■ 1. 경고
1) 임부에 투여 시 ACE억제제는 태아에 손상 및 사망을 초래할 수 있다. 임신이 확인되면 가능한 한 빨리 이 약의 투여를 중단하여야 한다.
2) 페린도프릴
(1) 면역결핍 환자에서 호중구감소증/무과립구증/혈소판감소증/빈혈의 위험
ACE억제제를 투여받은 환자에서 호중구감소증/무과립구증, 혈소판감소증 및 빈혈이 보고되었다. 신기능이 정상이며 다른 합병증 요인이 없는 환자에서 드물게 호중성백혈구감소증이 나타난다. 페린도프릴은 특히 이미 신부전이 있는 경우, 콜라겐 혈관 질환, 면역억제제 치료, 알로푸리놀 또는 프로카인아미드 투여, 또는 이러한 복합적 인자가 결합된 환자에서 각별히 주의하여 사용해야 한다. 이러한 환자 중 일부는 중증 감염으로 진행되었으며 소수에서 집중항생제치료에 반응하지 않았다. 이와 같은 환자에게 페린도프릴을 투여하는 경우 정기적으로 백혈구수의 모니터링이 권장되며 환자에게 감염의 징후(예. 인후통, 발열)를 보고하도록 교육해야 한다.
(2) 혈관부종
페린도프릴과 같은 ACE억제제를 투여받은 환자에서 얼굴, 사지, 입술, 혀, 성문 및 후두의 혈관신경성 부종이 드물게 보고되었다. 이러한 경우, 투여를 즉시 중단하고 환자의 부종이 사라질 때까지 관찰해야 한다.
증상이 얼굴과 입술에 국한된 경우에는 일반적으로 특별한 치료 없이 증상이 사라지지만, 증상의 완화를 위해 항히스타민제를 투여할 수 있다.
후두부종을 동반한 혈관신경성 부종은 치명적일 수 있다. 혀, 성문 또는 후두에 발생할 경우, 기도폐색을 일으킬 수 있으므로 에피네프린 1:1000(0.3 ∼ 0.5 mL) 피하주사를 포함하는 적절한 처치 및/또는 기도확보를 위한 수단이 즉시 행해져야 한다.
ACE억제제를 투여 중인 흑인 환자에서 비-흑인 환자들보다 더 높은 혈관신경성 부종을 나타냄이 보고되었다.
ACE억제제 투여와 무관한 혈관부종에 대한 과거 병력이 있는 환자는 ACE억제제 투여에 의한 혈관부종의 위험이 증가된다.
ACE억제제를 투여한 환자에서 장관의 혈관부종이 드물게 보고되었다. 이런 환자는 복통(구역이나 구토를 동반하거나 그렇지 않은)을 호소하며 일부는 이전에 안면혈관부종이 없었으며 C-1 에스테라제 수치가 정상이었다. 혈관부종은 복부의 CT촬영, 초음파 또는 수술 중에 진단되었으며, ACE억제제 투여를 중단할 때 증상이 사라졌다. 장관의 혈관부종은 복통이 나타난 ACE억제제 환자의 감별진단에 포함되어야 한다.
(3) 탈감작 치료 중 아나필락시스 반응
벌, 말벌의 벌목독(hymenoptera venom) 탈감작 치료 중 ACE억제제를 투여 받은 환자에서 드물게 지속적이고 생명을 위협하는 아나필락시스모양 반응이 보고되었다. 탈감작 치료를 받는 알레르기 환자는 ACE억제제 치료는 주의하여 시작해야 하며 독 면역요법을 받는 환자에 이 약을 투여해서는 안 된다. 그러나 ACE억제제 치료 및 탈감작 치료가 모두 필요한 환자인 경우 치료 시작 전 최소 24시간 이상 ACE억제제 투여를 일시적으로 중단함으로써 이러한 것을 예방할 수 있다.
(4) 투석막에 노출된 환자에서의 아나필락시스 반응
고속멤브레인(예, AN69) 투석 또는 덱스트란황산염 흡착에 의한 LDL 분리반출법을 받는 투석 환자에 ACE억제제 투여시 지속적이고 생명을 위협하는 아나필락시스 반응이 보고된 적이 있으므로, 고속멤브레인 투석 또는 덱스트란황산염 흡착에 의한 LDL 분리반출법을 받고 있는 환자에 ACE억제제를 투여해서는 안된다. 그러나 ACE억제제 치료 및 LDL 분리반출법이 모두 필요한 환자인 경우 치료 시작 전 최소 24시간 이상 ACE억제제 투여를 일시적으로 중단함으로써 이러한 것을 예방할 수 있다.
3) 인다파미드
(1) 간성뇌병증
간기능이 손상된 경우, 티아지드계 이뇨제 및 티아지드 관련 이뇨제는 특히 전해질 불균형이 있는 경우 간성 혼수상태로 진행될 수 있는 간성 뇌병증을 유발할 수 있다. 이러한 증상이 발생하면 즉시 이뇨제 투여를 중단해야 한다.
(2) 광민감반응
티아지드계 이뇨제 및 티아지드 관련 이뇨제 투여 시 광과민성 반응이 보고되었다. 이러한 증상이 발생하면 이뇨제 투여를 중단할 것이 권장된다. 이뇨제를 다시 투여하는 것이 필요하다면, 햇빛 또는 인공 UVA에 노출 부위를 보호하는 것이 권장된다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 페린도프릴
(1) 페린도프릴 또는 다른 ACE억제제에 과민반응 환자
(2) ACE 억제제 투여와 관련하여 혈관부종의 병력이 있는 환자
(3) 유전성 또는 특발성 혈관부종이 있는 환자
(4) 아크릴로니트릴설폰산나트륨막을 이용한 혈액투석을 시행중인 환자(아나필락시스 증상이 나타나는 경우가 있다.) (6.상호작용 항 참조)
(5) LDL분리반출법 치료를 받고 있는 고지혈증 환자 (덱스트란 황산셀룰로오스를 사용한 LDL 혈액반출법을 시행중인 환자) (6.상호작용 항 참조)
(6) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부(5. 일반적 주의, 7. 임부 및 수유부에 대한 투여 항 참조)
(7) 소아 및 청소년(18세 미만)
(8) 양측성 신동맥 협착증 환자 혹은 한쪽 신장에서 신동맥 협착증이 있는 환자
(9) 고칼륨혈증 환자
(10) 대동맥판협착증, 승모판협착증 또는 폐쇄성 박출장애 환자
(11) 원발고알도스테론증 환자
(12) 신장이식후 환자
(13) 일반적으로 다음에 해당하는 경우에는 이 약을 투여하지 않는다.
칼륨보존성 이뇨제, 칼륨염, 리튬과의 병용투여(6.상호작용 항 참조)
(14) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), 총 유당분해효소 결핍증(total lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.
(15) 레닌억제제(알리스키렌)을 복용 중인 당뇨병이나 중등도-중증의 신장애환자(GFR＜60ml/min/1.73m2)(6. 상호작용 항 참조)
(16) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 복용중인 당뇨병성 신증 환자(6. 상호작용 항 참조)
(17) 네프릴리신(NEP) 저해제를 투여중이거나 투여 중단 후 36시간이 지나지 않은 환자(6. 상호작용항 참조)
2) 인다파미드
(1) 티아지드계 이뇨제 또는 그 유사화합물(클로르탈리돈 등의 설폰아미드 유도체)에 과민반응 병력 환자
(2) 중증 신장애 환자(크레아티닌청소율<30 mL/min)
(3) 무뇨 환자
(4) 급성신부전 환자
(5) 체액중에 칼륨 및 나트륨이 현저히 감소된 환자
(6) 최근 뇌혈관손상 환자
(7) 간성 뇌병증
(8) 중증 간장애 환자
(9) 저칼륨혈증
3) 이 약(복합제)
(1) 이 약의 구성성분에 과민반응 환자
(2) 다음 환자에 대한 충분한 치료 경험이 없으므로 이 약을 투여해서는 안 된다.
① 투석 환자
② 치료하지 않은 심기능대상부전 환자
(3) 나트륨농도
이 약은 1정당 1mmol 미만의 나트륨(23mg)을 함유하고 있다.
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 페린도프릴
(1) 신장애환자
(2) 다음 환자에는 초회투여로 일시적으로 급격한 혈압강하가 나타날 수 있으므로 저용량에서 투여를 시작하고 증량하는 경우에는 환자의 상태를 충분히 관찰하면서 천천히 해야한다.
① 중증의 고혈압 환자
② 혈액 투석중인 환자
③ 체액 혹은 나트륨 고갈 환자(혈관이완제 혹은 이뇨제를 투여 받고 있는 환자(특히 최근에 이뇨제를 투여받기 시작한 환자), 구토, 설사 환자 등)
④ 염제한 식이요법 중인 환자
⑤ 중증의 심부전 환자
(3) 고령자
(4) 허혈심질환 혹은 뇌혈관질환 환자(과도한 혈압강하에 의해 심근경색 또는 뇌혈류 저하가 환자의 상태를 악화시킬 수 있다.)
(5) 간부전 환자
(6) 비대 심근병 환자
(7) 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단: 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제, 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용 사용은 저혈압, 고칼륨혈증의 위험을 증가시키고 신기능을 저하(급성신부전증 포함)시킬 수 있어 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 다른 약제와의 병용은 권장되지 않는다. 만약 이중차단 치료가 필요할 경우 반드시 전문의의 감독 아래 신기능, 전해질, 혈압의 모니터링이 수반되어야 한다(6. 상호작용항 참조).
2) 인다파미드
(1) 진행된 간경화증 환자(간성혼수를 유발할 수 있다.)
(2) 심질환이 있는 고령자, 중증의 관상동맥경화증, 뇌동맥경화증 환자(급격한 이뇨작용이 나타날 경우 급속한 혈장량 감소, 혈액농축을 일으켜 혈전색전증이 나타날 수 있다.)
(3) 간질환·간장애 환자
(4) 본인 또는 양친, 형제에 통풍, 당뇨병이 있는 환자
(5) 설사, 구토 환자
(6) 고칼슘혈증, 부갑상선기능항진증 환자
(7) 디기탈리스제제, 당질부신피질호르몬 또는 부신피질자극호르몬을 투여 받고 있는 환자
(8) 염제한요법 환자
(9) 교감신경 절제 후 환자(혈압강하작용이 증강된다.)
(10) 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 환자
(11) 고요산혈증 환자
■ 4. 이상반응
1) 안전성 프로파일
페린도프릴은 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 저해하며 인다파미드에 의한 칼륨 소실을 감소시키는 경향이 있다. 이 약으로 치료받은 환자의 4%가 저칼륨혈증을 경험하였다(칼륨 농도<3.4 mmol/L).
가장 흔하게 보고된 관찰 이상반응은 다음과 같다.
-페린도프릴: 어지러움, 두통, 감각이상, 미각이상, 시력장애, 현훈, 귀울림, 저혈압, 기침, 호흡곤란, 복통, 변비, 소화불량, 설사, 구역, 구토, 가려움증, 발진, 근육경련, 무력증
-인다파미드: 과민반응, 주로 알레르기, 천식반응 및 반구진성 발진의 소인을 가진 대상에 대한 피부반응
2) 이상반응 표
이 약의 임상시험 및 시판 후 사용 중에 보고된 이상반응은 다음과 같으며, 빈도에 따라 다음과 같이 분류하였다. 매우 흔하게(≥1/10); 흔하게 (≥1/100, <1/10); 흔하지 않게(≥1/1000, <1/100); 드물게(≥1/10000, <1/1000); 매우 드물게 (<1/10000); 빈도불명(활용한 정보로부터 추산 불가.)

발현 부위	증상	발현빈도
		페린도프릴	인다파미드
감염 및 체내감염	비염	매우 드물게	-
혈액 및 림프계 질환	호산구 증가증	흔하지 않게*	-
	무과립구증	매우 드물게	매우 드물게
	재생불량성 빈혈	-	매우 드물게
	범혈구감소증	매우 드물게	-
	백혈구감소증	매우 드물게	매우 드물게
	호중구감소증	매우 드물게	-
	용혈성 빈혈	매우 드물게	매우 드물게
	혈소판 감소증	매우 드물게	매우 드물게
면역계 질환	과민반응(주로 알레르기 및 천식반응의 소인을 가진 대상에 대한 피부반응)	-	흔하게
대사 및 영양계 질환	저혈당증	흔하지 않게*	-
	고칼륨혈증, 투여중단 시 가역적임	흔하지 않게*	-
	저나트륨혈증	흔하지 않게*	흔하지 않게
	고칼슘혈증	-	매우 드물게
	저칼륨혈증	-	흔하게
	저염소혈증	-	드물게
	저마그네슘혈증	-	드물게
	항이뇨호르몬 분비이상증후군(SIADH)	드물게	-
정신 질환	기분장애	흔하지 않게	-
	수면장애	흔하지 않게	-
	혼돈	매우 드물게	-
	우울증	흔하지 않게	-
신경계 질환	어지러움	흔하게	-
	두통	흔하게	드물게
	감각이상	흔하게	드물게
	미각이상	흔하게	-
	졸림	흔하지 않게*	-
	실신	흔하지 않게*	빈도불명
	고위험 환자에서 과도한 혈압 저하로 인한 이차적 뇌졸중 발생	매우 드물게	-
	간부전 환자에서 간성뇌증 발병 가능성	-	빈도불명
눈 질환	시력장애	흔하게	빈도불명
	근시	-	빈도불명
	급성 폐쇄각 녹내장	-	빈도불명
	맥락막 삼출	-	빈도불명
	시야 흐림	-	빈도불명
귀 및 내이 질환	현훈	흔하게	드물게
	이명	흔하게	-
심장질환	두근거림	흔하지 않게*	-
	빈맥	흔하지 않게*	-
	협심증	매우 드물게	-
	부정맥(서맥, 심실빈맥, 심방세동 포함)	매우 드물게	매우 드물게
	고위험 환자에서 과도한 혈압 저하로 인한 이차적 심근경색 발생	매우 드물게	-
	다형성 심실빈맥(Torsade de Pointes, 치명적일 가능성 있음)(5. 일반적 주의 항 참고)	-	빈도불명
혈관질환	저혈압(및 저혈압과 관련된 영향)	흔하게	매우 드물게
	혈관염	흔하지 않게*	-
	레이노현상	빈도불명	-
호흡기, 흉부 및 종격 질환	기침	흔하게	-
	호흡곤란	흔하게	-
	기관지 연축	흔하지 않게	-
	호산구성 폐렴	매우 드물게	-
소화기계 질환	복통	흔하게	-
	변비	흔하게	드물게
	설사	흔하게	-
	소화불량	흔하게	-
	구역	흔하게	드물게
	구토	흔하게	흔하지 않게
	구갈	흔하지 않게	드물게
	췌장염	매우 드물게	매우 드물게
간담도계 질환	간염	매우 드물게	빈도불명
	간기능이상	-	매우 드물게
피부 및 피하조직 질환	가려움증	흔하게	-
	발진	흔하게	-
	반구진성 발진	-	흔하게
	두드러기	흔하지 않게	매우 드물게
	혈관부종	흔하지 않게	매우 드물게
	자색반증	-	흔하지 않게
	땀과다증	흔하지 않게	-
	광과민반응	흔하지 않게*	빈도불명
	유사천포창	흔하지 않게*	-
	습진	흔하지 않게*	-
	건선(건선악화 포함)	드물게*	-
	다발성 홍반	매우 드물게	-
	독성표피괴사용해	-	매우 드물게
	스티븐스-존슨 증후군	-	매우 드물게
	홍조	드물게	-
근골격 및 연결조직 질환	근육 경련	흔하게	빈도불명
	기저질환인 급성 파종성 홍반성 루푸스의 악화 가능성	-	빈도불명
	관절통	흔하지 않게*	-
	근육통	흔하지 않게*	빈도불명
	근력약화	-	빈도불명
	횡문근융해증	-	빈도불명
신장 및 비뇨기 질환	신기능부족(Renal insufficiency)	흔하지 않게	-
	급성 신부전(Renal failure acute)	드물게	-
	신부전(Renal failure)	-	매우 드물게
	무뇨증/소변 감소증	드물게	-
생식계 및 유방 질환	발기부전	흔하지 않게	흔하지 않게
전신 질환 및 투여부위 상태	무력증	흔하게	-
	가슴통증	흔하지 않게*	-
	권태감	흔하지 않게*	-
	말초부종	흔하지 않게*	-
	발열	흔하지 않게*	-
	피로	-	드물게
검사	혈액 요소 상승	흔하지 않게*	-
	혈액 크레아티닌 상승	흔하지 않게*	-
	혈중 빌리루빈 상승	드물게	-
	간 효소 수치 상승	드물게	빈도불명
	헤모글로빈 감소 및 헤마토크리트 감소	매우 드물게	-
	혈당 증가	-	빈도불명
	혈중 요산 증가	-	빈도불명
	심전도상의 QT연장	-	빈도불명
상해, 중독 및 진행상의 합병증	넘어짐	흔하지 않게*	-

* 자발보고된 이상반응으로서, 빈도는 임상시험의 빈도로부터 재산출됨
다른 ACE 억제제 투여 시 항이뇨호르몬 분비이상 증후군(SIADH)의 사례가 보고되었다. 항이뇨호르몬 분비이상 증후군(SIADH)은 드물지만 페린도프릴을 포함한 ACE 억제제 치료와 관련한 발생 가능한 합병증으로 고려될 수 있다.
■ 5. 일반적 주의
1) 이 약(복합제)
(1) 신부전
중증 신장애 환자(크레아티닌청소율<30 mL/min)에 이 약을 투여해서는 안 된다.
이전의 명백한 신장 병변이 없는 환자 및 혈액검사시 기능성 신부전이 나타난 일부 고혈압 환자의 경우, 투여를 중단하고 낮은 용량 또는 단일제 투여로 다시 치료를 시작할 수 있다. 이러한 환자는 투여 2주 후와 그 후 치료적 안정기동안 2개월마다 칼륨 및 크레아티닌에 대한 정기적인 측정 등 일반적인 의료적 처치를 받는다.
신부전은 중증의 심부전 또는 신동맥 협착 등의 신부전 환자에서 주로 보고되었다.
이 약은 일반적으로 양측 신동맥 협착 또는 단일 기능성 신장의 경우 추천되지 않는다.
(2) 저혈압과 염 및 수분 고갈
이미 나트륨 고갈 증상이 있는 환자(특히 신동맥 협착이 있는 환자)에서 갑작스러운 혈압저하의 위험이 있다. 따라서 간헐적인 설사 또는 구토에 의해 발생할 수 있는 염과 수분 고갈의 임상적 징후에 대해 체계적인 검사가 수행되어야 한다. 이러한 환자에 대한 정기적인 혈장 전해질 검사가 수행되어야 한다.
현저한 혈압저하시 생리식염수의 정맥 내 주입이 요구될 수 있다.
일시적인 혈압저하시 이 약의 투여를 지속하는 것이 금기는 아니다. 혈액량과 혈압이 충분히 회복된 후, 감량된 용량 또는 단일제 투여로 치료를 다시 시작할 수 있다.
(3) 칼륨 농도
페린도프릴과 인다파미드를 함께 복용할 때, 특히 당뇨병 환자 또는 신부전 환자에서 저칼륨혈증의 발현을 예방하지 못한다. 이뇨제를 함유한 항고혈압제를 투여할 때와 마찬가지로, 혈장 칼륨 농도를 정기적으로 검사하여야 한다.
저칼륨혈증이 나타나면 치료하여야 한다. 낮은 수치의 혈장 마그네슘과 관련된 저칼륨혈증은 혈장 마그네슘 수치가 교정되지 않는 이상 치료 불응성을 나타낼 수 있다.
(4) 페린도프릴, 인다파미드 및 이 약(복합제)은 운전 및 기계조작의 능력에 영향을 주지 않으나, 혈압 저하와 관련된 개별적 반응이 몇몇 환자(특히 다른 혈압저하제와 병용하거나 이 약으로 치료를 시작하는)에서 나타날 수 있다. 결과적으로 운전 및 기계조작의 능력이 손상될 수 있으므로 주의하여야 한다.
2) 페린도프릴
(1) 기침
ACE억제제 투여시 마른 기침이 보고되었다. 이런 기침은 지속적이며 이 약의 투여를 중단하면 사라진다는 것이 특징이다. 이러한 증상의 발현에 대한 치료학적 원인이 고려되어야 한다. ACE억제제가 반드시 처방되어야 할 경우에는 지속적으로 투여될 수 있다.
(2) 동맥 저혈압 또는 신부전의 위험성(심부전, 염 및 수분 고갈 등)
신동맥 협착, 울혈성 심부전 또는 부종 및 복수를 동반한 경화증의 경우, 혈압이 초기에 낮았던 환자에서, 특히 현저한 염 및 수분 고갈(엄격한 무염식이 또는 장기적 이뇨제 투여) 환자에서, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 현저한 자극이 보고되었다. 따라서 ACE억제제에 의해 이러한 시스템이 차단되면, 특히 최초 투여 시와 투여 첫 2주 동안에 기능성 신부전을 보여주는 갑작스러운 혈압강하 또는 혈장 크레아티닌 농도 증가가 나타날 수 있다. 이는 드물지만 때때로 발현 시 급성일 수 있으며 발현시간은 다양하다. 이런 경우, 낮은 용량으로 시작하여 용량을 점차 증량해야 한다.
(3) 죽상동맥경화증
모든 환자에서 혈압 저하가 나타날 수 있는 위험이 있으나, 허혈성 심질환 또는 뇌순환부전 환자에서는 낮은 용량으로 투여를 시작하는 등의 특별한 주의가 필요하다.
(4) 신혈관 고혈압
신혈관 고혈압에 대한 치료는 혈관재생술이다. 그럼에도 불구하고, ACE억제제는 교정수술예정 또는 교정수술이 불가능한 신혈관 고혈압 환자에게 유익할 수 있다.
일부 환자들에서 투여 중단시 회복가능한 기능성 신부전이 발생하였으므로, 이 약의 투여는 낮은 용량으로 병원에서 시작되어야 하며, 신기능 및 칼륨 농도를 모니터링해야 한다.
양측성 신동맥 협착 또는 한쪽 신장 기능만 있는 동맥 협착 환자에서 ACE 억제제를 투여하는 경우 저혈압과 신부전의 위험성이 증가된다(‘2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.’항 참조). 이뇨제 투여도 기여요인이 될 수 있다. 신기능의 저하는 단일 신동맥 협착 환자에서도 혈중 크레아티닌의 경미한 변화를 유발할 수 있다.
(5) 심부전/중증 심부전
중증 심부전(IV 등급) 환자인 경우, 의사의 감독하에 낮은 초회 용량으로 투여를 시작해야 한다. 관상동맥부전이 있는 고혈압 환자에서 베타차단제 투여를 중단해서는 안 된다: ACE억제제를 베타차단제와 함께 복용해야 한다.
(6) 당뇨 환자
인슐린의존성 당뇨병(칼륨 농도의 자발적 증가 경향) 환자의 경우, 의사의 감독 하에 낮은 초회 용량으로 투여를 시작해야 한다. 경구 당뇨병용제 또는 인슐린을 투여 받은 당뇨병 환자에서, ACE억제제 투여 1개월 동안 혈당 수치를 신중하게 관찰해야 한다. (6. 상호작용 항 참조)
(7) 인종
다른 ACE억제제와 같이, 페린도프릴은 흑인 고혈압 환자군에서 저-레닌상태의 이환율이 높기 때문에 다른 인종에 비해 흑인에서 혈압 강하에 대해 덜 효과적일 수 있다.
(8) 고칼륨혈증
페린도프릴을 포함한 ACE억제제 투여 환자에서 혈청 칼륨의 증가가 관찰되었다. ACE 억제제는 알도스테론의 분비를 억제하기 때문에 고칼륨혈증을 유발할 수 있다. 신기능이 정상인 환자에게는 대개 이러한 효과가 유의하지 않다. 고칼륨혈증으로 발전할 위험이 있는 환자는 신부전, 신기능악화, 나이(> 70 세), 당뇨병, 간헐적 증상, 특히 탈수, 급성 심장대상부전, 대사성 산증 및 칼륨 보존성 이뇨제(예, 스피로노락톤, 에플레레논, 트리암테렌, 아밀로리드)나 칼륨보급제 또는 칼륨 함유 염대용품 병용환자 또는 혈청 칼륨을 증가시키는 것과 관련이 있는 다른 약제(예, 헤파린, 트리메토프림/설파메톡사졸과 같은 co-trimoxazole) 특히 알도스테론 길항제 또는 안지오텐신 수용체 차단제와 병용하는 환자 등이다. 특히, 신기능 장애가 있는 환자에 칼륨 보급제, 칼륨 보존이뇨제 또는 칼륨 함유 염 대용품을 사용하면 혈청 칼륨이 현저하게 증가할 수 있다. 고칼륨혈증은 때때로 치명적인 중증의 부정맥을 유발할 수 있다. ACE 억제제를 투여받는 환자에게는 칼륨보존성 이뇨제와 안지오텐신 수용체 차단제를 주의해서 사용해야 하며, 혈청 칼륨 및 신기능을 모니터링해야 한다. 위에 언급된 제제와 페린도프릴을 함께 복용하는 것이 적절한 것으로 간주되는 경우, 신중히 투여해야 하며, 혈청 칼륨의 정기적인 모니터링이 권장된다.
(9) 수술
특히 저혈압을 일으킬 수 있는 약물이 마취제로 투여된 경우 ACE억제제는 마취 중 혈압저하를 일으킬 수 있다. 따라서 가능하면 수술 1일 전에는 페린도프릴과 같은 장시간 지속형 ACE억제제의 투여를 중단해야 한다.
(10) 대동맥판막 및 승모판막 협착/비후성 심근증
ACE 억제제는 대동맥 협착 또는 비후성 심근증과 같은 승모판협착 및 좌심실 유출의 폐색 환자에 신중하게 투여해야 한다.
(11) 빈혈
신장이식 또는 투석을 받았던 환자에서 빈혈이 보고되었다. 초기에는 헤모글로빈 농도가 높으면 헤모글로빈 수치의 감소가 더욱 현저하다. 이러한 영향은 용량에 비례하는 것은 아니지만 ACE억제제의 작용기전과 연관된 것일 수 있다.
이러한 감소는 1 ～ 6개월 이내에 경미하게 발생하며 그 후에는 안정되고, 투여를 중단하면 사라진다. 이런 경우, 지속적인 혈액 검사를 수행하면서 투여를 지속할 수 있다.
(12) 간부전
드물게 ACE억제제는 담즙정체황달로 시작되어 전격간괴사로 진행되고 (때때로) 사망하는 증후군과 관련이 있다. 이러한 증후군의 기전은 알려져 있지 않다. 황달 또는 간효소의 현저한 상승으로 발전한 ACE억제제를 투여 받는 환자는 ACE억제제를 중단해야 하고 적절한 의학적 관리를 받아야 한다.
(13) 안정형 관상동맥 질환
안정형 관상동맥 질환을 대상으로 한 EUROPA 임상시험 수행결과, 시험약(페린도프릴) 및 위약 투약군에서 임상시험 조기중단이 22% 발생하였다. 위약군에 비해 시험약 투여군에서 발현빈도가 높았던 중단사유는 기침, 약물에 대한 내약성이 좋지 않음, 저혈압 등이었다. 이 약 투여 첫 1개월 동안 불안정성 협심증 (중요하거나 중요하지 않거나)이 발생한 경우, 투여를 지속하기 전에 약물 투여에 대한 유익성/위험성 평가가 주의 깊게 검토되어야 한다.
(14) 혈액투석 환자
고속투석막으로 혈액투석을 받으며 ACE 억제제를 병용 투여한 환자에서 아나필락시양 반응이 보고되었다. 이러한 환자에서는 다른 형태의 투석막 또는 다른 계열의 혈압강하제 사용이 고려되어야 한다.
(15) 과민증/혈관부종
이 약을 포함한 ACE 억제제를 투여한 환자에서 얼굴, 사지, 입술, 점막, 혀, 성문 및/또는 후두의 혈관부종이 보고되었다(‘4. 이상반응’항 참조).
이는 투여 중 언제라도 발생할 수 있다. 이러한 경우, 신속하게 이 약의 투여를 중단하고, 적절한 모니터링을 시작하고 증상이 완전하게 해결될 때까지 지속해야 한다. 얼굴 및 입술에만 부종이 국한된 경우에는 항히스타민제가 증상을 완화시키는데 유용할 수 있으나, 일반적으로 치료 없이 해결되었다.
후두 부종 관련 혈관 부종은 치명적일 수 있다. 혀, 기도 폐쇄를 야기하는 성문 또는 후두와 관련된 경우, 신속하게 응급 치료가 시행되어야 한다. 아드레날린 투여 및/또는 개방 기도 유지가 포함된다. 환자는 발생한 증상이 해결되고 증상소실이 유지될 때까지 세심한 의료적 관리가 실시되어야 한다.
ACE 억제제 투여와 관련 없는 혈관부종의 병력이 있는 환자에서 ACE 억제제 투여 동안 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다(‘2. 다음 환자에는 투여하지 말 것’ 항 참조).
ACE 억제제를 투여한 환자에서 장관부위의 혈관부종이 드물게 보고되었다. 이러한 환자는 복통(구역이나 구토를 동반하거나 동반하지 않음)을 호소하며 일부는 이전에 안면 혈관부종이 없었으며 C-1 에스테라제 수치가 정상이었다. 혈관부종은 복부의 CT촬영, 초음파 또는 수술 중에 진단되었으며, ACE 억제제 투여중단 시 증상이 사라졌다. 따라서 복통의 감별진단의 일부로 ACE 억제제 투여로 인한 장관의 혈관부종에 기인한 복통유무를 고려해야 한다.
mTOR억제제(예, 시로리무스, 에베로리무스, 템시로리무스) 및 글립틴(예, 리나글립틴, 사글립틴, 시타글립틴, 빌다글립틴)과 ACE 억제제를 병용투여할 경우 혈관부종(예, 호흡장애를 동반하거나 동반하지 않는 기도 및 혀의 부종)의 위험이 증가할 수 있다. (‘6. 상호작용’항 참조) 따라서, 이미 ACE 억제제를 복용 중인 환자에게 mTOR 억제제(예, 시로리무스, 에베로리무스, 템시로리무스) 및 글립틴(예, 리나글립틴, 삭사글립틴, 시타글립틴, 빌다글립틴) 투여를 시작할 때 주의해야 한다.
(16) 신장 이식
최근에 신장이식을 받은 환자에서 이 약 투여에 대한 경험이 없다.
(17) 리튬
일반적으로 리튬과 페린도프릴을 병용투여하지 않는다.(‘6. 상호작용’항 참조)
(18) 칼륨보존성 이뇨제, 칼륨보급제, 또는 칼륨함유 염대용품
일반적으로 페린도프릴과 칼륨보존성 이뇨제, 칼륨 보급제 또는 칼륨함유 염대용품을 병용투여하지 않는다.(‘6. 상호작용’항 참조)
(19) 원발성 알도스테론증
원발성 알도스테론증을 가진 환자들의 경우 일반적으로 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 억제하는 고혈압 치료제에 반응하지 않으므로 이 약을 투여해서는 안된다.
(20) 임부
ACE 억제제는 임신 도중 투여해서는 안 된다. 임신을 계획하고 있는 환자는 임신기간 중 사용에 대해 안전성이 확립된 다른 고혈압 약으로 대체해야 한다.
임신으로 진단되면, ACE 억제제 투여를 즉시 중지해야 하며, 필요하다면 대체적인 치료를 시작해야 한다(‘2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.’ 및 ‘7. 임부 및 수유부에 대한 투여’항 참조)
3) 인다파미드
(1) 이뇨효과가 급격히 나타날 수 있으므로 전해질 실조, 탈수에 충분히 주의하고 저용량에서 투여를 시작하여 점차 증량하도록 한다.
(2) 연용하는 경우에는 전해질실조가 나타날 수 있으므로 정기적으로 검사한다.
(3) 통풍환자의 경우에는 통풍치료제와 병용투여하는 것이 바람직하다.
(4) 염 및 수분 균형:
① 나트륨 농도
투여를 시작하기 전 및 시작한 이후 정기적으로 나트륨 농도를 측정한다. 나트륨 농도의 감소는 초기에는 증상이 없을 수 있으므로 정기적 검사가 필수적이다. 고령자 및 경변 환자의 경우 더 빈번하게 검사해야 한다. 모든 이뇨제 투여는 나트륨 농도 감소를 일으킬 수 있으며, 이는 심각한 결과를 초래할 수 있다. 저혈량증을 동반한 저나트륨혈증은 탈수 및 기립성 저혈압의 원인이 될 수 있다. 동반되는 염소이온의 손실은 이차 보상성 대사성 알칼리증을 초래할 수 있다. 이러한 증상의 발생 빈도는 적고, 경미하다.
② 칼륨 농도
저칼륨혈증을 동반한 칼륨 고갈은 티아지드계 이뇨제 및 티아지드 관련 이뇨제의 주요 이상반응이다. 저칼륨혈증은 근육 장애를 일으킬 수 있다. 주로 중증 저칼륨혈증의 결과로 횡문근융해증의 사례가 보고되었다. 고령자 및/또는 영양실조 환자, 다양한 약제의 복용여부와 상관없이, 부종과 복수를 수반한 경변 환자, 관상동맥 환자와 심부전 환자와 같은 위험 집단에서는 칼륨 농도 저하(<3.4 mmol/L)의 발현 위험이 예방되어야 한다. 이러한 경우, 저칼륨혈증은 강심배당체의 독성과 부정맥의 위험을 증가시킨다. 그 원인이 선천적이든 특발적이든, QT 간격이 긴 환자도 위험하다. 서맥과 마찬가지로, 저칼륨혈증은 중증의 부정맥, 특히 치명적일 수 있는 다형성 심실 빈맥(Torsade de pointes)을 발현시킬 수 있는 요인으로 작용한다.
이와 같은 경우, 칼륨 농도의 빈번한 검사가 필요하다. 이 약 투여 시작 후 첫 주 내에 혈장 칼륨 농도 측정을 시작해야 한다. 낮은 칼륨 농도가 발견되면, 보정되어야 한다.
③ 칼슘 농도
티아지드계 이뇨제 및 티아지드 관련 이뇨제는 칼슘의 요중 배설을 감소시켜 혈장 칼슘 농도를 경미하고 일시적으로 증가시킬 수 있다. 칼슘 농도가 현저히 증가한 것은 원인불명의 부갑상선항진증과 관련이 있을 수 있다. 이런 경우 부갑상선 기능을 검사하기 전에 투여를 중단해야 한다.
(5) 혈당
당뇨병 환자에서 특히 칼륨 농도가 낮은 경우, 혈당 검사가 중요하다.
(6) 요산
요산 농도가 증가한 환자는 통풍성 발작 경향이 증가할 수 있다.
(7) 신기능 및 이뇨제
티아지드계 이뇨제와 티아지드 관련 이뇨제는 신기능이 정상 또는 단지 경미한 손상(크레아티닌 농도가 약 25 mg/L, 즉 성인의 경우, 220 μmol/L 미만)이 있을 경우에만 충분히 효과적이다.
고령자의 경우, 환자의 나이, 체중 및 성별을 고려하여 다음의 Cockroft 식에 따라 혈장 크레아티닌 농도치를 조절하여야 한다.
Clcr=(140-나이(세)) x 체중(kg) / 0.814 x 혈장 크레아티닌 농도(μmol/l)
이 식은 남성 고령자에 해당하며, 여성인 경우 이 식에 0.85를 곱한다.
치료 초기에 이뇨제에 의한 수분 및 나트륨의 소실로부터 발생한 저혈량증은 사구체 여과를 감소시켜서, 혈중요소와 크레아티닌 농도 증가를 초래할 수 있다. 이러한 일시적인 기능성 신부전은 정상 신기능 환자에게는 영향을 미치지 않으나 기존의 신부전 병력을 악화시킬 수 있다.
(8) 운동선수
이 약은 도핑 검사에서 양성 반응을 일으킬 수 있는 활성 성분을 포함하고 있으므로 주의해야 한다.
(9) 맥락막 삼출, 급성 근시 및 이차 폐쇄각 녹내장
설폰아미드 또는 설폰아미드 유도체 약물은 시야 결손을 동반한 맥락막 삼출, 급성 일과성 근시 및 급성 폐쇄각 녹내장을 유발하는 특이반응을 일으킬 수 있다. 시력저하 또는 눈의 통증이 급성으로 시작되고 전형적으로 투여 개시 후 수 시간에서 수주 이내에 발생한다. 급성 폐쇄각 녹내장을 치료하지 않을 경우 영구적인 시력손실을 초래할 수 있다. 증상이 나타날 경우 가능한 신속하게 이 약의 투여를 중단한다. 안압이 계속 조절되지 않는다면, 즉각적인 약물 또는 외과적 치료를 고려할 수 있다. 설폰아미드 또는 페니실린 알레르기의 병력이 급성 폐쇄각 녹내장을 유발하는 위험요인이 될 수 있다.
(10) 티아지드계 및 관련 이뇨제(인다파미드 등)는 저마그네슘혈증을 초래할 수 있는 뇨 중 마그네슘 배설을 증가시킨다.
■ 6. 상호작용
- 이 약(복합제)
1) 병용투여해서는 안되는 약제
(1) 리튬
ACE억제제와 리튬의 병용투여동안 혈청 리튬 농도와 독성이 가역적으로 증가되었다고 보고되었다. 티아지드 이뇨제와의 병용은 리튬레벨을 더욱 증가시킬 수 있고 ACE억제제와 리튬 독성의 위험이 강하된다. 리튬과 이 약(복합제)과의 병용 사용은 권장되지 않으나 병용의 필요성이 증명된 경우 혈청 리튬레벨의 주의 깊게 모니터링하며 투여해야 한다.
일반적으로 리튬과 페린도프릴아르기닌을 함께 복용하는 것이 권장되지 않는다.
2) 병용투여시 특별한 주의가 필요한 약제
(1) 항당뇨병제(인슐린, 경구용 혈당강하제)
ACE 억제제와 항당뇨병제(인슐린, 경구용 혈당강하제)의 병용 투여는 저혈당의 위험성이 있는 혈당 강하효과의 증가를 초래할 수 있다는 역학연구가 있다. 이 현상은 병용투여 첫 주 동안과 신부전 환자에서 발생 가능성이 더 높은 것으로 보인다.
(2) 바클로펜
항고혈압 효과를 증가시킬 수 있다. 필요한 경우 혈압과 신기능을 검사하고 항고혈압제의 용량을 조절한다.
(3) 비스테로이드소염진통제(NSAID)(아세틸살리실산 1일 3g 이상 포함)
비스테로이드소염진통제(NSAID)(예. 항염증 용량의 아세틸살리실산, COX-2 저해제, 비선택적 NSAIDs)의 투여는 ACE억제제의 혈압강하 효과를 변화시킬 수 있다. 또한, NSAIDs와 ACE억제제의 병용투여는 특히 이미 신기능이 약한 환자에서, 급성 신부전 가능성을 포함한 신기능 악화 및 혈청 칼륨치 증가를 초래할 수 있다. 특히 고령자에서 이들 제제와 병용투여시 주의해야 하며, 수분을 적절히 공급하고 주기적으로 신기능을 모니터링 해야 한다.
3) 병용투여시 약간의 주의가 필요한 약제
(1) 이미프라민류의 항우울제(삼환계 약물), 신경이완제
항고혈압 효과 및 기립저혈압의 위험성이 증가될 수 있다(상가작용).
- 페린도프릴
1) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용투여에 의한 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단은 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능의 저하(급성신부전증 포함)와 같은 유해사례의 빈도가 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 약제의 단독 사용시에 비해 높다. 이 약과 레닌억제제(알리스키렌) 함유 제제의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병이나 중등도~중증의 신장애 환자(GFR <60 ml/min/1.73m2)는 병용투여해서는 안된다. 이 약과 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병성 신증 환자는 병용투여해서는 안된다(2. 다음 환자에는 투여하지 말 것. 및 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것).
2) 혈관부종의 위험을 증가시키는 약제: ACE 억제제와 mTOR 억제제(예, 시로리무스, 에베로리무스, 템시로리무스) 및 글립틴(예, 리나글립틴, 삭사글립틴, 시타글립틴, 빌다글립틴)을 병용투여 할 경우 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다(‘5. 일반적주의’ 항 참조).
3) 고칼륨혈증을 유발하는 약제: 혈청 칼륨은 일반적으로 정상 범위내로 유지되지만, 아서틸플러스아르기닌정을 투여하는 일부 환자에서 고칼륨혈증이 발생할 수 있다. 몇몇의 약물 또는 치료는 고칼륨혈증의 발생을 증가시킬 수 있다. : 알리스키렌, 칼륨염, 칼륨 보존성 이뇨제(예, 스피로노락톤, 트리암테렌 또는 아밀로라이드), ACE 억제제, 안지오텐신Ⅱ 수용체 차단제, NSAIDs, 헤파린, 시클로스포린 또는 타크롤리무스, 아밀로라이드와 같은 칼륨 보존성 이뇨제처럼 작용하는 것으로 알려져 있는 트리메토프림 및 코트리목사졸(트리메토프림/설파메톡사졸)과 같은 면역억제제. 이 약물들의 병용 사용은 고칼륨혈증의 위험성을 증가시킨다. 그러므로 아서틸플러스아르기닌정과 위에 언급된 약물의 병용투여는 권장되지 않는다. 만약 병용투여할 경우, 혈청 칼륨을 자주 모니터링하면서 주의하여 사용해야 한다.
4) 병용투여해서는 안되는 약제
(1) 칼륨 보존성 이뇨제(예, 스피로노락톤, 에플레레논, 트리암테렌, 아밀로라이드), 칼륨염
잠재적으로 치명적인 고칼륨혈증, 특히 신장애와 동반된 경우 추가적인 칼륨증가 효과가 나타날 수 있다.
(2) 알리스키렌
당뇨병이나 신장애 환자에서, 고칼륨혈증, 신기능의 악화 및 심혈관계 이환율 및 사망률 위험의 상승
(3) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)
당뇨병성 신증 환자에서 고칼륨혈증, 급성 신장 손상 및/또는 저혈압의 위험 증가
(4) 체외 치료
특정한 고속멤브레인(예,폴리아크릴로니트릴 멤브레인)을 이용한 투석 또는 혈액여과법과 황산덱스트란 흡착에 의한 LDL 분리반출법과 같이 음전하를 띤 표면을 통해 혈액과 접촉하는 체외 치료는 중증 아나필락시스양 반응의 위험을 증가시킨다. (‘2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.’항 참조). 이러한 치료가 필요하다면, 다른 종류의 투석막을 사용하거나 다른 종류의 항고혈압제의 사용을 고려해야 한다.
(5) 네프릴리신(Neutral endopeptidase; NEP) 저해제
네프릴리신 저해제(예, 사쿠비트릴, 라세카도트릴)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.
5) 병용투여가 권장되지 않는 약제
(1) 알리스키렌
고칼륨혈증, 신기능의 악화 및 심혈관계 이환율 및 사망률 위험의 상승 (단, 당뇨병이나 중등도~중증의 신장애 환자는 병용금기, ‘6. 상호작용- 페린도프릴 3)의 (2)’항 참조)
(2) ACE 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제의 병용투여
죽상경화성 질환, 심부전 또는 종말 기관 손상을 동반한 당뇨병 환자에서, ACE 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제의 병용은, 레닌-안지오텐신 시스템에 영향을 미치는 제제의 단독사용과 비교하여, 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능 저하(급성 신부전 포함)가 더 높은 빈도로 발현된 것으로 보고되었다. RAS계의 이중 차단(예, ACE 억제제와 안지오텐신Ⅱ 수용체 차단제를 병용)의 경우, 신기능, 칼륨농도 및 혈압을 면밀히 모니터링하여 투여가 가능한 경우에 한하여 제한적으로 적용하여야 한다. (단, 당뇨병성 신증 환자는 병용금기, ‘6. 상호작용-페린도프릴 3)의 (3)’항 참조)
(3) 에스트라무스틴(Estramustine)
혈관부종과 같은 이상반응이 증가 할 위험이 있다.
6) 병용투여 시 특별한 주의가 필요한 약제
(1) 비칼륨 보존성 이뇨제 :
이뇨제를 투여 받는 환자, 특히 체액 및/또는 염이 고갈된 환자는 ACE 억제제 투여 초기에 과도한 혈압강하를 경험할 수 있다. 저용량에서 투여를 시작하여 점진적으로 증량하는 환자의 경우에는 페린도프릴의 투여를 개시하기 전에 이뇨제 투여를 중단하거나, 체액 또는 염분 섭취를 증가시킴으로써 저혈압의 위험을 줄일 수 있다.
- 동맥성 고혈압환자 : 이 전에 투여받은 이뇨제가 염류/체액의 감소를 일으킬 수 있다면 ACE 억제제 투여 시작 전에 이뇨제를 중단하고, 필요한 경우 비칼륨 보존성 이뇨제를 재투여 하거나, ACE 억제제를 저용량부터 시작하여, 점진적으로 증량해야 한다.
- 이뇨제 치료를 받고 있는 울혈성 심부전환자: 가능한 해당 비칼륨 보존성 이뇨제의 용량을 감량한 후 ACE 억제제를 투여해야 하며, 매우 낮은 용량부터 투여를 시작해야 한다. 모든 경우에, ACE 억제제 투여 후 처음 몇 주 동안은 신기능(크레아티닌 수치)을 모니터링 해야 한다.
(2) 삼환계 항우울약/항정신병약/마취제
ACE억제제는 일부 마취제, 삼환계 항우울약 및 항정신병약의 혈압저하 효과를 증가시킬 수 있다. (5. 일반적 주의 항 참조)
(3) 알로푸리놀, 세포증식억제제 또는 면역억제제, 전신성 코르티코스테로이드 제제 또는 프로카인아미드
ACE억제제와 함께 병용투여시, 백혈구감소증에 대한 위험을 증가시킬 수 있다. (1. 경고 항 참조)
(4) 혈압강하제 및 혈관확장제
ACE억제제의 혈압강하 효과가 증가될 수 있다. 니트로글리세린, 기타 니트레이트제제, 또는 기타 혈관확장제와의 병용투여는 혈압강하를 증가시킬 수 있다.
(5) 교감신경흥분제
교감신경흥분제는 ACE 억제제의 혈압강하효과를 감소시킬 수 있다.
(6) 금
페린도프릴을 포함한 ACE억제제와 주사용 금(sodium aurothiomalate)을 병용투여한 환자에서 드물게 아질산염양 반응(Nitritoid reactions: 안면홍조, 구역, 구토 및 저혈압을 동반한 증상)이 보고되었다.
(7) 아세틸살리실산, 혈전용해제, 베타차단제
페린도프릴은 아세틸살리실산(혈전용해제로 사용될 때), 혈전용해제 및 베타차단제와 함께 사용할 수 있다.
- 인다파미드
1) 바르비탈산 유도체, 아편알칼로이드계 마약과의 병용 또는 음주에 의해 기립성저혈압이 증강될 수 있으므로 주의한다.
2) 노르에피네프린등의 혈압상승성아민에 대한 혈관벽의 반응성을 저하시키고 투보쿠라린 및 그 유사화합물의 마비작용을 증가시킬 수 있으므로 수술전 환자에 사용할 경우에는 일시적으로 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
3) 당질부신피질호르몬 또는 부신피질자극호르몬과 병용투여시 과도한 칼슘방출을 일으킬 수 있으므로 주의한다.
4) 병용투여시 특별한 주의가 필요한 약제
(1) 다형성 심실 빈맥(Torsade de pointes)을 일으키는 약물
이 약과 다형성 심실 빈맥을 일으키는 약물의 병용투여는 심실성 부정맥과 저칼륨혈증의 위험성 증가 때문에 권장되지 않는다. 다형성 심실 빈맥을 일으키는 약물은 아래와 같으나, 이에 국한되지 않는다.
- Class Ia 항부정맥제 (예, 퀴니딘, 히드로퀴니딘, 디소피라미드)
- Class III 항부정맥제 (예, 아미오다론, 소타롤, 도페틸라이드, 이부틸라이드, 브레틸리움)
- 일부 항정신병제: 페노치아진계 (예, 클로로프로마진, 시아메마진, 레보메프로마진, 치오리진, 트리플루오페라진), 벤즈아미드계 (예, 아미설피리드, 설피리드, 설토프리드, 티아프리드), 부티로페논계열 (예, 드로페리돌, 할로페리돌), 기타 항정신병제 (예, 피모지드)
- 기타 물질: 베프리딜, 시사프리드, 다이페마닐, 에리스로마이신 정맥주사, 할로판트린, 미졸라스틴, 펜타미딘, 스파플록사신, 목시플록사신, 빈카민 정맥주사, 메타돈, 아스테미졸, 테르페나딘
(다형성 심실 빈맥 : 서맥 및 이미 존재하는 QT 간격이 긴 경우처럼, 낮은 칼륨 농도는 위험 요인이다).
칼륨 농도 저하를 예방하고 필요시 교정한다 : QT 간격을 검사한다. 저갈륨혈증이 있는 경우 다형성 심실 빈맥을 일으키지 않는 약물을 사용한다.
(2) 비스테로이드소염진통제(전신작용 NSAID), 고용량의 살리실산염제
인다파미드의 항고혈압 효과를 감소시킬 수 있다. 탈수환자에서 급성 신부전이 발생할 수 있다(사구체 여과 감소). 환자를 수화시키고 치료 시작시 신기능을 검사한다.
(3) 칼륨저하 약물 : 암포테리신 B(정맥투여), 코르티코스테로이드제제(전신작용성), 테트라코삭티드, 자극성 설사약
칼륨 농도 저하의 위험성이 증가될 수 있다(상가작용). 칼륨 수치를 검사하고 필요시 교정한다. 특히 디기탈리스를 투여하고 있는 경우에는 주의가 필요하다. 비자극성 설사약을 사용해야 한다.
(4) 디기탈리스 : 낮은 칼륨 농도 또는 낮은 마그네슘 농도로 인해 강심배당체의 독성 작용이 악화될 수 있다. 필요시 칼륨 농도, 마그네슘 농도 및 ECG를 검사하고 투여여부를 재고려하거나 필요한 경우 용량을 조절해야한다.
(5) 알로푸리놀: 인다파미드와 병용투여하는 경우 알로푸리놀에 대한 과민반응의 빈도가 증가될 수 있다.
5) 병용투여시 주의가 필요한 약제
(1) 칼륨보존이뇨제(아밀로리드, 스피로노락톤, 트리암테렌)
일부 환자에게 효과적이나 합리적으로 이들과 병용할 경우에도 칼륨 농도 저하가 발현할 수 있으며, 특히 신부전이나 당뇨병이 있는 환자에서는 칼륨 농도가 증가되었다. 필요시 칼륨 농도 및 ECG를 검사하고 투여여부를 재고려한다.
(2) 메트포르민
메트포르민에 의한 유산 산증은 이뇨제중 특히 루프계 이뇨제와 관련된 기능성 신부전에 의해 발생할 수 있다. 혈청 크레아티닌 수치가 남성에서 15 mg/L (135 μmol/L), 여성에서 12 mg/L(110 μmol/L)를 초과인 경우 메트포르민을 투여하지 않는다.
(3) 요오드화 조영 매체(iodinated contrast media)
이뇨제에 의한 탈수인 경우, 특히 고용량의 요오드화 조영 매체가 투여된 경우에 급성신부전의 위험성을 증가시킨다. 요오드화 조영 매체를 투여하기 전에 재수화(rehydration)가 수행되어져야 한다.
(4) 이미프라민류 항우울제(삼환계), 신경이완제
혈압강하 효과 및 기립저혈압의 위험성이 증가할 수 있다(상가작용).
(5) 칼슘(염)
요중 칼슘 배설이 감소함으로 인해 칼슘 농도가 증가할 위험이 있다.
(6) 시클로스포린, 타크롤리무스
염과 수분 고갈이 없는 경우에도, 시클로스포린의 순환 농도에 변화 없이 크레아티닌 농도가 증가할 위험이 있다.
(7) 코르티코스테로이드 제제, 테트라코삭티드(전신작용)
혈압강하 효과가 감소할 수 있다(코르티코스테로이드 제제에 의한 염과 수분 저류)
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여 및 생식능
ACE억제제가 함유되었으므로, 이 약은 임신 및 수유 기간 동안 투여해서는 안 된다.
- 페린도프릴
1) 임부
이 약은 임신 중에 투여해서는 안 된다(‘2. 다음환자에는 투여하지 말 것’ 및 ‘5. 일반적 주의’ 항 참조)
임신 초기에 ACE 억제제에 노출되었을 때 기형유발 가능성에 대한 역학자료는 확실한 것이 없으나, 위험을 배제할 수 없다. 임신을 계획하는 환자는 임신 중 안전성이 확립된 다른 항고혈압제로 대체하여야 한다. 임신이 진단된 경우, 이 약의 투여를 즉시 중단하고, 필요한 경우 다른 약제를 투여하도록 한다.
임신 2기 및 3기에 ACE 억제제에 노출되었을 때 사람에서 태아독성 (신기능감소, 양수과소증, 두개형성부전) 및 신생아독성(신부전, 저혈압, 고칼륨혈증)이 유발되는 것으로 알려져 있다. 임신 2기 이후 이 약에 노출되면, 신기능 및 두개골 초음파 확인이 권장된다. ACE 억제제를 복용한 후 태어난 신생아는 저혈압에 대해 주의 깊게 관찰하여야 한다.
2) 수유부
ACE억제제는 모유로 배설될 수 있으며 수유중인 신생아에 대한 영향은 알려진 바 없다. ACE억제제를 투여 받는 수유부에서 모유 수유는 금기이다.
3) 생식능
암컷 및 수컷 랫트를 이용한 비임상시험에서 수태능에 대한 이 약의 영향은 관찰되지 않았다.
- 인다파미드
1) 임부
임부에서의 이 약의 사용에 대한 자료는 없거나 제한적이다. 임신 후기에 티아지드계 약물의 지속적인 노출은 산모의 혈장량 뿐 아니라 자궁태반의 혈류를 감소시킬 수 있으며, 이는 태아-태반 허혈 및 성장지연을 초래할 수 있다.
동물시험에서 생식독성에 대한 직접적, 간접적인 유해한 영향을 보이지 않는다.
또한, 티아지드계 약물은 신생아 또는 영아에서 고빌리루빈혈증, 혈소판감소 등을 일으킬 수 있다.
일반적으로 이뇨제는 임부에 투여해서는 안되며 임신에 의한 생리적 부종(그러므로 치료가 필요하지 않은)의 치료제로 사용해서는 안된다.
2) 수유부
이 약은 모유로 이행하므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중지한다.
설폰아미드 유래 약물에 대한 과민반응 및 저칼륨혈증이 발생할 수 있다. 신생아 및 유아에 대한 위험성을 배제할 수 없다.
이 약은 수유중 모유의 감소 또는 억제와 연관되어 있는 티아지드계 이뇨제와 밀접한 관련이 있다.
3) 생식능
생식독성시험에서 수컷 및 암컷 랫드의 수태능에 대한 영향은 관찰되지 않았다.
■ 8. 소아에 대한 투여
페린도프릴 단독 또는 병용투여에 대한 소아 및 청소년 환자의 유효성 및 안전성이 확보되지 않았으므로 이 약을 소아 및 청소년에게 투여해서는 안 된다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
페린도프릴 : 치료 시작 전 신기능과 칼륨 레벨을 시험해야 한다. 돌발 저혈압 발현을 피하기 위해 특히 체액과 전해질 고갈 환자인 경우 초기 용량은 혈압반응에 따라 점진적으로 조절되어야 한다.
■ 10. 과량투여시의 처치
증상: 과량투여의 경우 가장 흔하게 발생하는 이상반응은 저혈압, 때때로 구역, 구토, 경련, 어지럼, 졸음, 정신적 혼동, 무뇨증으로 발전할 수 있는(혈액량저하로 인한) 빈뇨 등이다. 염 및 수분 장애가 나타날 수 있다(낮은 나트륨 농도, 낮은 칼륨 농도).
처치: 응급 처치방법은 위세척 및/또는 약용탄 투여하여 약물을 신속하게 제거한 후, 체액 및 전해질 균형이 정상으로 돌아올 때까지 특별히 관리한다.
현저한 저혈압이 발생한 경우, 환자를 누운 자세로 하고 머리를 낮추도록 함으로써 치료가 가능하다. 필요시 생리식염수를 정맥 주입하거나 혈액량을 증가시키는 다른 치료법으로 사용할 수 있다.
페린도프릴의 활성체인 페린도프릴라트는 투석으로 제거될 수 있다.
■ 11. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.
3) 습기를 피하여 보관한다.