■ 1. 경고
1) 치매성 노인 정신질환 환자에서의 뇌졸중을 포함한 뇌혈관계 사고
(1) 사망률 증가
비정형 정신병치료제를 복용하는 치매성 노인 정신질환 환자의 사망 위험성은 위약과 비교 시 증가하였다.
이런 환자를 대상으로 17건의 위약대조 임상시험(평균 시험 기간 : 10주)을 수행한 결과, 약물군의 사망 위험성이 위약군의 1.6배에서 1.7배로 나타났다. 일반적인 10주간의 대조시험 과정에서 위약군의 사망률이 2.6%인데 반해, 약물군의 사망률은 4.5%로 나타났다. 사인은 다양하였지만, 사실상 대부분은 순환기계(예 : 심부전, 급사) 혹은 감염(예 : 폐렴)에 의한 것이었다. 외국에서의 관찰조사에서 정형 항정신병약물도 비정형 항정신병약물과 마찬가지로 사망률 상승에 관여한다는 보고가 있다. 관찰조사에서 사망률 증가는 환자의 특징과 반대로 항정신병약물에 의한 것일 수도 있으나, 불분명하다. 이 약은 치매성 정신질환 환자의 치료에 승인받지 않았다.
(2) 뇌졸중을 포함한 뇌혈관계 이상반응
두 건의 변동 용량 연구와 한 건의 고정 용량 위약대조 임상시험에서 경구용 아리피프라졸을 투여한 환자(평균연령 : 84세, 범위 : 78~88세)에서 사망례를 포함한 뇌혈관계 이상반응(예 : 뇌졸중, 일과성 허혈 발작)의 증가가 있었다. 고정용량 연구에서, 이 약을 투여한 환자에서 통계적으로 유의한 뇌혈관계 이상반응과 용량 반응 관계가 있었다. 이 약은 치매성 정신질환의 치료에 대해 승인받지 않았다.
(3) 알츠하이머병과 관련된 정신질환을 가진 노인환자에서의 안전성
알츠하이머병과 관련된 정신질환을 겪는 노인환자를 대상으로 한, 위약대조 10주간의 경구용 아리피프라졸 임상시험 3건에서(n=938, 평균연령 : 82.4 세, 연령대 : 56～99), 위약 군에 비해 아리피프라졸 군에서의 발생률이 2배 이상이고, 그 발생률이 3% 이상인, 투여 후 발생한 이상반응은, 기면(위약 2%, 아리피프라졸 5%), 졸림(진정 포함)(위약 3%, 아리피프라졸 8%), 실금(주로 요실금)(위약 1%, 아리피프라졸 5%), 과도한 타액 분비(위약 0%, 아리피프라졸 4%), 어지러움(lightheadedness)(위약1%, 아리피프라졸 4%)이 있었다.
치매를 동반한 정신질환 환자에 대한 이 약의 안전성과 유효성은 확립되지 않았다. 만약 이러한 환자에게 이 약이 처방될 경우에는, 특별히 우발적 손상이나 흡인으로 이어지기 쉬운 연하곤란 및 과도한 졸림에 주의를 기울여야 한다.
2) 자살성향 및 항우울제
주요우울증이나 기타 정신과적 질환을 앓는 소아, 청소년 및 젊은 성인에 대한 단기간 연구에서, 항우울제가 위약에 비해 자살 생각과 행동(자살 성향)의 위험도를 증가시킨다는 보고가 있다. 소아, 청소년 또는 젊은 성인에게 이 약이나 다른 항우울제 투여를 고려중인 의사는 임상적인 필요성이 위험성보다 높은지 항상 신중하게 고려해야 한다.
단기간의 연구에서 24세를 초과한 성인에서는 위약과 비교 시, 항우울제가 자살 성향의 위험도를 증가시키지 않았고, 65세 이상의 성인에서는 위약에 비해 항우울제에서 이러한 위험이 감소하였다. 우울증 및 기타 정신과적 질환 자체가 자살 위험 증가와 관련되어 있다. 항우울제로 치료를 시작한 모든 연령의 환자는 적절히 모니터링되어야 하며 질환의 악화, 자살 성향 또는 다른 비정상적인 행동 변화가 있는지 주의 깊게 관찰되어야 한다. 환자의 가족이나 보호자 또한 환자를 주의 깊게 관찰하고 필요한 경우 의사와 연락하도록 지도해야 한다. 이 약은 우울증에 대해 소아에서의 사용은 승인되지 않았다.
상당기간 동안 항우울제가 치료 초기에, 특정 환자에게 자살성향의 발생이나 우울증의 악화에 기여할 소지가 있다는 염려가 있었다. 즉, 주요 우울증 및 기타의 정신 질환을 가진 소아, 청소년 및 젊은 성인(18~24세)에 대한 항우울제의 단기 위약대조 임상시험을 종합 분석한 결과, 항우울제(SSRI 및 기타)가 위약에 비해 자살 생각과 행동(자살 성향)의 위험도를 증가시킴이 나타났다.
24세를 초과하는 성인에 대한 단기간 임상시험에서는 위약에 비해 자살 성향의 위험도를 증가시키지 않았으며, 65세 이상 성인에 대한 임상시험에서는 위약에 비해 감소함을 나타냈다.
특히 치료 초기 수개월 간 또는 용량 증감 시, 항우울제를 복용 중인 환자들의 임상적인 악화, 자살성향 및 비정상적인 행동의 변화 여부를 적절하게 모니터링하고 주의 깊게 관찰해야 한다.
주요우울장애뿐 아니라 정신질환 및 비정신질환성 적응증으로 항우울제를 복용하는 성인과 소아 환자에게, 불안, 초조, 공황발작, 불면증, 자극 과민성, 적개심, 공격성, 충동, 정좌불능증(정신운동성 안절부절), 경조증 및 조증과 같은 증상들이 나타날 수 있다.
이러한 증상들의 발생과 우울증의 악화 및 자살 충동과의 연관성은 확립되지 않았지만, 자살성향 발생의 전조증상일 수 있다는 우려가 있다.
우울증의 지속적인 악화, 갑작스러운 자살성향 또는 우울증 악화나 자살성향의 전조가 될 만한 증상을 보이는 환자들에게, 이러한 증상들이 심각하고 갑작스럽게 나타나고 현재 증상과 다른 것일 경우에는 특히 약물 중단의 가능성을 포함한 약물치료의 변경을 고려해야 한다.
항우울제를 복용하는(주요우울장애, 정신질환 혹은 비정신질환) 환자의 가족 및 보호자들은 초조, 과민성, 행동의 이상 변화, 상기 증상 및 자살성향에 대하여, 면밀히 관찰하고, 발견 즉시 의료인에게 보고해야만 한다. 가족과 보호자는 매일 이 같은 관찰을 해야 하고, 과량 투여의 위험을 방지하기 위해 경구용 아리피프라졸은 최소량부터 처방되어져야 한다.
양극성장애 환자의 선별 : 주요우울장애삽화는 양극성장애의 초기단계에서 나타날 수 있다. 통제된 시험을 통해 입증된 것은 아니지만, 양극성장애의 소지가 있는 환자에게 위 증상을 치료하기 위하여 항우울제를 투여하였을 때, 양극성장애의 혼재성 삽화나 조증증상이 촉발될 수 있다. 이러한 증상들이 전환(conversion)과 연관되어 있는지는 밝혀지지 않았다.
우울 증상을 보이는 환자들에게 항우울제 투여할 때, 이들이 양극성장애의 위험성을 가지고 있는지 여부를 판단하기 위한 적절한 선별이 선행되어야 한다. 이 선별 과정에는, 자살, 양극성장애, 우울증에 대한 가족력이 포함된 정신질환력의 검토가 포함된다. 이 약은 소아 우울장애환자 치료를 위한 사용에는 승인받지 않았다.
3) 신경 이완제 악성 증후군(Neuroleptic Malignant Syndrome)
아리피프라졸을 포함한 항정신병약물의 투여와 관련하여 신경 이완제 악성 증후군(NMS)이라는 치명적일 수 있는 증상군이 나타날 수 있다. 아리피프라졸 치료 시 소수의 NMS가 전세계에 걸친 시판 전 임상에서 발생했다. NMS의 임상증상은 고열증, 근육 경직, 정신 상태 변화 및 자율신경 불안정의 증거(불규칙한 맥박 또는 혈압, 빈맥, 발한 및 심장 율동 장애)이다. 추가로 크레아틴 인산 활성 효소 상승, 미오글로빈뇨(횡문근 융해) 및 급성 신부전 등의 징후가 나타날 수 있다.
이러한 증후군이 있는 환자에 대한 진단평가는 복잡하다. 진단을 내리는데 있어서 중대한 의학적 질병(예, 폐렴, 전신감염 등)과 치료하지 않았거나 부적절히 치료한 추체외로 징후 및 증상(EPS)이 모두 포함된 임상적 증상이 있는 환자는 제외하는 것이 중요하다. 감별진단시 고려할 다른 중요한 사항에는 중추 항콜린 독성, 열사병, 약물열 및 원발 중추신경계 병리가 있다.
NMS 발생시에는
가. 항정신병약물과 치료에 필수적이지 않은 다른 약물의 투여를 즉각적으로 중지하고,
나. 강도 높은 대증치료 및 의학적 모니터링을 실시하며,
다. 병발한 중대한 의학적 문제 중 특별한 치료법이 있는 문제에 대해서는 해당치료를 실시해야 한다. 병발증이 없는 NMS에 대한 약물요법에 대해서는 일반적인 합의가 이루어지지 않았다.
만일 환자가 NMS에서 회복된 후 항정신병약물 치료를 요구하는 경우, 약물치료의 재시도는 주의 깊게 고려해야 한다. NMS의 재발이 보고된 바 있으므로 환자를 주의 깊게 모니터링 하여야 한다.
4) 지연 운동 이상증 (Tardive Dyskinesia)
항정신병약물로 치료받는 환자에서 잠재적으로 비가역적, 비자발적인, 이상운동 증후군이 발생할 수 있다. 이 증후군은 고령자, 특히 여성 고령자에서 가장 많이 발생하지만, 어떠한 환자에서 이 증후군이 발생할 가능성이 있는지에 대해 이환율에 의존하여 항정신병약물 투여 초기에 예측하는 것은 불가능하다. 지연 운동 이상증 유발 가능성에 있어서 항정신병약물 제품 간에 차이가 있는지에 대해서는 아직 알려져 있지 않다.
지연 운동 이상증 발생 위험 및 비가역적이 될 가능성은 치료기간이 길어질수록 및 해당환자에 투여한 항정신병약물의 총 누적용량이 증가할수록 증가된다고 알려져 있다. 그러나, 그 빈도는 더 낮지만, 낮은 용량에서 상대적으로 짧은 기간을 투여 후에도 발생할 수도 있다.
항정신병약물의 투여를 중지하면 증후군은 일부 또는 전부 완화될 수 있다. 그러나 항정신병 치료 자체가 증후군의 증상 및 징후를 억제(또는 부분 억제)할 수도 있으므로 이로 인해 근원적인 진행을 감춰버릴 수도 있다. 증상억제가 증후군의 장기 진행에 미치는 영향은 알려져 있지 않다.
이러한 사실을 고려할 때, 이 약은 지연 운동 이상증 발생을 최소화시킬 수 있는 방법으로 처방되어야 한다. 일반적으로 만성 항정신병 치료는 (1) 항정신병약물에 반응한다고 알려져 있고 (2) 만성 질환으로 고통받는 환자 중, 잠재적 유해성이 더 적은 동등한 효과의 대체약물이 없거나 부적절한 환자에 대해서만 사용해야 한다. 장기투여가 필요한 환자에서는, 만족할만한 임상반응을 가져올 수 있는 최저용량과 최단투여기간으로 투여해야 한다. 지속적으로 투여해야 할 지에 대한 필요성을 주기적으로 재평가해야 한다.
이 약 투여 환자에서 지연 운동 이상증의 증상 및 징후가 나타나면, 약물 투여 중지를 고려해야 한다. 그러나, 어떤 환자에서는 이러한 증후군이 있음에도 불구하고 이 약 투여가 필요할 수도 있다.
5) 고혈당증 및 당뇨병
비정형 항정신병약물을 투여한 환자에 대하여 당뇨성 케톤산증이나 고삼투압성 혼수 또는 사망이 연관된 고혈당증이 몇 례 보고된 바 있다. 아리피프라졸을 투여한 환자에게서는 고혈당증에 대한 보고가 있었다. 비정형 항정신병약물의 사용과 혈당 이상 간의 관계는, 조현병 환자에서 당뇨병 위험이 증가할 가능성과 일반인에게서 당뇨병 발병이 증가할 가능성으로 인해 평가가 어렵다.
비정형 항정신병약물의 사용과 고혈당 관련 이상반응과의 상관관계는 완전히 알려지지 않았다.
그러나 역학연구에서, 비정형 항정신병약물을 투여한 환자에게 투여 이후 발생한 고혈당 관련 이상반응의 증가가 있었다.
이 연구들의 시행 당시 이 약이 발매되지 않았으므로, 이 약이 이런 위험도 증가와 관련이 있는지는 알 수 없다. 비정형 항정신병약물 투여 환자에 대해 고혈당 관련 이상반응을 정확히 예측할 수는 없다.
당뇨병환자는 이 약을 포함한 비정형 항정신병약물을 복용할 때 혈당 조절이 악화되지 않는지 정기적인 관찰이 필요하다. 당뇨 위험요인을 지닌 환자(예 비만, 당뇨병의 가족력)가 비정형 항정신병약물을 복용하기 시작할 때는 초반과 투여 후 정기적으로 공복 시 혈당 측정을 실시해야 한다.
이 약을 포함한 비정형 항정신병약물을 투여할 경우, 다음증, 다뇨, 다식증, 쇠약과 같은 고혈당 징후에 주의를 기울여야 하며, 비정형 항정신병약물 투여를 시작한 당뇨병 확진을 받았거나 당뇨병 위험소인을 가진 환자는 혈당조절이 악화되는지를 정기적으로 관찰해야 한다. 이 약을 포함한 비정형 항정신병약물로 치료 도중 고혈당 증상을 보이는 환자는 공복 시 혈당 측정을 실시해야 한다. 몇몇의 경우, 고혈당증은 비정형 항정신병약물을 중단하고 사라졌으나 몇 명의 환자는 원인으로 추정되는 약물을 중단한 이후에도 항당뇨병 치료를 계속해야 했다.
6) 정맥혈전색전증 위험
항정신병약물 사용 시 정맥혈전색전증(VTE)이 보고된 예가 있다. 항정신병약물을 투여 받은 환자들에서 정맥혈전색전증 위험성이 종종 나타남에 따라 이 약을 사용하기 전과 사용하는 중에 정맥혈전색전증을 일으킬 수 있는 모든 위험 요인을 확인해야 하며 예방 조치를 취해야 한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
아리피프라졸 또는 이 약의 첨가제에 과민성이 알려진 환자 (과민 반응은 가려움증 및 두드러기로부터 아나필락시스 반응까지 다양함)
■ 3. 다음 환자에게는 신중히 투여할 것
1) 기립성 저혈압 환자(5. 일반적 주의 참조)
2) 발작/경련의 기왕력이 있거나 역치를 낮추는 상태(예: 알츠하이머 치매 등) 환자(5. 일반적 주의 참조)
3) 인지력과 운동수행능력의 장애 가능성이 있는 환자(5. 일반적 주의 참조)
4) 심부체온이 증가할 상태의 환자(예: 격렬한 운동, 과도한 열에 노출, 항콜린 작용이 있는 병용약제 복용 또는 탈수되기 쉬운 환자 등)(5. 일반적 주의 참조)
5) 연하곤란 및/또는 흡인성 폐렴환자(5. 일반적 주의 참조)
6) 자살 성향 가능성이 있는 환자(1. 경고 참조)
7) ADHD(주의력결핍과잉행동장애) 환자(치료목적으로 이 약이 사용되지 않도록 주의한다.)
8) 중증의 간장애 환자
9) 임부 및 수유부
■ 4. 이상반응
1) 임상시험에서 발생한 이상반응
임상시험은 각기 다른 조건에서 수행되었기 때문에, 한 약물의 임상시험에서 관찰된 이상반응 발생률은 다른 약물의 임상시험에서의 발생률과 직접 비교할 수 없으며, 실제 관찰된 발생률을 반영하지 않을 수 있다.
성인의 조현병 치료 및 양극성장애 1형 유지 치료를 위한 단독요법에서 이 약의 안전성은 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 적절하고 잘 통제된 연구에 의해 뒷받침된다. 이러한 연구의 안전성 데이터는 아래에 제시되어 있다.
(1) 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 및 경구용 아리피프라졸의 안전성 데이터 베이스
조현병 및 다른 질환에 대한 여러 용량의 임상시험에 참여한 환자로서, 경구용 아리피프라졸에 대해 약 8,578 인-년(patient-years)간 노출된 16,114명의 성인 환자를 대상으로 경구용 아리피프라졸의 안전성을 평가하였다. 총 3,901명의 환자들은 최소 180일 동안, 2,259명의 환자들은 최소 360일 동안 경구용 아리피프라졸 치료를 받았고, 933명의 환자들은 최소 720일 동안 아리피프라졸 치료를 지속했다.
아리피프라졸 1개월 지속형 주사제는 임상시험에서 2,128명의 성인 조현병 환자에 대해 안전성이 평가되었고, 약 2,633 인-년(patient-year)으로 노출되었다. 전체 1,229명의 환자가 180일 이상(연속 7회 이상 주사), 935명의 환자가 1년 이상(연속 13회 이상 주사) 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에 노출되었다.
아리피프라졸 1개월 지속형 주사제는 임상시험에서 804명의 성인 양극성장애 1형 환자에 대해 안전성이 평가되었고, 약 530 인-년(patient-year)으로 노출되었다. 전체 419명의 환자가 180일 이상(연속 7 회 이상 주사), 287명의 환자가 1년 이상(연속 13회 이상 주사) 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에 노출되었다.
(2) 이 약(아리피프라졸 2개월 지속형 주사제)의 안전성 데이터 베이스
조현병 또는 양극성장애 1형 성인 환자를 대상으로 한 이 약의 32주 공개 라벨 임상시험에서, 266명의 환자가 이 약 960mg(132명) 또는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg(134명)을 투여 받도록 무작위 배정되었다. 총 132명의 환자가 이 약을 최소 1회 이상 투여 받았으며, 총 114명의 환자가 이 약을 최소 2회 연속 투여 (4개월 치료) 받았고, 총 104명의 환자가 이 약을 최소 4회 연속 투여(8개월 치료) 받았다. 이 약 960mg 또는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg을 투여 받은 총 266명의 환자 중 185명은 조현병 환자였고 81명은 양극성장애 1형 환자였다. 아래에서 제시된 이 약의 주사 부위 반응은 공개 라벨 임상시험을 기반으로 하고 있다(이 약의 주사 부위 반응 참조).
(3) 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제와 관련한 이상반응
아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 치료 상태 및 기간은 이중눈가림 및 공개 임상시험을 포함하였다. 아래 표시된 안전성 정보는 성인 조현병 환자를 대상으로 시행한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 12주 이중눈가림 위약대조 임상시험의 결과이다.
① 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 조현병을 대상으로 한 이중눈가림, 위약대조 임상시험에서 매우 흔하게 관찰된 이상반응
조현병에 대한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 위약대조 임상시험에 근거하여, 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제와 관련된 매우 흔하게 발생한 이상반응(발생률 5%이상, 위약 대비 2배 이상 발생)은 체중 증가(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 16.8%, 위약 7.0%), 정좌 불능(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 11.4%, 위약 3.5%), 주사 부위 통증(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 5.4%, 위약 0.6%) 및 진정(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 5.4%, 위약 1.2%)이었다.
② 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 조현병을 대상으로 한 이중눈가림, 위약대조 임상시험에서 흔하게 발생한 이상반응
다음 결과는 조현병 환자에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg 또는 300mg과 위약을 비교한 이중눈가림, 위약대조 임상시험에 근거하였다. 표2는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 대상자의 2% 이상 또는 위약군보다 높은 비율로 보고된 이상반응이다(위약과 동일 또는 그 미만인 비율로 발생한 이상반응은 포함하지 않았다.).
표 2. 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 성인 조현병 환자에 대한 12주 이중눈가림, 위약대조 임상시험에서 2% 이상 발생한 이상반응
| 기관계분류 | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 (n=167) | 위약 (n=172) |
| 위장관 장애 |
| 변비 | 10 | 7 |
| 입 건조 | 4 | 2 |
| 설사 | 3 | 2 |
| 구토 | 3 | 1 |
| 복부 불편감 | 2 | 1 |
| 전신 장애 및 투여 부위 병태 |
| 주사 부위 통증 | 5 | 1 |
| 감염 및 기생충 감염 |
| 상기도 감염 | 4 | 2 |
| 임상 검사 |
| 체중 증가 | 17 | 7 |
| 체중 감소 | 4 | 2 |
| 근골격 및 결합 조직 장애 |
| 관절통 | 4 | 1 |
| 등허리 통증 | 4 | 2 |
| 근육통 | 4 | 2 |
| 근골격 통증 | 3 | 1 |
| 신경계 장애 |
| 정좌 불능 | 11 | 4 |
| 진정 | 5 | 1 |
| 어지러움 | 4 | 2 |
| 떨림 | 3 | 1 |
| 호흡기, 흉곽 및 종격 장애 |
| 코 막힘 | 2 | 1 |
인구학적 정보 차이
이중눈가림, 위약대조 임상시험에서 인구 통계학적 하위그룹의 조사는 위약의 2배 이상, 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 대상자에서 5%이상이 경험한 이상반응에 대해 수행되었다(예, 체중 증가, 정좌 불능, 주사 부위 통증 및 진정). 이 분석에서 연령, 성별, 인종에 기초하여 안전성 차이에 따른 이상반응 발생률에 차이가 있다는 증거가 나타나지 않았으며, 65세 이상 대상자는 거의 없었다.
이 약의 주사 부위 반응
이 약은 공개 라벨, 반복 투여, 무작위 배정, 평행군 다기관 임상시험에서 조현병 또는 양극성장애1형 환자 266명을 대상으로 평가되었다.
공개 라벨 임상시험에서 주사 부위 관련 이상반응(주사 부위 통증으로 보고된 모든 이상반응)을 보고한 환자의 백분율은 이 약 960mg군에서 19%, 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg군에서 9%였다. 두 치료군 모두에서 대부분의 주사 부위 통증은 이 약 960mg (21/24명) 또는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg (7/12명)의 첫 투여 시에 발생하였으며, 이후 후속 투여 시에 빈도가 감소하는 것으로 보고되었다. 시각통증척도(visual analog scale: 0=통증 없음 ~ 100=참을 수 없는 통증)를 사용하여 환자가 보고한 주사 부위 통증에 대한 전반적 평균 점수는 마지막 투여 시 두 치료군에서 유사하였다: 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 400mg군에서 마지막 투여 시 1.3점이었으며 이 약 960mg군에서 첫 투여 시 0.8점, 마지막 투여 시 1.4점이었다.
추체외로 증상(EPS)
성인 조현병에 대한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 단기 위약대조 임상시험에서, 정좌 불능과 관련한 사례를 제외하고 보고된 EPS관련 사례의 발생률은 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 환자에게 9.6%, 위약을 투여한 환자에게 5.2%이었다. 정좌 불능과 관련된 사례의 발생률은 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 환자에게 11.5%, 위약을 투여한 환자에게 3.5%이었다.
근육 긴장 이상증
근육 긴장 이상증의 증상인 근육군의 지속적인 비정상적 수축이 약물 치료 처음 며칠 동안 민감한 사람에게 발생할 수 있다. 근육 긴장 이상증 증상은 때때로 목구멍긴장으로 진행되는 목 근육 연축, 삼킴 곤란, 호흡 어려움 및/또는 혀 돌출을 포함한다. 이러한 증상들은 저용량에서 발생할 수 있는 반면, 1세대 항정신병약물의 고용량과 고효능에서 더 자주 심각하게 나타난다. 급성 근육 긴장 이상의 위험도 상승은 남성과 젊은 연령 군에서 관찰되었다. 성인 조현병에 대한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 단기 위약대조 임상시험에서 근육 긴장 이상증의 발생률은 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에서 1.8%, 위약에서 0.6%이었다.
중성구 감소증
성인 조현병에 대한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 단기 위약대조 임상시험에서 중성구 감소증(절대 중성구수 ≤1.5 x10^3/µL)의 발생률은 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에서 5.7%, 위약에서 2.1%이었다. 1000/µL미만인 절대 중성구수 (예, 0.95 x10^3/µL)는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에서 1명의 환자에서 관찰되었고, 다른 관련된 이상반응 없이 자연스럽게 해결되었다.
③ 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 임상시험 평가 중에 관찰된 기타 이상반응
다음 목록에는 1) 허가 정보에서 이전 표 또는 다른 부분에 이미 기재되어 있는 반응, 2) 약물로 인한 원인이 희박한 반응, 3) 충분한 정보가 아닌 일반적 반응, 4) 유의한 임상적 영향을 가지고 있다고 간주되지 않는 반응, 5) 위약과 동일하거나 그 미만인 비율로 발생한 경우 포함하지 않았다.
● 혈액 및 림프계 장애: 혈소판 감소증
● 심장 장애: 서맥, 동성빈맥, 빈맥
● 내분비 장애: 저프로락틴 혈증
● 눈 장애: 시야 흐림, 안 운동 발작
● 위장관 장애: 상복부 통증, 소화 불량, 구역, 부은 혀(swollen tongue)
● 전신 장애 및 투여 부위 병태: 흉부 불편감, 피로, 보행 장애, 주사 부위 반응(홍반, 경화, 가려움증, 부기(swelling), 발진, 염증, 출혈을 포함), 자극 과민성, 발열
● 간담도 장애: 약물-유발 간 손상
● 면역계 장애: 약물 과민성
● 감염 및 기생충 감염: 비인두염
● 임상 검사: 혈액 크레아틴 인산 활성 효소 증가, 혈액 콜레스테롤 감소, 혈압 감소, 혈액 중성 지방 감소, 심전도 T파 이상, 심전도 QT 연장, 간 효소 증가, 간 기능 시험 이상
● 대사 및 영양 장애: 식욕 감소, 고인슐린혈증, 비만
● 근골격 및 결합 조직 장애: 관절 경직, 근육 단일 수축, 횡문근 융해, 개구 장애
● 신경계 장애: 운동 완만, 경련, 미각 이상, 추체외로 장애, 과다 수면, 기면, 기억 이상, 경구 하악 근육 긴장 이상증
● 정신 장애: 불안, 불면증, 안절부절, 초조, 이갈이, 정신병적 장애, 자살생각, 공격성, 성욕 과다, 공황 발작
● 신장 및 요로 장애: 당뇨, 빈뇨, 요실금
● 생식계 및 유방 장애: 사정 지연
● 혈관 장애: 고혈압
(4) 경구용 아리피프라졸 임상시험에서 보고된 이상반응
다음은 경구용 아리피프라졸의 임상시험에서 보고되었지만, 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에 대해서는 위에 보고되지 않은 이상반응을 추가로 나열하였다:
● 심장 장애: 협심증, 심방조동, 방실 차단, 심폐 기능 상실, 심폐-정지, 기외수축, 심근 경색, 심근 허혈, 두근거림, 심실 위 빈맥, 심실 빈맥
● 눈 장애: 복시, 광선 공포증, 눈꺼풀 부종, 광시증
● 위장관 장애: 위 식도 역류 질환, 부은 혀(swollen tongue), 식도염, 췌장염, 위 불편감, 치통
● 전신 장애 및 투여 부위 병태: 무력증, 흉통, 안면 부종, 저체온증, 말초부종, 통증
● 간담도 장애: 간염, 황달
● 면역계 장애: 약물 과민성
● 손상, 중독 및 시술 합병증: 열사병
● 임상 검사: 혈액 빌리루빈 증가, 혈액 크레아티닌 증가, 혈당 증가, 혈액 젖산 탈수소 효소 증가, 혈액 프로락틴 증가, 혈액 요소 증가, 당화 혈색소 증가
● 대사 및 영양 장애: 식욕 부진, 당뇨성 케톤산증, 저나트륨 혈증, 저혈당증, 다음증
● 근골격 및 결합 조직 장애: 움직임 감소, 근육 경직, 근육 긴장, 근육 쇠약, 근골격 경직, 사지통증, 근육 연축
● 신경계 장애: 운동 불능, 무도 무정위 운동, 협응 이상, 운동 감소, 근긴장 저하증, 간대성 근경련, 언어 능력 장애
● 정신 장애: 분노, 성감 이상증, 긴장증, 자살 완료, 섬망, 성욕(리비도) 상실, 살인 생각, 의도적 자해, 적개심, 성욕(리비도) 증가, 수면 보행, 자살 시도, 틱
● 신장 및 요로 장애: 야간뇨, 다뇨, 소변 정체
● 생식계 및 유방 장애: 무월경, 유방 통증, 발기 기능 장애, 남성의 여성형 유방, 월경 불규칙, 지속 발기증
● 호흡기, 흉곽 및 종격 장애: 호흡 곤란, 코 막힘, 인후두 통증, 기침
● 피부 및 피하 조직 장애: 탈모, 다한증, 광민감성 반응, 가려움증, 발진(홍반성, 탈락성, 전신성, 반상, 반상-구진, 구진 발진; 여드름양, 알러지성, 접촉성, 탈락성, 지루성 피부염, 신경피부염, 그리고 약물 발진을 포함), 두드러기
2) 시판 후 평가 중 발생한 이상사례
(1) 국외 이상사례
경구용 아리피프라졸 또는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 시판 후 임상시험, 자발적 보고 등에서 확인된 약물과의 인과관계를 배제할 수 없는 약물이상반응은 다음과 같다. 알레르기 반응(아나필락시스 반응, 혈관부종, 후두 연축, 가려움증, 두드러기, 또는 구강인두 연축(oropharyngeal spasm))과 혈당 변동(blood glucose fluctuation), 병적 도박과 성욕항진증, 딸꾹질, 호산구 증가와 전신성 증상을 동반하는 약물반응(DRESS, Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), 하지 불안 증후군, 혈중 프로락틴 감소가 보고되었다.
(2) 경구용 아리피프라졸 국내 시판 후 조사 결과
경구용 아리피프라졸의 조현병에 대한 재심사를 위하여 12,147명을 대상으로 실시한 시판 후 조사결과 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 3.58%(435명/12,147명, 591건)이었다. 주 이상사례는 정좌불능증 1.09%(132명), 불면증 0.63%(76명), 추체외로 장애 0.32%(39명), 초조 0.27%(33명), 구역 0.26%(31명), 두통 0.21%(26명), 불안 0.15%(18명), 졸림 0.14%(17명), 근육긴장이상 0.13%(16명), 떨림 0.12%(15명), 어지러움 0.12%(15명), 경직 0.10%(12명)등 이었다. 약물과의 인과관계를 배제할 수 없는 약물이상반응 발현율은 3.46%(420명/12,147명, 566건)이었다. 주된 약물이상반응으로는 정좌불능증 1.08%(131명), 불면증 0.60%(73명), 추체외로 장애 0.32%(39명), 초조 0.27%(33명), 구역 0.25%(30명), 두통 0.17%(21명), 불안 0.15%(18명), 졸림 0.14%(17명), 근육 긴장 이상증 0.13%(16명), 떨림 0.12%(15명), 어지러움 0.12%(14명), 경직 0.10%(12명) 등 이었다. 중대한 이상사례는 초조, 정신증, 인격장애, 공격적 반응, 실없는 웃음, 혼잣말, 말더듬증, 근육 긴장 이상증, 홍반(다형), 골절, 사망이 각각 0.01%(1명)씩 보고되었으며, 이 중 중대한 약물이상반응은 초조 0.01%(1명), 정신증 0.01%(1명), 공격적 반응 0.01%(1명), 실없는 웃음 0.01%(1명), 혼잣말 0.01%(1명), 말더듬증 0.01%(1명), 근육 긴장 이상증 0.01%(1명), 홍반(다형) 0.01%(1명)이었다. 예상하지 못한 이상사례는 말더듬증 0.08%(10명), 운동과다증 0.07%(9명), 수면장애 0.07%(8명), 안구운동발작 0.04%(5명), 두근거림 0.04%(5명), 이상사고 0.03%(4명), 무감각 0.02%(3명), 의도떨림 0.02%(3명), 환각 0.02%(3명), 위기능이상 0.02%(3명), 침흘림(drooling) 0.02%(3명), 배뇨 장애 0.02%(3명) 등 이었으며, 이 중 말더듬증 0.08%(10명), 운동과다증 0.07%(9명), 수면장애 0.07%(8명), 두근거림 0.04%(5명), 안구운동발작 0.03%(4명), 무감각 0.02%(3명), 이상사고 0.02%(3명), 환각 0.02%(3명), 위기능이상 0.02%(3명), 침흘림(drooling) 0.02%(3명), 배뇨 장애 0.02%(3명), 의도떨림 0.02%(2명) 등은 경구용 아리피프라졸과의 인과관계를 배제할 수 없는 약물이상반응으로 조사되었다.
(3) 근육주사용 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 국내 시판 후 조사 결과
국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 698명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 16.62%(116/698명, 205건)로 보고되었다. 이 중 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응의 발현율은 0.72%(5/698명, 5건)로 조현병(조현병 악화)(0.29%; 2건), 정좌 불능(0.14%; 1건), 추체외로 장애(0.14%; 1건), 안 운동 발작(0.14%; 1건)이 보고되었다. 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응의 발현율은 1.29%(9/698명, 9건)로 조현병(조현병 악화)(0.43%; 3건), 우울증(0.29%; 2건), 지각 이상(0.14%; 1건), 전신 건강 상태 악화(0.14%; 1건), 안정제 투여 합병증(0.14%; 1건), 배뇨 주저(0.14%; 1건)가 보고되었다.
■ 5. 일반적 주의
1) 대사변화
비정형 항정신병약물이 고혈당증/당뇨병, 이상지질혈증 및 체중증가를 포함한 대사변화에 관련되어 있다고 알려져 있다. 이 계열의 모든 약물이 약간의 대사변화를 일으킨다고 알려져 있으나, 각 약물마다 약물 고유의 위험도 프로필을 보인다.
(1) 고혈당증 및 당뇨병
성인 조현병 환자를 대상으로 실시된 단기 위약대조 무작위배정 시험에서 공복 시 혈당의 평균 변화는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 투여군에서 +9.8mL/dL(N=88), 위약 투여군에서 +0.7mg/dL(N=59)이었다. 표3은 베이스라인에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 투여군의 정상(normal) 및 경계선(borderline) 공복혈당의 비율과 공복 시 혈당 측정의 변화를 보여준다.
표 3. 성인 조현병 환자의 12주 위약대조 단일요법 임상시험에서 잠재적으로 임상적 관련이 있는 공복시 혈당 변화를 가진 환자의 비율(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제)
| | 베이스라인으로부터의 범주 변화 (1회 이상) | 치료군 | n/N | % |
| 공복혈당 | 정상으로부터 높음 (100mg/dL미만에서 126mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 7/88 | 8.0 |
| 위약 | 0/75 | 0.0 |
| 경계선으로부터 높음 (100mg/dL 이상 126mg/dL 미만에서 126mg/dL 이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 1/33 | 3.0 |
| 위약 | 3/33 | 9.1 |
(N 베이스라인과 베이스라인 이후에 한번 이상 측정결과가 있는 전체 대상자 수, n 잠재적으로 임상적 관련 변화를 가진 대상자 수)
52주 공개 양극성장애 1형 시험에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 치료를 시작한 환자 중 공복 시 혈당에서 1.1%의 환자(2명/187명)의 경우 ‘정상으로부터 높음’으로 변화를 겪었으며, 9.8%의 환자(5명/51명)의 경우 ‘경계선으로부터 높음’으로 변화를 겪었다. 종합하면 이 시험에서 2.9%의 환자(7명/238명)가 공복 혈당 정상 또는 경계선으로부터 높은 공복 혈당 상태로 변화를 겪었다.
(2) 이상지질혈증
비정형 항정신병약물로 치료받은 환자에서 의도하지 않은 지질의 변화가 관찰되었다.
표4는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 성인 조현병 환자의 단기 위약대조 무작위 시험에서 총 콜레스테롤, 공복 시 중성 지방, 공복시 LDL 콜레스테롤 및 HDL 콜레스테롤 변화를 비율로 보여준다.
표 4. 성인 조현병을 대상으로 12주 위약대조 단일요법 임상시험에서 잠재적으로 임상적 관련이 있는 혈중 지질 계수 변화를 가진 환자의 비율(아리피프라졸 1개월 지속형 주사제)
| | 지질 변화 | 치료군 | n/N | % |
| 총 콜레스테롤 | 정상으로부터 높음 (200 mg/dL미만에서 240 mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 3/83 | 3.6 |
| 위약 | 2/73 | 2.7 |
| 경계선으로부터 높음 (200mg/dL이상 240 mg/dL미만에서 240 mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 6/27 | 22.2 |
| 위약 | 2/19 | 10.5 |
| 다소 증가 (40 mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 15/122 | 12.3 |
| 위 약 | 6/110 | 5.5 |
| 공복시 중성 지방 | 정상으로부터 높음 (150 mg/dL미만에서 200 mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 7/98 | 7.1 |
| 위약 | 4/78 | 5.1 |
| 경계선으로부터 높음 (150mg/dL이상에서 200 mg/dL미만에서 200 mg/dL 이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 3/11 | 27.3 |
| 위약 | 4/15 | 26.7 |
| 다소 증가 (50 mg/dL 이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 24/122 | 19.7 |
| 위 약 | 20/110 | 18.2 |
| 공복시 LDL콜레스테롤 | 정상으로부터 높음 (100mg/dL미만에서 160mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 1/59 | 1.7 |
| 위약 | 1/51 | 2.0 |
| 경계선으로부터 높음 (100mg/dL이상 160mg/dL미만에서 160mg/dL이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 5/52 | 9.6 |
| 위약 | 1/41 | 2.4 |
| 다소 증가 (30mg/dL 이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 17/120 | 14.2 |
| 위약 | 9/103 | 8.7 |
| HDL 콜레스테롤 | 정상에서 낮음 (40 mg/dL이상에서 40 mg/dL미만) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 14/104 | 13.5 |
| 위약 | 11/87 | 12.6 |
| 다소 감소 (20 mg/dL 이상) | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 7/122 | 5.7 |
| 위약 | 12/110 | 10.9 |
(N 베이스라인과 베이스라인 이후에 한번 이상 측정결과가 있는 전체 대상자 수, n 잠재적으로 임상적 관련 변화를 가진 대상자 수)
52주 공개 양극성장애 1형 시험에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 치료를 시작한 환자 중 공복 시 총 콜레스테롤은 2.1%의 환자(3명/146명)에서, LDL 콜레스테롤은 2.2%의 환자(2명/92명)에서 ‘정상으로부터 높음’으로의 변화가 보고되었으며, HDL 콜레스테롤은 8.5%의 환자(18명/212명)에서 ‘정상에서 낮음’으로의 변화가 보고되었다. 공복 시 중성 지방은 3.6%의 환자(6명/167명)에서 ‘정상으로부터 높음’으로 변화를 겪었다. 또한 1.0%의 환자(2명/199명)가 공복 시 중성 지방 정상 또는 경계선으로부터 매우 높은 상태로 변화를 겪었다.
(3) 체중 증가
비정형 항정신병약물의 투여 시 체중증가가 관찰되었다. 체중의 임상적인 모니터링이 권고된다.
아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에 대한 성인 조현병 환자를 대상으로 실시된 단기 위약대조 임상시험에서 12주 체중의 평균변화는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 투여군에서 +3.5kg(N=99), 위약 투여군에서 +0.8kg(N=66) 이었다.
표5는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제에 대한 단기 위약대조 임상시험에서 체중이 7%이상 증가한 성인 조현병 환자의 백분율을 보여준다.
표 5. 성인 조현병 환자를 대상으로 실시된 12주 위약대조 임상시험에서 체중이 7%이상 증가한 환자의 백분율
| | 치료군 | N | n(%) |
| 7%이상 체중증가 | 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 | 144 | 31(21.5) |
| 위약 | 141 | 12(8.5) |
(N 베이스라인과 베이스라인 이후에 한번 이상 측정한 결과가 있는 전체 대상자 수)
52주 공개 양극성장애 1형 시험에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제 치료를 시작한 환자 중 1.8%(7명/379명)는 체중 증가로 인해 치료를 중단하였다. 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제는 52주에서 베이스라인으로부터 평균 1.0kg의 체중 증가와 관련되었다. 이 시험에서 환자 중 21.4%(79명/370명)는 체중이 7% 이상 증가했으며 15.4%(57명/370명)는 체중이 7% 이상 감소한 것으로 나타났다.
2) 기립성 저혈압 및 실신
이 약은 알파1-아드레날린 수용체 길항작용에 의해 기립성 저혈압을 유발할 수 있다. 기립성 저혈압 관련 반응에는 어지러움, 빈맥, 그리고 일부 환자에서 실신이 포함될 수 있다. 성인 조현병 환자를 대상으로 한 단기 위약대조 임상시험에서 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 환자에게 전실신(presyncope)의 이상사례가 1/167(0.6%)로 보고되었고, 위약을 투여한 환자에게 실신과 기립성저혈압은 각각 1/172(0.6%)로 보고되었다. 성인 조현병 환자를 대상으로 한 무작위-중단 (유지)[Randomized-withdrawal (maintenance)] 시험의 안정화 단계에서, 기립과 관련된 이상사례는 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제를 투여한 환자에서 4/576(0.7%)로 보고되었고, 기립성 혈압 이상 (1/576, 0.2%), 체위성 어지러움 (1/576, 0.2%), 전실신(1/576, 0.2%) 및 기립성저혈압 (1/576, 0.2%)을 포함한다.
성인 조현병 환자를 대상으로 한 아리피프라졸 1개월 지속형 주사제의 단기 위약대조 임상시험에서 각 치료군에게 유의성 있는 혈압의 기립성 변화(반듯이 누워있을 때 값과 비교하여 심박수 25 bpm이상 증가를 동반한 20mmHg이상 수축기 혈압 감소로 정의)는 없었다. 성인 조현병 환자를 대상으로 한 무작위-중단 (유지) 시험의 안정화 단계에서 혈압의 유의성 있는 기립성 변화의 발생률은 0.2%(1/575)이었다.
심혈관 질환(예, 심부전, 심근경색이나 허혈의 병력, 전도 이상), 뇌혈관 질환, 또는 저혈압에 취약한 상태(예, 탈수, 혈량 저하 및 항고혈압제 치료)가 알려진 환자에게 이 약을 주의해서 사용한다. 저혈압에 취약한 환자의 경우 기립성 활력징후의 모니터링을 고려해야 한다.
3) 백혈구감소증, 중성구 감소증 및 무과립구증
임상시험 및 시판 후 경험에 의하면 백혈구감소증 및 중성구 감소증이 경구용 아리피프라졸을 포함한 항정신병약물과 잠정적으로 연관된 것으로 보고되었다. 무과립구증 또한 보고가 있었다.
백혈구감소증 및 중성구 감소증의 위험인자로 기존의 백혈구수 감소 및 약물에 의한 백혈구감소증 및 중성구감소증 병력이 포함된다. 임상적으로 유의한 백혈구수 감소 또는 약물에 의한 백혈구감소증/중성구 감소증 병력이 있는 환자의 경우 치료 초기 몇 달간 총 혈구수를 모니터링하고 다른 의심되는 요인 없이 백혈구수가 임상적으로 유의하게 감소되는 징후가 처음 관찰되면 이 약의 투여 중지를 고려해야 한다.
임상적으로 유의한 중성구 감소증 환자의 경우 열이나 감염 증상 또는 징후가 나타나는 지를 주의 깊게 모니터링 하고 해당 증상 또는 징후가 나타나면 즉시 치료한다. 중증의 중성구 감소증 환자(절대 중성구 수<1000/㎣)의 경우 이 약을 중지해야 하고 회복될 때까지 백혈구수를 모니터링한다.
4) 발작
다른 항정신병 약물과 같이, 이 약은 발작의 기왕력이 있거나 발작 역치를 낮추는 상태의 환자에 대해서는 주의해야 한다. 발작 역치를 낮추는 상태는 65세 이상 고령자군에서 더 많을 수 있다.
5) 인지 및 운동기능의 손상 가능성
다른 항정신병 약물과 같이 이 약은 판단, 사고 또는 운동기능을 손상시킬 수 있다. 이 약의 치료가 환자들에게 바람직하지 않은 영향을 주지 않음이 확실해질 때까지 환자들에게 자동차를 포함한 위험한 기계조작을 피하도록 알려준다.
6) 체온조절
항정신병 약물로 인해 심부 체온을 감소시키는 신체능력이 파괴될 수 있다. 격렬한 운동, 과도한 열에 노출, 항콜린 작용이 있는 병용약제 복용 또는 탈수되기 쉬운 환자 등, 심부체온이 증가할 수 있는 상태의 환자에 대해 이 약을 처방할 때는 적절한 관리가 요구된다.
7) 연하 곤란
이 약을 포함한 항정신병약물의 사용은 식도의 운동장애 및 흡인과 관련되어 있다. 이 약과 다른 항정신병약물은 흡인성 폐렴의 위험이 있는 환자에게 주의하여 사용하여야 한다. (1. 경고 1) 치매성 노인 정신질환 환자에서의 뇌졸중을 포함한 뇌혈관계 사고 참조)
8) 병적 도박 및 다른 강박 행동
환자들이 아리피프라졸을 투여 받는 동안 강렬한 충동들 (특히 도박에 대한 강렬한 충동)을 느끼고 그러한 충동들이 조절되지 않는 것을 경험할 수 있다는 사실이 시판 후 사례 보고를 통해 제시되었다. 도박에 대한 이력이 있는 환자는 병적 도박의 위험이 증가될 수 있으며 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 덜 흔하게 보고된 다른 강박적인 충동들에는 성적 충동, 쇼핑, 폭식, 기타 충동적 또는 강박 행동들이 있다. 환자들이 이러한 행동들을 비정상적인 것으로 인지하지 못할 수 있기 때문에 의사가 환자 또는 보호자에게 아리피프라졸로 치료받는 동안 도박 충동, 강박적인 성적 충동, 강박적인 쇼핑, 폭식 또는 기타 충동들이 새롭게 또는 강렬하게 나타났는지를 물어보는 것은 중요하다. 충동 조절과 관계된 증상들은 기저 질환과 관계가 있을 수 있음에 주의해야 한다. 모든 사례는 아니지만, 몇 가지 사례의 경우 이 약의 용량을 줄이거나 투여를 중지하였을 때 충동들이 사라졌다. 강박 행동들을 인지하지 못하면 환자 본인이나 타인에게 해를 끼칠 수도 있다. 환자들에게 이러한 충동적 행동들이 나타나면 이 약의 용량을 줄이거나 투여 중지를 고려해야 한다.
9) 낙상
이 약을 포함한 항정신병 약물은 졸림, 기립성 저혈압, 운동 및 감각 불안정을 야기할 수도 있고, 이는 낙상 및 이로 인한 골절 또는 다른 손상에 이르게 할 수도 있다. 이러한 영향을 악화시킬 수 있는 질환, 상태 또는 약물을 복용하고 있는 환자에서는, 항정신병약물 치료를 시작할 때 및 장기간 항정신병약물 치료를 지속하는 경우 주기적으로 낙상 위험에 대한 평가를 수행한다.
■ 6. 상호작용
이 약은 주로 중추신경계에 작용하므로, 이 약을 다른 중추작용 약물이나 알코올과 병용 시에는 주의를 기울여야 한다.
1) 이 약과 임상적으로 중요한 상호작용을 가지는 약물
표 6에서 이 약과 임상적으로 유의한 약물 상호작용을 제시한다.
표 6. 이 약과 임상적으로 중요한 상호작용
| 병용약물 또는 약물계열 | 임상근거 | 임상권고사항 |
| 강력한 CYP3A4 저해제 및/또는 강력한 CYP2D6 저해제 | 강력한 CYP3A4 및/또는 강력한 CYP2D6 저해제와 경구용 아리피프라졸의 병용투여는 아리피프라졸의 농도를 증가시킨다. | 이 약과 강력한 CYP3A4 저해제 또는 강력한 CYP2D6 저해제를 14일 초과 병용하는 경우, 이 약의 용량을 감량한다. 이 약과 강력한 CYP3A4 저해제 및 강력한 CYP2D6 저해제를 14일 초과 병용하는 경우, 이 약의 사용을 피한다. |
| 강력한 CYP3A4 유도제 | 경구용 아리피프라졸과 카바마제핀의 병용투여는 아리피프라졸의 농도를 감소시킨다. | 이 약과 강력한 CYP3A4 유도제(예, 카바마제핀)를 14일 초과 병용투여는 피한다. |
| 항고혈압약 | Alpha-아드레날린 수용체 길항작용으로 인해, 아리피프라졸은 특정 항고혈압약의 효과를 증강시킬 가능성이 있다. | 혈압을 모니터링하고 적절하게 용량을 조절한다. |
| 벤조디아제핀계열 | 아리피프라졸 단독일 때보다 경구용 아리피프라졸과 로라제팜을 병용하였을 때 진정의 정도는 높았다. 관찰된 기립성 저혈압은 로라제팜을 단독으로 투여했을 때보다 병용했을 때 높았다. | 진정과 혈압을 모니터링하고 적절하게 용량을 조절한다. |
2) 이 약과 임상적으로 중요한 상호작용을 가지지 않는 약물
경구용 아리피프라졸의 약동학 시험에 근거하여, 이 약은 파모티딘, 발프로산, 리튬, 로라제팜과 병용 시 용량 조절이 필요하지 않다.
또한 이 약과 병용하는 CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 또는 CYP3A4의 기질에 대한 용량조절은 필요하지 않다. 추가적으로 이 약과 병용하는 발프로산, 리튬, 라모트리진, 로라제팜 또는 설트랄린의 용량조절이 필요하지 않다.
■ 7. 임부에 대한 투여
1) 임신후기에 항정신병약물(이 약 포함)에 노출된 신생아에서 분만 후 추체외로 및/또는 금단증상의 위험이 있다. 환자가 이 약 투여 중 임신했거나, 임신을 계획하는 경우 의사에게 이를 알리도록 한다.
임신 중 아리피프라졸에 노출되면 출산 후 모유 공급이 감소할 수 있다.
동물실험에서 생식독성은 기관형성기에 랫드와 토끼에 대해, 출생 전후에는 랫드에 대해 실시되었다. 랫드와 토끼의 기관형성기에 사람최대권장량(Maximum Recommended Human Dose, MRHD)보다 각각 10배, 11배 높은 용량으로 경구 또는 정맥으로 아리피프라졸을 투여시, 태자사망, 태자 체중감소, 잠복고환, 골격의 골화지연, 골격이상, 횡경막탈장이 있었다. 출생 전후 기간 동안 MRHD보다 10배 높은 용량으로 경구 또는 정맥으로 아리피프라졸 투여시, 임신기간의 연장, 사산, 태자 체중 감소, 태자 생존율 감소가 있었다. 주요 선천적 결손과 유산에 대한 잠재적인 위험율이 알려져 있지는 않으나, 모든 임신은 선천적 결손, 유산 또는 기타 불량한 예후의 잠재적인 위험이 있으며, 미국의 경우 선천적 결손과 유산의 잠재적인 위험율이 각각 2-4%, 15-20%이다.
치료되지 않은 조현병이나 양극성장애 1형은 임부에게 재발, 입원, 자살 등의 위험을 초래할 수 있다. 조현병과 양극성장애 1형은 조산을 포함한 불량한 주산기 예후의 증가와 관련이 있다. 이러한 결과가 질병 자체의 직접적 영향인지 다른 동반 질환 요인에 의한 것인지는 알려지지 않았다.
2) 태아/신생아의 이상반응
임신후기에 항정신병약물(경구용 아리피프라졸 포함)에 노출된 신생아에서 초조, 근육 긴장 항진증, 근긴장 저하증, 떨림, 졸림, 호흡 고통 및 섭식 장애를 포함한 추체외로 및 금단 증상이 보고되었다. 이러한 증상의 중증도는 다양하다. 일부 신생아들은 특별한 치료 없이 수시간 또는 수일 안에 회복되며, 나머지는 입원연장이 필요했다. 신생아에 대해서는 추체외로 증상 또는 금단증상이 나타나는지 모니터링한다.
3) 동물 자료
근육주사용 아리피프라졸 현탁액에 대한 발생독성시험은 수행되지 않았다.
동물실험에서 경구 또는 정맥으로 투여한 아리피프라졸에 대해 랫드와 토끼의 가능성 있는 최기형성을 포함한 발생독성이 확인되었다.
임신중인 랫드에 3, 10, 30 mg/kg[체표면적 mg/m2기준으로 사람 최대권장량(MRHD: maximum recommended human dose)인 30mg/일의 1, 3, 10배 용량]의 아리피프라졸을 기관형성기에 경구투여 하였다. 30mg/kg에서 임신기간이 약간 연장되었다. 태자체중감소(30mg/kg), 잠복고환(30mg/kg), 골격의 경화지연(10, 30mg/kg)으로 볼 때, 치료시 태자의 발육이 조금 둔화되었다. 배-태자 생존률에는 영향이 없었다. 출생자의 체중이 감소(10, 30mg/kg)되고, 30mg/kg투여에서 간횡경막 결절과 횡경막 탈장 등의 빈도가 증가하였다(다른 용량에서는 이 시험을 하지 않았다). 30mg/kg에서는 태자에서도 횡경막 탈장이 조금 나타났다. 출생 후에도 10 및 30mg/kg/day에서 질개구(vaginal opening)가 지연되었고, 생식능의 손상(수태능, 황체, 착상수, 태자생존율 감소, 착상 후 손실의 증가 등 암컷 출생자에까지 미칠 수 있는 영향)이 30mg/kg에서 관찰되었다. 다른 모체독성이 30mg/kg에서 관찰되기도 하지만 이러한 발생상의 영향이 모체독성의 부차적인 것이라는 증거는 없다.
임신 중인 랫드에 아리피프라졸을 기관형성기 동안 정맥 주사(3, 9, 27mg/kg/day)하였다. 태자의 체중감소와 태자 골격의 경화지연이 일부 모체독성을 유발하는 고용량에서 나타났다.
임신 중인 토끼에서 10, 30, 100 mg/kg/day (AUC 기준으로 30mg/day 경구 MRHD의 2, 3 및 11배, 체표면적 mg/m2기준으로 30mg/day 경구 6, 19, 65배 용량)의 용량으로 기관형성기 동안 경구 투여하였다. 100 mg/kg 투여 대상에서 모체의 사료섭취량이 감소하고, 유산률이 증가하였다. 태자 사망률 증가(100 mg/kg), 태자 체중 감소(30, 100 mg/kg)와 비정상적인 골격흉골의 접합, 30, 100mg/kg), 약간의 골격변형(100 mg/kg)이 있었다.
임신 중인 토끼에서 기관형성기 동안 아리피프라졸을 정맥주사(3 mg/kg/day, 10 mg/kg/day, and 30 mg/kg/day)하였을 때, 모체독성을 일으킬 수 있는 고용량에서는 태자의 체중감소, 태자의 이상증가(주로 골격), 및 골격경화의 지연을 나타냈다. 태자의 무영향량은 AUC 기준으로 경구 MRHD의 5배인 10mg/kg과 체표면적 mg/m2기준으로 30mg/day 경구 MRHD의 6배인 30mg/kg이었다.
3, 10, 30mg/kg/day(mg/m2기준으로 30mg/day 경구 MRHD의 1, 3, 10배 용량)의 아리피프라졸을 분만 전후(임신 전 17일부터 분만 후 21일 까지) 랫드에 경구투여 했을 때 30mg/kg에서 경미한 모체독성과 임신기간의 연장이 관찰되었다. 그리고 사산의 증가, 태자 체중감소(성체가 될 때까지 지속)와 생존률 감소 등이 나타났다.
임신 6일전부터 분만 후 20일까지 아리피프라졸을 정맥주사(3, 8, 20mg/kg/day)한 랫드에 대해서 8, 20mg/kg의 용량에 대해 사산의 증가가 나타났고, 조기 출산 태자의 체중과 생존 감소가 20mg/kg에서 나타났다. 이러한 용량은 상당한 모체독성을 보여준다. 출생 후 행동 및 생식 발달에 대해서는 아무런 영향이 없었다.
■ 8. 수유부에 대한 투여
아리피프라졸은 사람의 모유로 이행된다. 발표된 증례 보고서와 약물감시 보고서에 따르면, 임신 중 및/또는 출산 후 기간 아리피프라졸에 노출되면 모유 공급이 임상적으로 유의미하게 감소할 수 있으며, 이는 약물 중단 시 회복 가능하다. 또한 임신 중 아리피프라졸에 노출되고 출산 후 모유 공급이 없는 사례도 보고되었다. 모유 공급에 미치는 영향은 프로락틴 수치 감소를 통해 매개될 수 있으며, 이는 관찰된 바 있다. 모유 수유 중인 영아의 탈수 및 적절한 체중 증가의 부족 여부를 모니터링한다. 이 약으로 인해 수유중인 신생아‧영아에 대해 중대한 이상반응의 가능성이 있으므로, 수유를 중단할지 또는 약물을 중단할지에 대한 결정은 산모에 대한 약물의 중요성을 고려하여 이루어져야 한다.
■ 9. 소아에 대한 투여
소아 환자에서 이 약의 안전성과 유효성의 평가는 이루어지지 않았다.
■ 10. 고령자에 대한 투여
이 약의 임상시험에서 고령자가 젊은 성인 대상자와 다르게 반응하는 지 여부를 판단하기에 충분한 수의 65세 이상의 대상자를 포함하지 않았다. 다른 임상적 사용경험과 약물동태 시험에서 고령자와 젊은 환자의 차이를 확인할 수 없었다. 일반적으로, 고령 환자의 용량선택은 주의해야 하고, 통상적으로 고령자에서의 간장, 신장 또는 심장 기능의 감소, 동반 질환 및 다른 약물치료의 높은 빈도를 고려하여 용량범위의 가장 낮은 용량부터 시작하여야 한다.
단회 및 다회 용량 약물동태시험에서, 조현병 환자에 대한 경구용 아리피프라졸의 집단약물동태 분석에서 연령에 대한 영향은 발견되지 않았다. 연령만을 고려한 용량조절은 권고하지 않는다. 이 약은 알츠하이머병과 연관된 정신질환을 가진 환자치료에 대해 승인되지 않았다.
■ 11. 과량투여시의 처치
1) 사람에서의 경험
급격히 투여한 최대량으로서 경구용 아리피프라졸을 약 1,260mg까지(최대 권장용량의 42배) 복용한 사례가 있었고, 환자는 완전히 회복되었다.
경구용 아리피프라졸의 과용량(단독 혹은 병용)에서 보고된 흔한 이상반응(전체 과복용 사례 중 5%이상에서 보고)은 구토, 졸림, 떨림이었다. 경구용 아리피프라졸의 과용량(단독 혹은 병용)시 1명 이상의 환자에서 나타난 다른 임상적으로 중요한 징후나 증상은 산증, 공격성, 아스파르트산 아미노 전이 효소 증가, 심방세동, 서맥, 혼수, 혼돈 상태, 경련, 혈액 크레아틴 인산 활성 효소 증가, 의식 수준 저하, 고혈압, 저칼륨혈증, 저혈압, 기면, 의식 소실, QRS 복합 연장, QT 연장, 흡인성 폐렴, 호흡 정지, 뇌전증 지속 상태, 빈맥이 있었다.
2) 과량투여에 대한 처치
아리피프라졸 과량 투여의 치료에 대한 정보가 따로 있지는 않다. 과량 투여시는 심전도 측정을 하고, QTc 간격의 지연이 있다면 심장에 대한 검사를 시행해야 한다. 다른 경우에 과량 복용에 대한 처치는 기도를 적절히 확보하고, 산소공급 및 환기와 대증요법 등 보조치료에 집중해야 한다. 환자가 회복될 때까지 지속적으로 의학적으로 면밀히 감독하고 모니터링해야 한다.
혈액투석 : 이 약의 과량투여시 혈액투석의 효과에 대한 정보는 없지만, 아리피프라졸의 혈장 단백 결합율이 높으므로 혈액투석을 하는 것은 과량 복용에 대한 처치에 유용하지 않을 것 같다.
■ 12. 적용상의 주의
이 약은 둔부근에 근육주사로만 사용한다. 다른 투여 경로로 투여하지 않는다.
투여 전에 육안으로 입자 및 변색에 대해 이 약 프리필드시린지를 확인한다. 현탁액은 불투명하고 우유빛의 흰색인 균질한 현탁액이어야 하며, 현탁액이 변색되었거나 입자가 있을 경우에는 이 약 프리필드시린지를 사용하지 않는다.
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| 제품 구성품: • 이 약 (아리피프라졸로서 720mg 또는 960mg) 서방성 주사용 현탁액이 들어 있는 프리필드시린지 1개 • 22게이지 1.5인치(38mm) 멸균 주사침 1개 • 21게이지 2인치(51mm) 멸균 주사침 1개 |
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| 투여 전 준비사항: 상자에서 이 약 프리필드시린지를 꺼내어 시린지를 손에 10회 이상 두드린다. 그 후 시린지를 10초 동안 강하게 흔들어 균질한 약물이 되게 한다. |
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| 주사침 선택 및 부착: 체형에 따라 주사침을 선택하여 프리필드시린지 끝마개(tip-cap)를 비틀어 당겨 빼고 주사침 기저부를 잡은 채 주사침을 밀어서 안전장치에 완전히 꽂아 시계 뱡항으로 비틀어 딱 맞도록 한다. • 비-비만 환자용: 검은색 주사침 허브(needle hub)가 있는 22게이지, 1.5인치(38mm) 멸균 주사침 • 비만 환자용: 녹색 주사침 허브가 있는 21게이지, 2인치(51mm) 멸균 주사침 |
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| 공기 제거: 이 약 주사를 투여할 준비가 되면, 프리필드시린지를 위로 향하게 들고 주사침 마개를 똑바로 당긴다. 시린지에서 주사침이 느슨해질 수 있으므로 주사침 마개를 비틀지 않는다. 천천히 플런저 막대를 밀어서 현탁액이 주사침의 아랫부분을 채울 때까지 공기를 제거한다 |
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| 둔부근 주사: 프리필드시린지의 전체 내용물을 환자의 둔부근에 천천히 근육주사로 주사하며, 주사부위를 문지르지 않는다. 다른 투여 경로로 투여하지 않는다. |
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| 폐기 방법: 편평한 표면에 대고 주사침이 보호덮개 내에 완전히 맞물릴 때까지 안전 보호덮개를 누른다. 사용한 시린지와 사용하지 않은 주사침은 승인된 폐기물 용기에 넣어서 즉시 폐기한다. 사용하지 않은 주사침은 나중에 사용하기 위해 보관해서는 안 된다. |
■ 13. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.
■ 14. 기타
약물 남용 및 의존성
아리피프라졸의 남용, 내성 또는 신체적 의존성의 가능성에 대해 사람에게서 체계적으로 연구되지 않았다. 원숭이에 대한 신체적 의존성 연구에서, 갑작스런 투여 중지 후 금단증상이 관찰되었다. 임상시험에서는 약을 얻으려는 행동 경향을 보이지는 않았지만, 이러한 소견은 체계적이지 않았으므로 이러한 제한된 경험을 바탕으로 중추신경작용 약물이 일단 시판되고 나서 어느 정도 오용, 전용 그리고/또는 남용될지 예측하는 것은 불가능하다. 따라서, 환자의 약물남용 기왕력에 대해 주의깊게 평가해야 하고 이러한 환자에 대해서는 아리피프라졸의 오용 또는 남용의 증거(예, 내성 발현, 용량 증가, 약을 얻으려는 행동)가 있는지 면밀히 관찰해야 한다.
