■ 1. 다음 환자에게는 투여하지 말 것.
1) 질산염제제에 과민증 및 그 병력이 있는 환자
2) 두부외상 또는 뇌출혈 환자(두개내압을 상승시킬 수 있다.)
3) 중증의 빈혈 환자
4) 급성 심근경색 환자
5) 녹내장 환자
6) 급성 순환기 장애(쇼크, 순환기 쇼크)
7) 이 약을 PDE-5 저해제(예: 아바나필, 실데나필, 바데나필, 타다라필, 유데나필, 미로데나필 등)와 sGC 자극제(soluble Guanylate Cyclase Stimulator)(예: 리오시구앗 등)를 사용 중인 환자에게 투여해서는 안 된다.
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
저혈압 환자
■ 3. 부작용
1) 순환기계 : 빈혈, 혈압강하, 열감, 홍조, 심계항진, 기립성 저혈압, 드물게 어지러움 등이 나타날 수 있다.
2) 정신신경계 : 두통, 허약, 드물게 실신 등이 나타날 수 있다.
3) 소화기계 : 구역, 구토 등이 나타날 수 있다.
4) 기타 : 드물게 발한, 요실금, 변실금 등이 나타날 수 있다.
■ 4. 일반적 주의
1) 기립성 저혈압을 일으킬 수 있으므로 주의한다.
2) 치료 초기에 다른 질산염제제와 같이 혈관확장작용에 의한 두통 등의 부작용이 나타나기 쉽고, 이들 부작용 때문에 주의력, 집중력, 반사운동능력 둥의 저하가 나타날 수 있으므로, 이러한 경우에는 자동차운전 등 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의한다.
3) 과량투여로 내성이 생길 수 있으므로 급성 협심증 발작 증세를 완화시킬 수 있는 최소량을 투여한다. 치료 초기에 일시적인 두통이 나타날 수 있으나, 계속 투여하면 수일내에 증상이 개선된다.
4) 혀 밑에 용해시켜 구강 점막으로 흡수되어 빠른 효과를 나타내므로 내복으로는 효과가 없다.
5) 어지러움이나 구내건조감이 나타나는 경우에는 투여를 중지한다.
6) 증량하여 사용하는 경우에는 치료를 갑자기 중지하지 않도록 주의한다.
7) 어지러움으로 쓰러질 수 있으므로 앉아서 복용한다.
8) 교착성 심낭염, 대동맥 또는 승모관 협착증 환자에서 체액 고갈이 있거나 기존 저혈압 환자에서 중증저혈압(특히 기립성)이 발생할 수 있다. 니트로글리세린으로 유도된 저혈압은 기이성 서맥과 협심증 증가를 동반할 수 있으며 구역, 구토, 허약, 창백, 발한, 허탈, 실신 등의 증상이 발생할 수 있으므로 주의한다.
■ 5. 상호작용
1) 다른 질산염제제, 혈압강하제, β-차단제, 페노치아진계 약물 및 알코올과의 병용투여로 혈압강하작용이 증강될 수 있다.
2) PDE-5 저해제(Phosphodiesterase type 5 inhibitor)와 sGC 자극제(soluble Guanylate Cyclase Stimulator)
① 이 약은 PDE-5 저해제(예, 아바나필, 실데나필, 바르데나필, 타다라필, 유데나필, 미로데나필 등)와 병용해서는 안된다. 이 약과 병용 시 PDE-5 저해제는 유기 질산염제제의 저혈압 효과를 강화시킨다.
② 이 약은 sGC 자극제(예: 리오시구앗 등)과 병용해서는 안된다. 이 약과 병용 시 저혈압을 야기할 수 있다.
③ 이러한 상호작용에 대한 시간, 용량 의존성은 연구되지 않았으므로 수일 이내로 병용 투여하는 것은 권장하지 않는다. 중증저혈압의 적절한 지지요법에 대한 연구는 수행되지 않았지만, 손발 들어올림 및 중심 용적 확대(central volume expansion) 처치를 하는 것이 적절하다.(‘9. 과량투여시의 처치’ 항 참조)
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단된는 경우에만 투여한다.
2) 모유중으로의 이행이 알려진 바 없으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되어 있지 않다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
고령자는 간기능이 저하되어 있는 경우가 많아, 높은 혈중농도가 지속될 수 있으므로 주의한다.
■ 9. 과량투여시의 처치
과량투여하는 경우에는 심한 두통, 구토, 불안, 저혈압, 청색증 및 메트헤모글로빈혈증 등이 나타날 수 있다. 심한 경우에는 서맥, 호흡억제, 정신병 등이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우에는 환자의 상태가 안정될 때까지 머리를 낮추고 다리를 높인 후 위세척을 하고 산소공급 등 일반적인 처치를 한다.
■ 10. 임상검사치에의 영향
질산염제제는 Zlatkis-Zak색상반응을 방해하여 혈청중의 콜레스테롤이 감소된 것과 같은 위양성반응을 나타낼 수 있다.
■ 11. 기타
이 약 사용중에 이 약 또는 다른 질산염제제에 대해 내약성이 생겨 작용이 감소될 수 있다.
■ 12. 저장상의 주의
소아의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 질산염제제에 과민증 및 그 병력이 있는 환자
2) 중증의 저혈압, 난치의 혈액량 감소증, 중증의 빈혈 환자(중증의 저혈압 또는 쇽을 유발할 수 있다.)
3) 두부 외상 또는 뇌출혈 환자(두개내압을 상승시킬 수 있다.)
4) 녹내장 또는 폐쇄우각형 녹내장의 소인이 있는 환자
5) 제한성 심근증, 협착성 심막염, 심막압전 환자
6) 쇽 환자
■ 2. 다음의 경우에는 신중히 투여할 것.
1) 간장애, 중증의 신장애 환자
2) 갑상선기능저하증, 저체온증, 영양실조 환자
3) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 수유부, 소아 및 70세 이상의 고령자
4) 메트헤모글로빈혈증 환자
5) 충만압이 낮은 급성 심근경색 환자
6) 기립성 조절장애 환자
■ 3. 부작용
1) 순환기계 : 때때로 빈맥, 부정맥, 심계항진, 급격한 혈압강하, 심박출량저하, 심박수증가, 투여종료 후의 장기간의 혈압강하, 리바운드현상 등이 나타날 수 있다.
2) 혈액계 : 메트헤모글로빈혈증이 나타날 수 있다.
3) 호흡기계 : PaO2(동맥혈산소분압)저하가 나타날 수 있다.
4) 정신신경계 : 때때로 두통·두중감, 발한, 어지러움, 불안 등이 나타날 수 있다.
5) 소화기계 : 때때로 구역, 구토, 복통 등이 나타날 수 있다.
6) 기타 : 때때로 대사성 산증, 뇌부종, 흉부불쾌감, 권태감, 구내건조감, 하품, 핍뇨, 근육경련, 피부발적, 무력감, 약진, 박리성 피부염 등이 나타날 수 있다.
■ 4. 일반적 주의
1) 이 약은 PVC 수액용기 및 수액셋트에 흡착되므로 점적시에는 유리제, 폴리에틸렌제 또는 폴리프로필렌제의 수액용기를 사용한다. 또, 수액셋트에의 흡착은 점적속도가 느릴때 및 수액셋트의 길이가 길때 흡착율이 크게 되므로 주의한다. 이 약의 농도는 흡착율의 변화에 영향을 주지 않는다. 점적속도에 의한 영향은 염화비닐관 120㎝에서는 점적속도 150㎖/시간(2.5㎖/분) 이상이면 투여량의 80%이상이 정맥내에 주입된다.
2) 주사용 희석액에 함유되어 있는 이 약은 총량의 20-60%가 보통 사용하는 PVC 수액셋트에 흡착된다. 주입초기에는 손실율이 높더라도 계속 주입하면 감소되므로 이론적인 주입속도(주입용액의 농도에 준한다.)를 실제의 주입속도로 환산하기 위하여 간단하게 계산하거나 변경해서는 안된다.
3) 용법·용량 중 울혈성 심부전 및 협심증에 대해서는 비흡착성 수액셋트를 사용한 경우의 용법·용량이며 따라서 PVC 수액셋트를 사용하는 경우에는 다량을 필요로 할 수가 있으므로 주의한다(동아 밀리스롤주에 한함.).
4) 보통 사용되는 수액셋트를 이용한 시험을 근거로 하는 권장량은 새로운 비흡착성 수액셋트를 사용할 경우에는 매우 높다는 점에 주의한다(동아 밀리스롤주 제외).
5) 이 약의 작용에는 개인차가 나타날 수 있으므로, 투여중에는 반드시 병행하여 혈압을 모니터한다. 급성 심부전에 대해서 사용하는 경우에는 Swan-Ganz카테타 등을 사용하여 폐동맥확장기압, 폐동맥설입압 등의 혈행동태를 모니터하면서 투여한다. 또 순환기능검사, 동맥혈 검사, 요량검사를 병행실시하는 등 환자의 전신상태를 충분히 관리하면서 투여한다.
6) 수술후는 환자의 혈압이 완전히 회복될 때까지 관리한다.
■ 5. 상호작용
1) 근이완제 판크로니움의 신경근차단효과를 연장할 수 있다.
2) 이뇨제, 다른 혈관확장제, 혈압강하제, 삼환계 항우울제, 신경안정제, 디히드로에르고타민 및 알코올과의 병용에 의해 혈압강하작용이 증강될 수 있다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임신중의 투여에 관한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 모유중으로의 이행이 알려진 바 없으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
■ 7. 소아에 투여
소아에 대한 안전성 및 유효성이 확립되어 있지 않다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
고령자는 간기능이 저하되어 있는 경우가 많아, 높은 혈중농도가 지속될 수 있으므로 주의한다.
■ 9. 과량투여시의 처치
과량투여시 중증의 저혈압, 반사성 심박증가 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 환자의 상태가 안정될 때까지 다리를 높게 하고 감량 투여하거나 천천히 투여를 중지하면 완화된다. 이 약 투여로 인한 혈관계 반응 지속시간은 매우 짧으므로, 별도로 치료할 필요는 없으나 필요한 경우에는 혈압상승제인 α-효능약(메톡사민 또는 페닐레프린)을 정맥주사한다.
■ 10. 적용상의 주의
1) pH 10 이상의 알칼리성 용액 또는 환원물질(아스코르빈산 등)을 함유하는 용액으로 희석하면, 빠르게 이 약의 함량이 저하되므로 이와 같은 용액으로 희석하지 않도록 주의한다.
2) 이 약의 희석액은 실온의 권장용기에서 24시간동안 안정하나, 일단 개봉된 주사액은 즉시 사용하고 남은 약물은 버린다.
■ 11. 취급상의 주의
피부에 묻으면 심계항진, 두통 등이 나타나는 경우가 있으므로 즉시 물로 씻어낸다.
■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 질산염제제에 과민증 및 그 병력이 있는 환자
2) 중증의 빈혈 환자
3) 두부외상 또는 뇌출혈 환자(두개내압을 상승시킬 수 있다.)
4) 폐쇄우각형 녹내장 환자
5) 중증의 저혈압, 심인성 쇽 환자
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 저혈압 환자
2) 급성 심근경색, 울혈성 심부전 환자(세밀한 임상검사 또는 혈액동력학적 검사후 사용한다.)
3) 기립성 조절장애 환자
■ 3. 부작용
1) 순환기계 : 때때로 심계항진, 혈압강하, 드물게 어지러움, 열감, 기립성 저혈압, 심박출량저하, 빈맥, 서맥 등이 나타날 수 있다.
2) 정신신경계 : 두통, 때때로 두중 등이 나타날 수 있다.
3) 소화기계 : 드물게 구역, 구토 등이 나타날 수 있다.
4) 피부 : 때때로 부착부위의 가려움, 접촉성 피부염, 발적, 발진, 피부자극감 등이 나타날 수 있다.
5) 기타 : 드물게 무력감, 전신권태감, 구갈 등이 나타날 수 있다.
■ 4. 일반적 주의
1) 갑자기 투여를 중지하는 경우에는 증상이 악화될 수 있으므로 이러한 현상을 방지하기 위해 4-6주에 걸쳐 용량 및 투여횟수를 점차 감소시킨다.
2) 이 제제는 협심증의 발작을 즉각적으로 완화시켜주는 제제는 아니다.
3) 부착에 의해 과도한 혈압강하가 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 패취를 떼고 다리를 올리고, 혈압상승제를 복용하는 등 적절한 처치를 한다.
4) 기립성 저혈압이 나타날 수 있으므로 주의한다.
5) 부착에 의해 두통이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 진통제를 복용하거나 감량 또는 휴약한다.
6) 부착에 의해 피부증상이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 부착부위를 변경하거나, 스테로이드 연고 등을 사용하거나 이 약의 사용을 중지한다.
■ 5. 상호작용
1) 아스피린 및 기타 비스테로이드성 소염진통제가 이 약의 작용을 감소시킬 수 있다.
2) 다른 혈관확장제, 칼슘길항제, 삼환계 항우울제 및 알코올과의 병용에 의해 혈압강하작용이 증강될 수 있다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임신중의 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 모유중으로의 이행이 알려진 바 없으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성은 확립되어 있지 않다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
고령자는 간기능이 저하되어 있는 경우가 많아 높은 혈중농도가 지속될 수 있으므로 주의한다.
■ 9. 기타
1) 전기저항이 크므로 심전도 측정, 전기적심율동전환 등을 방해하지 않을 수 있는 투여부위를 고려한다.
2) 이 약 사용중에 이 약 또는 다른 질산염제제에 대한 내약성이 생겨 작용이 감소될 수 있다.
3) 니트로글리세린제제 투여에 의해 메트헤모글로빈혈증, 또는 저산소혈증이 나타났다는 보고가 있다.
<도표 1>

투여농도 (㎍/㎖)	100	200	300	400	점 적 속 도
본제용량 (㎖)	10(50)	20(100)	30(150)	40(200)
희석액의 용량 (㎖)	490(450)	480(400)	470(350)	460(300)
희석된 주사액의 총 용량 (㎖)	500	500	500	500	microdrops /분(㎖/시간)	drops/분
투 여 용 량 (㎍/분)	10	20	30	40	6	2
	20	40	60	80	12	4
	30	60	90	120	18	6
	40	80	120	160	24	8
	50	100	150	200	30	10
	60	120	180	240	36	12
	70	140	210	280	42	14
	80	160	240	220	48	16
	90	180	270	360	54	18
	100	200	300	400	60	20
	110	220	330	440	66	22
	120	240	360	480	72	24
	130	260	390	520	78	26
	140	280	420	560	84	28
	150	300	450	600	90	30

* 1㎖ = 60 pediatric microdrops = 20 standard drops
※ 니트로주사(10㎎/10㎖)만 해당
○ 희석하지 않고 사용할 때(Syringe pump 사용)
주사액의 농도 : 1,000㎍/㎖

주입속도(㎖/시간)	투여용량(㎍/분)
0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.4 3.0 4.5 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0 24.0	10 15 20 25 30 40 50 75 100 150 200 250 300 350 400

<도표 2>
* 투여 지침표

희석법	1㎖ → 100㎖ 5㎖ → 500㎖ 10㎖ → 1,000㎖	1㎖ → 50㎖ 5㎖ → 250㎖ 10㎖ → 500㎖ 20㎖ → 1,000㎖	2㎖ → 50㎖ 10㎖ → 250㎖ 20㎖ → 500㎖ 40㎖ → 1,000㎖	점적속도 ㎖/시간 microdrop/분
농 도	50㎍/㎖	100㎍/㎖	200㎍/㎖
용 법	2.5㎍/분 5㎍/분 10㎍/분 20㎍/분 40㎍/분 60㎍/분 80㎍/분	5㎍/분 10㎍/분 20㎍/분 40㎍/분 80㎍/분 120㎍/분 160㎍/분	10㎍/분 20㎍/분 40㎍/분 80㎍/분 160㎍/분 240㎍/분 320㎍/분	3 microdrop/분 6 microdrop/분 12 microdrop/분 24 microdrop/분 48 microdrop/분 72 microdrop/분 96 microdrop/분

<도표 3>

니트로글리세린 주사	5% 포도당 주사액	농 도
1 바이알(25㎎)	100	250㎍/㎖
	250	100㎍/㎖
	500	50㎍/㎖
	1000	25㎍/㎖