 환자(이 약의 대사물이 축적되어, 이 약 대사물에 의해 중추신경작용이 생길 가능성이 있다.)
3) 고용량의 레보도파를 투여 받는 환자(이상반응 발현율이 높아 질 수 있다.)
4) 고령자(기립저혈압이 나타날 수 있다.)
5) 심장·뇌순환계 장애가 있는 환자(외국(영국)의 레보도파 단독군과 이 약 투여 후 레보도파를 병용투여군을 비교한 임상시험에서, 레보도파 단독군과 비교하여 이 약 투여 후에 레보도파 병용투여군에게 심장·뇌순환계장애에 의한 사망이 많았다고 보고되었다.)
6) 협심증 환자(이 약에 의해 증상이 악화될 가능성이 있다.)
7) 위·십이지장궤양 환자(진행 상태에 있는 궤양의 경우 궤양 치유가 이루어 질 때까지 치료 시작을 미루어야 한다.)
8) 기립저혈압 환자, 동맥고혈압 환자 또는 심박동수 이상 환자
9) 불안정 고혈압 환자
10) 부정맥 환자
11) 정신병 환자
■ 4. 이상반응
1) 이 약은 단독 투여 시 일반적으로 내약성이 양호하다. 이상반응 발현빈도는 매우 자주(=1/10), 자주(=1/100, <1/10), 때때로(=1/1,000, <1/100), 드물게(=1/10,000, <1/1,000), 매우 드물게(<1/10,000)로 구분하였다.
(1) 신경계 : 환각, 망상, 착란, 섬망, 불수의운동, 흥분, 정신증상, 근긴장이상, 구음장애, 보행이상, 어지러움·비틀거림, 두통·두중감, 불면, 졸음, 몸의 경직, 저림, 다몽(多夢), 긴장저하, 우울증상, 배회, 좌불안석(akathisia), 기억장애, 조병, 잠꼬대, 운동저하, 악몽, 실신이 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다. 드물게 일시적 수면장애
(2) 소화기계 : 구역·구토, 식욕부진, 목마름, 위통증·복통, 변비, 설사, 마비성 장폐색증, 소화불량, 위장장애, 장폐색증이 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다.
(3) 신장 및 비뇨기계 : 배뇨곤란, 요저류가 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다.
(4) 피부 및 피하조직 : 발진이 나타나는 경우 투여를 중지한다. 다형홍반, 홍반이 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다. 피부 반응
(5) 순환기계 : 기립저혈압, 심계항진, 저혈압, 고혈압, 부정맥, 심전도이상, 혈압변동, 울혈성심부전이 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다. 심장폐색, 심방순환장애 등 심장 전반적 순환장애, 자주 서맥, 때때로 심실상빈맥
(6) 정신계 : 성욕과다증, 때때로 감정변화
(7) 눈 : 시야흐림
(8) 간-담도계 : 간기능장애(AST, ALT 의 상승)
(9) 혈액 및 림프계 : 백혈구감소경향이 나타나는 경우 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다.
(10) 기타 : 부종, 가슴통증(흉부불괘감), 권태감, 홍조·상기, 미각이상, 다한, 기분불량, 피로감, 혈청CK 상승, 자각증상악화, 근골격경직, 발열, 오한, 체중감소, 미각저하, 혀의 위화감, 요통, 의식저하, 근연축, 경부통(頚部痛), 사지통, 무력증
2) 이 약을 레보도파와 함께 사용할 때 레보도파의 효과를 강화시키고 연장시킴에 따라 두통, 운동장애, 이상운동증, 근육긴장 저하, 구역, 구토, 변비증, 입술건조, 식욕부진, 부종, 어지러움, 실신, 피로, 동맥성 고혈압, 불안, 흥분, 착란, 환각과 혼동을 수반한 정신이상증상, 수면장애, 기립성저혈압, 심장순환장애, 서맥, 협심증, 배뇨장애, 피부반응, 호흡곤란, 경련, 백혈구감소증, 혈소판감소증 등 사실상 약물요법효과와 같은 효과가 나타났다(이런 이상반응은 보통 레보도파의 양을 줄이면 개선된다). 특히, 상당량의 레보도파를 투여해야 하는 환자의 경우에는 레보도파에 따른 이상반응이 증가할 수 있다. 레보도파 최대용량에 이 약 10 mg을 병용투여하면 비정상적인 행동 또는 흥분이 일어날 수 있다(이런 이상반응은 레보도파의 투여량이 감소하면 사라진다.).
3) 저혈당이 나타날 수 있으므로 저혈당 증상(의식장애, 혼수 등)이 나타날 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 취해야 한다.
4) 위궤양이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 취해야 한다.
5) 이 약의 급격한 감량 또는 투여중단에 의해 고열, 의식장애, 고도의 근육강직, 불수의운동, 혈청 CK(CPK) 상승 등이 나타날 수 있다. 이러한 경우에는 재투여 후 점차적으로 투여용량을 감소함과 동시에 신체냉각, 수분보급 등의 적절한 처치를 실시한다. 이 약의 투여 중에도 이와 같은 증상이 나타날 수 있다.
6) 협심증이 나타나거나 악화되었다는 보고가 있으므로 협심증 환자에서는 심전도를 모니터링 하는 등 특히 주의한다.
7) 시판후 4년 동안 국내에서 이 약의 재심사를 위한 사용성적조사를 실시한 결과, 이 약과 인과관계가 있을 수 있는 것으로 보고된 이상반응은 다음과 같다.
(1) 소화기계 : 구갈, 구역, 구토, 소화불량, 속쓰림, 복통, 변비, 설사
(2) 심혈관계 및 순환계 : (기립성)저혈압, 혈압변동, 숨가쁨, 심계항진
(3) 중추 및 말초신경계 : 현기, 착란, 불면증, 두통, 운동장애, 환시, 환상, 이상운동증, 혼란, 전율, 헛소리, 졸음증가, 식욕부진, 비정상적인 꿈
(4) 자율신경계 : 식욕부진, 오한, 실신, 홍조, 발한, 경련
(5) 기타 : 전신허약, 두다리허약, 발의 근긴장 이상, 피부발진, 빈뇨, 후각이상, 인후부종, 가려움, 미각도착, 무력감
■ 5. 일반적 주의
1) 몇몇 환자들에게서 이 약 투여 후 시냅스후수용체(post-synaptic receptor)의 민감도 증가(과민감도, super sensitive)로 인한 도파민 반응의 증가로 인해 레보도파와 관련된 이상반응의 악화가 나타날 수도 있다. 이 효과는 대략 10∼30% 레보도파/카르비도파 의 투여량 감소로서 주로 감소된다. 이 약을 처방 할 때는 MAO 시스템의 효소들이 매우 복잡하고 아직까지 완전하게 이해되지 않았으며, 임상적 경험도 적다는 것을 고려하여 환자를 정확히 관찰하는 것이 바람직하다.
2) 운전자와 기계사용자의 경우에는 이 약의 사용에 따른 수면장애와 실신의 가능성에 주의하여야 한다.
3) 환자는 레보도파 투여시 용량 비의존성 변동을 경험할 수 있다. 이러한 환자에 셀레길린의 추가는 유익하지 않을 수 있다.
4) 이 약을 포함한 MAO억제제는 전신 마취제 사용으로 중추신경 억제 효과를 강하게 할 수 있으므로 전신 마취제 사용 시 MAO억제제를 투여 받는 환자는 주의가 필요하다.
■ 6. 상호작용
1) 이 약 투여 중 간접적 교감신경흥분제는 고혈압, 빈맥을 유발시킬 수 있으므로 병용투여하지 않는다. 비충혈제거제, 혈압강하제, 헐압상승제, 정신자극제, 중추신경 억제제(진정제, 수면제) 및 알코올과의 병용투여하지 않는다. 이 약과 에페드린의 병용투여로 고혈압 위험이 보고된 바 있다.
2) MAO-A억제제와의 병용투여는 혈압을 심각하게 저하시킬 수 있으므로 병용투여하지 않는다.
3) 다른 MAO 억제제(리네졸리드(가역적, 비선택적 MAO 억제 작용을 하는 옥사졸리디논계 항균제) 포함)와 병용투여 시 고혈압 위기의 위험을 증가시킬 수 있으므로 병용투여하지 않는다. 이 약의 투여중지 후 다른 MAO 억제제를 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다.
4) 플루옥세틴염산염과 병용투여 시 초조, 고혈압, 경련, 운동실조, 환각, 조병이 나타날 수 있으므로 병용투여하지 않는다. 플루옥세틴의 긴 반감기 때문에 플루옥세틴 투여 중단 후 적어도 5주 후에 이 약의 투여를 시작한다. 플루옥세틴 투여는 이 약 투여 중단 후 14일째에 시작할 수 있다.
5) 삼환계 항우울제(아미트립티린, 프로트립티린 등) 및 플루옥세틴 외의 다른 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(세르트랄린, 파록세틴 등)와도 병용투여하지 않는다. 이 약 투여 중지 후 이러한 약들을 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다. 삼환계 항우울제와 병용투여 한 환자에게서 고혈압, 저혈압, 발한을 동반한 심각한 중추신경계 이상반응(어지러움, 진전, 발작 등)이 가끔 발생된다고 보고되고 있다.
6) 트립탄(나라트립탄, 프로바트립탄 등)과의 병용투여는 동맥 고혈압, 관상동맥 수축의 위험이 있으므로 사용을 피해야 한다.
7) 레보도파와의 병용투여는 기립저혈압 위험이 증가할 수 있으므로 레보도파와 함께 사용할 경우 그에 따른 상호작용을 고려하여 신중하게 투여하여야 한다.
8) 이 약과 부스피론을 병용투여 시 중증의 혈압상승의 위험이 있으므로 병용투여하지 않는다.
9) 아편유사제(예, 페티딘 및 그 유도체, 또는 트라마돌)와 선택적 MAO-B 억제제를 포함한 MAO 억제제의 병용투여에서 중대하고 때때로 치명적인 반응이 나타났기 때문에 이러한 약물과 이 약은 병용투여하지 않는다. 이 약의 투여중지 후 아편유사제를 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다.
이 약과 페티딘(메페리딘)을 병용투여 한 환자에게서 혼미, 근육경축, 중증의 불안, 체온상승 발생이 보고되었다. 병용투여를 중단하면 증상은 수일 내에 개선된다. 이러한 증상은 페티딘(메페리딘)과 MAO억제제의 일반적인 상호작용이다. 병용투여 한 환자에게서 중증의 불안, 환각, 사망과 같은 심각한 이상반응이 보고되었다.
10) 비가역적 MAO억제제 투여중지 후 부프로피온을 투여하기까지 적어도 14일 이상 사이를 두어야 한다.
11) 경구 피임제 또는 호르몬 대체 치료제와의 병용은 이 약의 생체이용률을 크게 증가시키므로 사용을 피해야 한다.
12) 아만타딘과 항콜린성작용약물과의 병용투여는 이상반응의 발현을 증가시킬 수 있다.
13) 치료영역이 좁은 약물(디기탈리스, 항응고제 등)과 병용치료 시 주의 깊게 모니터링하여야 한다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부 : 임부에 대한 자료는 매우 제한적이다. 동물실험에서 사람의 상용량보다 높은 용량에서만 생식독성을 나타내었다. 예방적 처치로 임신 중 이 약의 복용을 피하는 것이 권장된다.
2) 수유부 : 이 약이 모유로 분비되는지 여부는 알려진 바 없다. 이 약은 동물실험에서 유즙 중으로 이행이 보고되었으므로 수유부에게는 이 약을 사용하지 않도록 한다.
■ 8. 소아에 대한 투여
소아에 대한 이 약의 효과는 입증되지 않았다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
고령자는 기립성저혈압이 나타나기 쉬우므로 증량을 할 경우 혈압의 모니터링을 실시하는 등 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다. 75세 이상의 고령자에서는 안전성은 확립되어 있지 않다(사용경험이 적다.).
■ 10. 과량투여시의 처치
비선택적 MAO억제제의 과량투여에 대한 처치는 대증적이고 보존적인 치료를 원칙으로 한다. 과량투여 직후에는 흡인 등으로 기도를 유지하면서 약용탄 투여와 함께 구토유발 혹은 위세척을 하면 도움이 될 수 있다. 경련을 포함한 중추신경조직 흥분의 증상과 증후는 디아제팜을 천천히 정맥주사하고, 페노티아진계 유도체와 중추신경 흥분제는 피해야 한다. 저혈압과 혈관허탈에는 정맥내 수액제를 주사하고 혈압조절이 필요한 경우에는 혈압상승제를 주사액에 희석하여 점적주사한다. 이 경우 아드레날린제 투여에 의한 심각한 혈압상승 반응에 대하여 주의하여야 한다. 환자의 호흡은 기도유지, 산소투여, 호흡기의 사용 등의 적절한 방법으로 유지되어야 한다. 환자의 체온도 역시 세심하게 모니터링 하여야 하며, 고열증 발생시에는 집중적인 치료가 요구된다. 체액과 전해질 균형의 유지도 필수적이다.
■ 11. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질 유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.