■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 질산염제제에 과민증 및 그 병력이 있는 환자
2) 두부외상 또는 뇌출혈 환자(두개내압을 상승시킬 수 있다.)
3) 중증의 빈혈환자
4) 급성 심근경색 환자
5) 녹내장 환자
6) 급성 순환기 장애(쇼크, 순환기 쇼크)
7) 중증의 저혈압 환자(수축기혈압 90mgHg 이하)
8) 심장쇼크(단, 적절한 근수축제 투여로 좌심실 확장기 혈압을 유지할 시에는 예외)
9) 심박출량이 감소되는 심근성 질환(폐색성 심근 비대증)
10) 협착성 심낭염
11) 심장의 급성 압박
12) 폐동맥 고혈압 환자(관상동맥 질환자 포함)
13) 이 약을 PDE-5 저해제(예: 아바나필, 실데나필, 바데나필, 타다라필, 유데나필, 미로데나필 등)와 sGC 자극제(soluble Guanylate Cyclase Stimulator)(예: 리오시구앗 등)를 사용 중인 환자에게 투여해서는 안 된다.
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 저혈압 환자.
2) 대동맥, 승모관 협착.
3) 고혈압으로 인한 순환조절 장애(기립성 순환장애).
■ 3. 부작용
1) 순환기계 : 빈혈, 혈압강하, 열감, 홍조, 심계항진, 기립성 저혈압, 드물게 어지러움 등이 나타날 수 있다. 또한 경우에 따라 심장박동의 서맥현상과 협심증으로 인한 허탈상태가 관찰되는 경우도 있음.
2) 정신신경계 : 두통, 허약, 드물게 실신 등이 나타날 수 있다.
3) 소화기계 : 구역, 구토 등이 나타날 수 있다.
4) 기타 : 드물게 발한, 요실금, 변실금, 알러지성 피부반응 등이 나타날 수 있다.
5) 국외 시판 후 조사
이 약과 다른 니트로글리세린 제제의 시판 후 알려진 이상반응은 다음과 같으며 자발보고에 의한 것으로 빈도와 약물간의 관계를 입증할 수 없다.
- 신경계 : 허약, 졸림
- 피부 : 피부 혈관확장, 홍조, 약물발진, 박탈피부염
- 소화기계 : 구역, 구토
- 호흡기계 : 일시적 저산소증
- 심혈관계 : 빈맥
■ 4. 일반적 주의
1) 교착성 심낭염, 대동맥 또는 승모관 협착증 환자에서 체액 고갈이 있거나 기존 저혈압 환자에서 중증저혈압(특히 기립성)이 발생할 수 있다. 니트로글리세린으로 유도된 저혈압은 기이성 서맥과 협심증 증가를 동반할 수 있으며 구역, 구토, 허약, 창백, 발한, 허탈, 실신 등의 증상이 발생할 수 있으므로 주의한다.
2) 치료 초기에 다른 질산염제제와 같이 혈관확장작용에 의한 두통 등의 부작용이 나타나기 쉽고, 이들 부작용 때문에 주의력, 집중력, 반사운동능력 등의 저하가 나타날 수 있으므로, 이러한 경우에는 자동차운전 등 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의한다.
3) 과량투여로 내성이 생길 수 있으므로 급성 협심증 발작증세를 완화시킬 수 있는 최소량을 투여한다. 니트로글리세린 치료 초기에 투여량에 따른 중증의 지속적인 두통이 발생될 수 있으나 일반적으로 계속 투여하면 증상이 개선될 수 있다.
4) 어지러움이나 구내건조감이 나타나는 경우에는 투여를 중지한다.
5) 증량하여 사용하는 경우에는 치료를 갑자기 중지하지 않도록 주의한다.
6) 어지러움으로 쓰러질 수 있으므로 알아서 복용한다.
7) 비후성 폐쇄성 심근증으로 인한 협심증이 악화될 수 있다.
■ 5. 상호작용
1) 다른 질산염제제, 혈압강하제, β-차단제, 칼슘길항제, 신경이완제, 항우울증제제, 페노치아진계 약물 및 알코올과의 병용투여로 혈압강하작용이 증강될 수 있다.
2) 에르고타민
니트로글리세린의 경구투여는 디히드로에르고타민(dihydroergotamine)의 초회 대사를 현저하게 감소시키고, 생체이용률을 증가시킨다. 또한, 에르고타민은 협심증을 촉진하는 것으로 알려져 있으므로 니트로글리세린 설하정을 처방받은 환자는 에르고타민계 약물과의 병용을 피한다. 다만, 병용이 불가피할 경우 맥각 중독의 증상이 나타나는지 면밀히 관찰해야 한다.
3) 헤파린과 본제제를 함께 사용할 때에는 헤파린의 효과가 감소한다.
4) PDE-5 저해제(Phosphodiesterase type 5 inhibitor)와 sGC 자극제(soluble Guanylate Cyclase Stimulator)
① 이 약은 PDE-5 저해제(예, 아바나필, 실데나필, 바르데나필, 타다라필, 유데나필, 미로데나필 등)와 병용해서는 안된다. 이 약과 병용 시 PDE-5 저해제는 유기 질산염제제의 저혈압 효과를 강화시킨다.
② 이 약은 sGC 자극제(예: 리오시구앗 등)과 병용해서는 안된다. 이 약과 병용 시 저혈압을 야기할 수 있다.
③ 이러한 상호작용에 대한 시간, 용량 의존성은 연구되지 않았으므로 수일 이내로 병용 투여하는 것은 권장하지 않는다. 중증저혈압의 적절한 지지요법에 대한 연구는 수행되지 않았지만, 손발 들어올림 및 중심 용적 확대(central volume expansion) 처치를 하는 것이 적절하다.(‘9. 과량투여시의 처치’ 항 참조)
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 사용한다.
2) 모유중으로의 이행이 알려진 바 없으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되어 있지 않다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
고령자는 간기능이 저하되어 있는 경우가 많아, 높은 혈중농도가 지속될 수 있으므로 주의한다.
■ 9. 과량투여시의 처치
과량투여하는 경우에는 심한 두통, 구토, 불안, 저혈압, 청색증 및 메토헤모글로빈혈증 등이 나타날 수 있다.
심한 경우에는 서맥, 호흡억제, 정신병 등이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우에는 환자의 상태가 안정될 때까지 머리를 낮추고 다리를 높인 후 위세척을 하고 산소공급 등 일반적인 처치를 한다.
■ 10. 적용상의 주의
1) 질산염제제는 Zlatkis Zak색상반응을 방해하여 혈청중의 콜레스테롤이 감소된 것과 같은 위양성반응을 나타낼 수 있다.
2) 사용할 때 상부의 보호캡을 수직방향으로 벗긴 후 사용한다. 최초 사용시에는 분무전 정량(0.4밀리그람)이 보관되는 분무부위에 정량을 완전히 채우기 위하여, 최초 분무는 공기중에 일회 분무한다. (이 때 스프레이 노즐을 끝까지 부드럽게 누른다.) 장기간 보관한 후 사용시에도 이와 같이 한다. 이 후에는 수시로 사용가능하며, 사용 시 용기를 흔들 필요는 없다.
3) 분무를 할 때 스프레이 노즐이 윗쪽으로 향하도록 용기를 수직방향으로 잡은 후, 스프레이 노즐의 구멍을 입에 가까이 댄다. 이 경우 노즐 구멍을 쉽게 감지할 수 있으며, 야간에도 사용방향을 쉽게 감지할 수 있다.
4) 분사는 입안에 가급적 혀밑에 한다. 분사 시 호흡을 정지하고 30초 간격으로 분사한다. 절대 흡입하지 말 것.
5) 투명용기는 지속적으로 사용할 때 남은 양을 확인할 수 있다. 본제품은 여타의 스프레이제품과 마찬가지로 소량이 남아있을 경우 분사가 되지 않으므로, 남은 양을 확인하여 미리 구입하여 비치하여야 한다.
6) 유효기간이 경과한 후에는 사용하지 말 것.
7) 사용 후 용기를 강제로 열거나 태우지 말 것.
■ 11. 저장상의 주의
소아의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
■ 12. 기타
1) 이 약 사용 중에 이 약 또는 다른 질산염제제에 대해 내약성이 생겨 사용이 감소될 수 있다.
2) 동물에 대한 기형연구가 본 제품으로 실시된 적이 없다. 그러나 니트로글리세린연고에 대한 랫트 및 토끼에서의 기형연구가 각각 80㎎/㎏/day 및 240㎎/㎏/day 용량까지 국소적으로 적용하여 실시된 적이 있다. 모체 및 태아에 미치는 영향에 대해 관찰된 적이 없다.
3) 랫트대상 최기형성 시험결과, 고용량의 니트로글리세린을 투여한 자손에서 횡경막 탈장 발생 증가 및 설골 골화 감소가 나타났다. 설골 골화 감소는 잠재적 최기형성 효과보다 발달 지연을 나타내는 것으로 보이며, 니트로글리세린의 최기형성에 대한 명확한 근거는 없다.