■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
(1) 이 약 또는 이 약의 다른 성분에 대하여 과민증이 있는 환자
(2) 저혈당 환자
■ 2. 약물이상반응
(1) 인슐린 요구량에 비하여 인슐린이 너무 많이 투여된 경우 인슐린 치료시 가장 빈번히 발생하는 이상반응인 저혈당이 나타날 수 있다.
(2) 임상시험에서 발생된 다음의 이상사례들을 전신기관별로 발생빈도에 따라 나열하였다.
(매우 흔하게(very common): 10% 이상, 흔하게(common): 1% 이상 10% 미만, 흔하지 않게(uncommon): 0.1% 이상 1% 미만, 드물게(rare): 0.01% 이상 0.1% 미만, 매우 드물게(very rare): 0.01% 미만)
① 대사 및 영양 장애
저혈당이 매우 흔하게 발생한다.
일반적으로 저혈당 증상은 갑자기 나타난다. 식은 땀, 피부창백, 피곤, 신경과민, 진전, 불안, 보통 때와 다른 피로 및 쇠약, 정신착란, 집중력저하, 졸음, 과도한 공복감, 시력이상, 두통, 구역, 심계항진 등의 증상이 나타날 수 있다. 저혈당은 중증으로 발전될 수 있으며, 의식소실 또는 경련이 나타날 수 있다. 또한 일시적인 또는 영구적인 뇌기능 손상, 심지어 사망까지 초래할 수 있다. 어린이와 청소년에서 심각한 저혈당의 발생 빈도는 성인에 비해 높을 수 있다.
② 피부 및 피하조직 장애
주사부위반응 및 국소 과민반응이 흔하게 나타난다.
인슐린으로 치료하는 동안 국소 과민반응(주사부위에 발적, 부종, 가려움)이 나타날 수 있다. 일반적으로 이러한 반응은 일시적이며 보통 치료를 계속하는 중에 사라진다. 다른 인슐린 치료법과 마찬가지로 주사부위에서 지방이영양증이 나타날 수 있고 이로 인해 국소에서 인슐린의 흡수가 지연될 수 있다. 인슐린 주사부위에서 국소 피부 아밀로이드증이 발생한다. 피부 아밀로이드증 부위로의 반복적인 인슐린 투여에 따른 고혈당증이 보고된 바 있고, 영향을 받지 않은 부위로의 갑작스러운 주사부위 변경에 따른 저혈당증이 보고된 바 있다. 일정한 범위 내에서 지속적으로 주사부위를 순환시키는 것이 이러한 반응을 감소시키거나 예방할 수 있다.
③ 전신장애 및 투여부위 병태
전신 과민반응이 흔하지 않게 나타난다.
전신 과민반응으로서 두드러기, 가슴이 답답함, 호흡곤란, 알레르기성 피부염 및 소양증이 나타날 수 있다. 아나필락시스 반응을 포함한 심각한 전신 알레르기 반응은 치명적일 수 있다.
④ 어린이와 청소년에서의 이상반응
어린이와 청소년에서 인후두염, 상부호흡기감염, 두통, 저혈당성 발작이 흔하게 나타날 수 있다.
(3) 국내 시판 후 조사결과
국내에서 재심사를 위하여 680명을 대상으로 실시한 시판 후 조사결과, 이상반응 발현율은 0.9%(6명/680명)였으며, 이는 모두 이 약과 인과관계가 있는 것으로 나타난 저혈당증이었다.
(4) 투여 시 실수로 혼동하여 이 약 대신 다른 인슐린 제제(특히 지속성 인슐린 제제)를 투여한 사례들이 보고된 바 있다.
■ 3. 일반적 주의
(1) 새로운 유형이나 새로운 제품의 인슐린으로 전환하고자하는 환자는 의사의 엄격한 관리하에 전환해야 한다. 용량, 제품, 유형(레귤라, NPH, 렌테 등), 종류(동물), 제조방법의 변경은 투여용량 변경을 초래할 수 있다. 경구 혈당강하제와 병용투여시 적절한 용량 조절이 필요하다.
(2) 부적절한 용량을 투여하거나 치료를 중단하는 경우, 특히 제1형 당뇨병 환자에게는 치명적일 수 있는 고혈당 또는 당뇨병성 케톤산증을 유발할 수 있다.
(3) 저혈당: 저혈당의 발생 시간은 투여하는 인슐린의 작용양상에 따라 다르므로, 치료요법을 변경할 경우 저혈당이 발생하는 시간도 달라질 수 있다.
오랫동안 당뇨병을 앓은 경우, 강화된 인슐린 요법을 받은 경우, 당뇨병성 신경증인 경우, 베타차단제와 같은 약물을 복용한 경우, 동물 인슐린에서 휴먼 인슐린으로 전환한 경우에는 저혈당의 초기 경고징후가 다르게 나타나거나 잘 나타나지 않을 수도 있다.
환자가 운동량을 늘리거나 또는 평상시 식생활 계획을 변경할 경우에도 용량 조절이 필요할 수 있다. 식사 후에 곧바로 하는 운동은 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다.
(4) 가용성 휴먼인슐린(soluble human insulin)과 비교했을 때, 속효성 인슐린 유사체 투여 후에 저혈당이 더 빠르게 발생할 수 있다.
(5) 저혈당 또는 고혈당을 방치할 경우 의식소실, 혼수상태 또는 사망에 이를 수 있다.
(6) 인슐린 요구량은 질환이나 정서장애를 앓고 있는 중에 변화될 수 있다.
(7) 지속적 피하 주입 펌프: 인슐린 펌프 또는 주입세트가 고장나거나 작동시의 실수로 인해 혈당상승, 케톤증, 당뇨병성 케톤산증이 빠르게 발생할 수 있다.
(8) 환자들은 지방이영양증 및 국소 피부 아밀로이드증 발병 위험성을 감소시키기 위하여 지속적으로 주사부위를 순환시켜야 함을 교육받아야 한다. 이러한 반응이 있는 부위에 인슐린을 투여하는 경우 인슐린 흡수가 지연되고 혈당 조절이 악화될 위험성이 있다. 영향을 받지 않은 부위로 갑작스럽게 주사부위를 변경하는 경우 저혈당이 유발되었다는 보고가 있다. 주사부위 변경 후에는 혈당 모니터링이 권장되며, 당뇨치료제의 용량 조절이 고려될 수 있다.
■ 4. 상호작용
(1) 약물동력학적 상호작용에 관한 연구는 없다. 비슷한 약제에 대한 경험에 비추어 봤을 때, 임상적으로 의미 있는 약물동력학적 상호작용은 발생하지 않을 것이다.
(2) 다른 많은 약물들이 당대사에 영향을 미치며, 이로 인하여 이 약의 용량조절과 매우 철저한 모니터링이 필요할 수 있다.
(3) 혈당강하 작용을 증가시키는 약물들 및 저혈당에 대한 감수성을 증가시키는 약물들로 경구 혈당강하제, ACE 저해제, 디소피라미드, 피브레이트, 플루옥세틴, MAO저해제, 펜톡시필린, 프로폭시펜, 살리실산, 설폰아마이드계 항생제가 있다.
(4) 혈당강하 작용을 감소시키는 약물들로 코르티코스테로이드, 다나졸, 디아족사이드, 이뇨제, 글루카곤, 이소니아짓, 페노티아진 유도체, 소마트로핀, 교감신경흥분성 약물(예: 에피네프린[아드레날린], 살부타몰, 테르부탈린), 갑상선 호르몬, 에스트로겐, 프로게스틴(예: 경구 피임약), 프로테아제 억제제, 비정형 항정신병 약물(올란자핀, 클로자핀)이 있다.
(5) 베타차단제, 클로니딘, 리튬 염 및 알코올은 인슐린의 혈당강하작용을 증가시키거나 감소시킬 수 있다. 펜타미딘은 저혈당을 유발할 수 있으며 간혹 저혈당에 이어서 고혈당을 유발할 수 있다.
(6) 베타차단제, 클로니딘, 구아네티딘, 레저르핀과 같은 교감신경억제제는 신체의 아드레날린성 역조절 징후를 감소 또는 차단시킬 수 있다.
■ 5. 임부 및 수유부에 대한 투여
(1) 임부
① 임부에 대한 이 약 투여에 관한 자료는 충분하지 않다.
② 동물에 대한 생식시험에서 임신, 태아의 발육, 분만 또는 생후발육에 대하여 이 약과 휴먼 인슐린 간에 어떠한 차이도 발견되지 않았다.
③ 임부에게 처방할 경우 신중해야 한다. 이 시기동안 혈당조절에 대하여 주의 깊게 모니터링 하는 것이 필수적이다.
④ 기존에 당뇨병을 가지고 있거나 또는 임신성 당뇨병인 환자는 임신기간 동안 적절한 대사조절이 중요하다. 인슐린 요구량은 임신 후 1분기 동안 감소할 수 있으며 일반적으로 1분기 이후에는 증가할 수 있다. 분만직후에 인슐린 요구량은 급격하게 감소한다.
(2) 수유
① 이 약이 사람의 모유로 이행되는지에 대해서는 밝혀진 바가 없으나, 일반적으로 인슐린의 경우 모유로 이행되지 않으며 경구투여를 통해 흡수되지 않는다.
② 수유부는 인슐린 투여량과 식사 조절이 필요할 수 있다.
■ 6. 과량투여시의 처치
(1) 음식물 섭취 및 에너지 소비량에 비하여 과도한 인슐린 작용으로 인하여 저혈당이 발생할 수 있다.
(2) 이 약의 과량 투여에 관한 자료는 없으나, 저혈당 정도에 따라 다음과 같은 방법으로 처치가 가능하다.
① 경증저혈당이 발생한 경우에는 탄수화물이나 단음식의 섭취로 치료할 수 있다. 그러므로 당뇨병 환자는 항상 설탕 덩어리, 사탕, 비스켓이나 당분을 함유한 과일주스 휴대가 권장된다.
② 의식소실에 이를 수 있는 중증의 저혈당의 경우 적절한 교육을 받은 사람이 글루카곤(0.5~1mg)을 근육 또는 피하 주사를 하거나 전문 의료인이 포도당을 정맥투여함으로써 치료가 가능하다. 만일 글루카곤을 투여 후 10~15 분 이내에 반응하지 않을 경우, 포도당을 정맥투여하여야 한다. 의식을 찾은 후에는 재발을 방지하기 위하여 탄수화물을 섭취하는 것이 권장된다.
글루카곤 투여 후에는 중증의 저혈당이 발생한 원인을 알아내고, 비슷한 증상이 나타나는 것을 방지하기 위해 병원을 방문하여 모니터링을 받아야 한다.
■ 7. 어린이 및 청소년에 대한 투여
① 이 약의 피하주사 투여에 관한 안전성과 유효성은 제1형 당뇨를 앓고 있는 만 4세에서 만 17세까지의 어린이와 청소년에게서 평가되었다.
② 이 약은 제1형 당뇨를 앓고 있는 만 4세 미만의 어린이 환자에 대해서는 연구되지 않았으며, 제2형 당뇨를 앓고 있는 어린이와 청소년에 대해서도 연구된 바 없다.
③ 성인과 마찬가지로, 어린이와 청소년에 대한 이 약의 투여 용량은 환자에 따라 결정된다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
당뇨병이 있는 노인에 대한 약물동력학 연구자료는 제한적이다. 신장기능의 퇴화로 인슐린 요구량이 감소할 수 있다.
■ 9. 신장애 환자에 대한 투여
이 약의 약물동력학적 특성을 통해 이 약은 신장애 환자에게 효과가 있음을 알 수 있다. 그러나 신장애가 있을 경우 인슐린 요구량은 감소할 수 있다.
■ 10. 간장애 환자에 대한 투여
간기능이 손상된 환자에 대한 이 약의 약물동력학 연구는 이루어진 바 없다. 간장애 환자는 포도당신합성 및 인슐린 대사 능력이 감소되어 있으므로, 인슐린 요구량이 감소할 수 있다.
■ 11. 운전 및 기계 조작에 미치는 영향
(1) 저혈당 또는 고혈당으로 인하여 혹은 시각장애 등으로 인하여 집중력 및 반응력이 감소될 수 있으므로, 자동차 운전이나 기계 조작과 같이 집중력과 반응력이 각별히 중요한 상황에서 위험할 수 있다.
(2) 환자들에게 운전시에 저혈당이 생기지 않도록 주의시켜야 한다. 특히 저혈당의 경계증상에 대한 자각 능력이 없거나 감소한 환자 또는 저혈당 증상이 자주 일어나는 환자에게 중요하다. 이러한 상황에서 운전을 하는 것이 적절한가에 대하여 신중히 고려되어야 한다.
■ 12. 적용상의 주의사항
(1) 사용 전에 바이알을 관찰하여 주사액이 맑고 무색이며 육안으로 확인되는 고체 입자가 없을 경우에만 사용하도록 한다. 이 약은 용액이므로 사용하기 전에 현탁시킬 필요는 없다. 다른 인슐린 제제와 혼동하지 않도록 매번 투여 전에 반드시 제품명을 확인하도록 한다.
(2) 인슐린과의 혼합 투여
NPH 휴먼 인슐린과 혼합하여 투여할 경우, 주사기에 이 약을 먼저 옮겨 담아야 한다. 투여 전에 혼합물 방치 시간에 관한 자료는 없으므로, 혼합 후 곧바로 투여해야 한다. NPH 휴먼 인슐린 외에 다른 인슐린제제와 혼합해서 투여해서는 안 된다.
(3) 피하 주사
① 투여용량 준비
1) 바이알의 보호 캡을 제거한다. 이때 마개(stopper)는 제거하지 않는다.
2) 알코올 솜으로 고무마개를 닦는다. 사용 전 바이알을 흔들지 않는다.
3) 인슐린 용량과 동량의 공기를 시린지로 끌어당긴다. 바이알의 고무 천장을 통과하여 바늘을 넣고 플런저를 눌러 바이알에 공기를 주입한다.
4) 시린지를 바이알에 둔 채로 거꾸로 돌려 세운다. 시린지와 바이알을 한 손에 단단히 쥔다. 바늘 끝이 인슐린 용액 안에 있도록 한다. 시린지에 올바른 용량을 취할 수 있도록 다른 한 손으로 플런저를 당긴다.
5) 바이알에서 바늘을 빼기 전에 시린지에 공기 방울이 있는지 확인한다. 시린지에 공기 방울이 있을 경우, 시린지를 똑바로 세우고 손가락으로 시린지 옆면을 몇 번 두드려 공기 방울이 위로 올라오도록 한다. 플런저를 사용하여 공기방울을 부드럽게 밀어내고 올바른 용량이 될 때까지 인슐린을 다시 시린지에 채운다. 이 약과 NPH 휴먼 인슐린을 혼합할 경우(12. 적용상의 주의사항 (2) 인슐린과의 혼합 투여 참고), 올바른 혼합 방법을 전문 의료인에게 확인하도록 한다.
6) 바이알에서 바늘을 빼낸다. 바늘이 어떤 것에도 닿지 않도록 한다.
② 피하주사 방법
1) 주사부위를 정한다: 이 약은 복부, 삼각근 또는 대퇴부에 투여한다.
2) 주사부위 선택 시 주의사항: 각 용량 투여 시, 정해진 범위 내에서 주사 부위를 순환하여 지방이영양증(움푹 패인 피부 또는 두꺼워진 피부) 및 국소 피부 아밀로이드증(피부에 덩어리) 발생 위험을 줄이도록 한다. 움푹 패이거나 두껍거나 덩어리가 있는 부위에는 주사하지 않도록 한다. 부드럽거나 멍이 들었거나 비늘이 있거나 딱딱한 피부 부위 또는 흉터나 손상된 피부에는 주사하지 않는다.
3) 알코올 솜으로 주사부위를 깨끗이 닦는다. 주사를 하기 전 주사부위가 마르도록 한다.
4) 피부를 살짝 꼬집은 뒤, 전문 의료인이 설명한 대로 바늘을 삽입한다.
피부를 놓는다.
시린지의 플런저를 천천히 끝까지 밀어 모든 인슐린이 주입되었는지 확인한다.
피부에 바늘을 약 10초 동안 그대로 둔다.
5) 피부에서 바늘을 똑바로 당겨 빼낸다.
주사부위를 부드럽게 몇 초간 누른다. 주사부위를 문지르지 않는다.
바늘 뚜껑을 다시 닫으면 바늘에 찔릴 위험이 있으니, 사용한 바늘에 뚜껑을 다시 닫지 않는다. 미사용 의약품이나 폐기물은 국내 규정에 따라 폐기해야 한다.
(4) 지속적 피하 주입 펌프
① 이 약은 인슐린 주입이 가능한 지속적 피하 인슐린 주입 펌프(CSII pump)를 이용하여 투여할 수 있다.
② 인슐린 주입 펌프를 이용할 때 이 약을 희석제 또는 기타 다른 인슐린과 혼합해서는 안 된다.
③ 지속적 피하 주입 펌프를 이용하는 환자는 펌프 시스템 사용법에 대하여 잘 숙지해야 한다. 이 약 투여를 위해 사용한 주입기와 저장기는 무균 조작법으로 최소한 48시간마다 교체해 주어야 한다.
④ 지속적 피하 주입 펌프를 이용하는 환자는 펌프 시스템이 작동하지 않을 경우에 대비하여 인슐린 피하주사 방법을 교육받아야 하며, 대체 가능한 인슐린 투여 기구를 소지해야 한다.
⑤ 인슐린 주입 펌프를 사용하는 경우, 이 약이 해당 주입 펌프와 사용가능한 약제인지 주입 펌프 제조원의 사용자 매뉴얼을 확인하도록 한다. 이 약은 인슐린 주입 펌프의 매뉴얼에 권고된 신체부위에 주입해야 한다.
⑥ 12. 적용상의 주의사항 중 (3) 피하 주사 - ② 피하주사 방법 ‘2) 주사부위 선택 시 주의사항’을 따르도록 한다. 주입 부위 피부가 붉게 변하거나, 가렵거나 두꺼워질 경우, 새로운 주입 부위에 대해 전문 의료인과 상담하도록 한다.
⑦ 인슐린 주입 펌프로 이 약 투여를 시작하는 경우, 인슐린 용량 조정이 필요할 수 있다. 인슐린 용량을 변경하기 전에 전문 의료인과 상담하도록 한다.
⑧ 전문 의료인은 환자에게 적절한 기저 및 식사 시간 펌프 주입 속도에 대한 권장 사항을 제공해야 한다. 인슐린 주입 펌프 사용에 대해 궁금한 사항이 있을 경우 전문 의료인과 상담하도록 한다.
(5) 정맥 투여
① 이 약을 정맥 주입할 때에는 폴리올레핀 계열의 수액백(infusion bag)과 전용 관(line)을 사용하여야 한다. 0.9% 생리식염수(9mg/ml 염화나트륨용액)로 희석하여, 0.05~1unit/ml의 농도로 투여해야 한다. 저칼륨혈증의 예방을 위해 40mmol/l의 염화칼륨을 함께 투여할 수 있다. 정맥주입을 위해 이 약을 1unit/ml의 농도로 희석하였을 때에 실온에서 48시간 동안 안정하였다.
② 정맥주입을 위해 이 약을 희석한 후 투여하기 전에 용액을 육안으로 관찰하여 고체입자가 없는지 확인해야 한다. 용액이 맑고 무색일 때에만 투여할 수 있으며, 뿌옇거나 입자가 보일 때에는 사용해서는 안 된다.
③ 이 약은 5% 포도당 수액이나 링거액과 혼합하기에 안정하지 않으므로 혼합하여서는 안 된다. 다른 용액과의 혼합에 대한 안정성은 연구되지 않았다.
■ 13. 보관 및 취급상의 주의사항
(1) 사용하지 않은 바이알: 2~8℃에서 냉장 보관해야 하며 얼려서는 안 된다. 바이알은 냉매에 직접 닿지 않도록 한다. 차광을 위해 외부 포장 그대로 보관한다.
(2) 사용 중인 바이알: 사용을 시작한 후, 25℃ 이하에서 최대 4주까지 사용 가능하다. 차광을 위해 외부 포장 그대로 보관한다.