■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약에 과민증의 병력이 있는 환자
2) 혈관부종 또는 그 병력이 있는 환자
3) 아크릴로니트릴설폰산나트륨 막을 이용한 혈액투석을 시행중인 환자
4) LDL분리반출법 치료를 받고 있는 고지혈증 환자(덱스트란황산셀룰로오스를 사용한 LDL분리반출법을 시행중인 환자)
5) 대동맥판협착증 또는 폐쇄성 박출장애 환자
6) 원발성 고알도스테론혈증 환자
7) 신장이식후 환자
8) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 수유부
9) 소아
10) 레닌억제제(알리스키렌)을 복용 중인 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애환자(GFR <60ml/min/1.73m2)(5. 상호작용항 참조)
11) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 복용중인 당뇨병성 신증 환자(5. 상호작용항 참조)
12) 네프릴리신(NEP) 저해제를 투여중이거나 투여 중단 후 36시간이 지나지 않은 환자(5. 상호작용항 참조)
13) 이약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 중증의 신장애 환자(혈청 크레아티닌이 3㎎/㎗ 이상인 경우에는 투여량을 줄이거나 투여간격을 연장하는 등 신중히 투여한다.)
2) 신혈관성 고혈압(특히 양측 또는 단측의 신동맥협착증) 환자
3) 조혈장애 환자
4) 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 등의 면역반응이상 환자
5) 간기능장애 환자
6) 소화성 궤양 또는 그 병력이 있는 환자
7) 뇌경색 또는 뇌혈관장애 환자(과도한 혈압강하는 뇌혈류부전을 일으켜 상태를 악화시킬 수 있다.)
8) 광과민증의 병력이 있는 환자
9) 고령자
10) 단백뇨 환자(1일 1g이상)
11) 중증의 전해질장애환자
12) 중증의 고혈압 환자
13) 중증의 심부전 환자
14) 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단: 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제, 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용 사용은 저혈압, 고칼륨혈증의 위험을 증가시키고 신기능을 저하(급성신부전증 포함)시킬 수 있어 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 다른 약제와의 병용은 권장되지 않는다. 만약 이중차단 치료가 필요할 경우 반드시 전문의의 감독 아래 신기능, 전해질, 혈압의 모니터링이 수반되어야 한다.(5. 상호작용항 참조)
■ 3. 이상반응
1) 혈액 : 때때로 혈구감소, 드물게 무과립구증, 빈혈, 혈소판감소, 호산구증가 등이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지한다.
2) 신장 : 때때로 BUN·크레아티닌상승(특히 체액고갈 환자 또는 신혈관성 고혈압 환자), 드물게 단백뇨, 신부전, 다뇨증, 핍뇨증, 빈뇨, 신증후군이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 기립성 저혈압 또는 심하게 상승된 혈압이 급속히 강하될 경우에는 사구체 여과율이 일시적으로 감소할 수 있으며 특히 신장애 환자의 경우에는 혈청칼륨이 약간 상승할 수 있다
3) 과민증 : 때때로 발열, 호산구증가를 수반하는 발진, 드물게 호흡곤란을 수반하는 안면·혀·성문의 부종을 증상으로 하는 혈관신경성 부종 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 즉시 투여를 중단하고 적절한 처치를 한다.
4) 피부 : 때때로 발진, 가려움, 드물게 천포창양 증상, 광과민증, 조갑박리, 건선, 다형성 홍반 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 감량 또는 투여를 중지하는 등의 적절한 처치를 한다.
5) 감각기계 : 때때로 가역적인 미각이상, 시각장애, 이명 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 감량 또는 투여를 중지한다.
6) 정신신경계 : 때때로 두통, 어지러움, 졸음, 두중감, 의식소실, 수면장애, 우울, 피로 등이 나타날 수 있다.
7) 소화기계 : 때때로 식욕부진, 구역, 구토, 위부불쾌감, 설사, 복통, 설염, 구강건조 등이 나타날 수 있다. 또한 드물게 췌장염, 장폐색증이 나타났다는 보고가 있다.
8) 간장 : 때때로 AST·ALT상승, γ-GTP, 드물게 황달, 간염, ALP, LDH의 상승 등이 나타날 수 있으므 로 충분히 관찰하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.
9) 순환기계 : 드물게 기립성 저혈압, 심계항진, 서맥, 흉통, 빈맥, 흉부불쾌감, 레이노양증상 등이 나타날 수 있다.
10) 기타 : 때때로 무력감, 혈청칼륨상승, 드물게 혈청나트륨감소, 호흡곤란, 발열, 열감, 근육통, 구갈, 구내염, 치통의 증가, 지각이상, 기침, 하성, 설하·입술·손가락·사지마비감, 안면홍조, 쿠움스시험, 항핵항체(ANA)양성 등이 나타날 수 있다. 또한 협심증, 심근경색, 울혈성 심부전, 청색증 등이 나타났다는 보고가 있다.
■ 4. 일반적 주의
1) 이 약 투여전 및 투여도중 반드시 신기능을 측정한다.
2) 이 약은 호중구감소 및 무과립구증을 일으킬 수 있으므로 비교적 그 위험성이 적은 신기능이 정상인 환자의 초기치료제로 사용된다.
3) 고혈압 치료목적으로 사용하는 경우 신기능장애 환자, 특히 교원병성 혈관질환 환자에는 다른 혈압강하제 사용으로 간과할 수 없는 이상반응을 일으켰거나 병용요법으로 적절한 효과가 나타나지 않는 환자에만 사용한다.
4) 이 약의 심부전 치료효과가 디기탈리스와 병용투여하는 경우에만 나타나는 것은 아니지만 대부분의 임상대조실험에서 이뇨제 뿐만아니라 디기탈리스 요법중인 환자를 대상으로 하였으므로 이 약은 일반적으로 이들 두 약물에 추가하여 사용되어야 하나 디기탈리스에 대한 내약성이 나쁘거나 디기탈리스 요법이 불가능한 경우에는 디기탈리스 요법을 병용하지 않고 사용할 수 있다.
5) 다음 환자에는 초회투여 후 일시적으로 급격한 혈압강하가 나타날 수 있으므로 저용량에서 투여를 시작하고 증량하는 경우에는 환자의 상태를 충분히 관찰하면서 천천히 한다.
① 심한 고혈압 환자
② 혈액투석중인 환자
③ 이뇨제를 투여받고 있는 환자(특히 최근에 이뇨제를 투여받기 시작한 환자)
④ 염제한요법 환자
⑤ 염 및 체액고갈 환자
6) 신질환의 병력이 있는 환자, 신장애 환자에서는 단백뇨가 나타나기 쉬우므로 신기능, 요 소견에 유의하고 정기적으로 검사를 한다. 지속적으로 단백뇨가 증가하는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
7) 신장애 환자, 면역억제제를 투여받은 환자에서 호중구감소, 무과립구증이 나타나기 쉬우므로 혈액이상에 유의하고 정기적으로 검사를 한다. 백혈구가 급격히 감소되어 4000/㎣ 미만인 경우에는 백혈구 분획 등을 충분히 관찰하고 3,000/㎣ 미만인 경우에는 투여를 중지한다.
8) 수술전 24시간동안은 투여하지 않는 것이 바람직하다
9) 혈압강하작용에 의해 어지러움, 비틀거림 등이 나타날 수 있으므로 고소작업이나 자동차운전 등 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의한다.
10) 아나필락시성 유사반응 : ACE 저해제를 투여받고 있는 환자에서 고속투석막으로 혈액투석을 할 경우 아나필락시성 유사반응이 나타났다는 보고가 있으므로 이들 환자(특히 아나필락시성 유사반응의 병력이 있는 환자)에는 신중히 투여하며 아크릴로니트릴설폰산나트륨 막을 이용한 고속혈액투석을 시행중인 환자에는 투여하지 않는다.
11) 호중구감소의 증상 및 가능성이 있는 감염의 어떠한 전조(예 : 인후통, 발열)도 즉시 보고하도록 환자에게 주의한다.
12) 의사와 상의없이 칼륨함유 염대용품을 사용하지 않는다.
13) ACE저해제는 마취제 및 진통제의 혈압강하작용을 증가시킬 수 있다. 따라서 혈액량을 증량하거나 필요시 안지오텐신II를 투여하는 등 수술전이나 수술도중 적절한 대응조치를 해야 한다.
14) 이 약은 심박출계수가 40% 이하인 좌심실 기능부전 환자의 심근경색 후 생존물을 개선시키고 심부전 발생물과 울혈성 심부전으로 인한 입원율을 감소시킨다.
15) 이 약은 심근경색 후 혈전용해제, 아스피린, 베타 차단제와 같은 제제로 치료를 받은 환자에게도 사용할 수 있다.
■ 5. 상호작용
1) 치아짓계 이뇨제와 병용투여하는 경우에는 이 약의 혈압강하 작용이 증가한다
2) 니트로글리세린, 질산염제제, 기타 혈관확장작용을 하는 약물은 이 약 투여전에 투여를 중단한다. 이 약 치료중에 이러한 약물의 재투여가 필요한 경우에는 저용량부터 투여를 시작하는 등 신중히 투여한다.
3) 레닌방출작용을 가진 혈압강하제(이뇨제)와 병용투여하는 경우에는 혈압강하작용이 증가되므로 주의한다.
4) 교감신경계에 영향을 미치는 신경절차단제 또는 아드레날린차단제 등의 약물과 병용투여하는 경우에는 신중히 투여한다.
5) 혈청칼륨을 상승시키는 약물(스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드 등의 칼륨저류성 이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린 등)을 병용투여하는 경우에는 고칼륨혈증이 나타날 수 있다(특히 신장애 환자).
6) 알로푸리놀에 의해 이 약이 대사가 저해될 수 있으므로 병용투여하는 경우에는 저용량에서 투여를 시작하는 등 신중히 투여한다(특히 신장애 환자).
7) 리튬과 ACE저해제를 병용투여하는 경우에는 리튬독성의 위험이 있으므로 혈중 리튬농도를 신중히 모니터하고 용량을 조절한다(리튬의 배설을 감소시켜 혈중 리튬농도가 증가한다.).
8) 인도메타신 등 비스테로이드성 소염진통제와 항류마티스 약물과 병용투여하는 경우에는 이 약의 혈압강하작용이 감소될 수 있으므로 신중히 투여한다.
9) 면역억제제, 세포증식억제제, 코르티코이드와 병용투여하는 경우에는 혈구수의 변화가 나타날 수 있으므로 주의한다.
10) 알코올과 병용투여하는 경우에는 알코올 작용이 상승할 수 있으므로 주의한다.
11) 프로베네시드와 병용투여하는 경우에는 이 약의 신청소율이 감소되므로 주의한다.
12) 클로니딘을 투여받던 환자가 이 약으로 전환하는 경우에는 혈압강하작용이 지연될 수 있으므로 주의한다.
13) 심환계 항우울제, 정신병치료제와 병용투여하는 경우에는 기립성 저혈압의 위험이 증가될 수 있다.
14) 알로푸리놀, 프로카인아미드와 병용투여하는 경우에는 호중구감소, 피부점막안 증후군(Stevens-Johnson 증후군)이 나타났다는 보고가 있다.
15) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용투여에 의한 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단은 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능의 저하(급성신부전증 포함)와 같은 이상사례의 빈도가 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 약제의 단독 사용시에 비해 높다. 이 약과 레닌억제제(알리스키렌) 함유 제제의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애 환자(GFR <60 ml/min/1.73m2)는 병용투여해서는 안된다. 이 약과 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병성 신증 환자는 병용투여해서는 안된다.
16) mTOR(mammalian target of rapamycin) 저해제와 병용투여하는 경우에는 혈관부종 위험이 증가할 수 있으므로 주의한다.
17) 네프릴리신(Neutral endopeptidase; NEP) 저해제(예, 사쿠비트릴, 라세카도트릴)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임신 제2 및 3기에 ACE저해제를 투여할 경우 태아 및 신생아에 저혈압, 신생아 두개형성부전, 무뇨, 고칼륨혈증, 가역성 또는 비가역성 신부전 및 사망을 일으킬 수 있다. 또한 태아의 신기능감소에 의한 양수과소증으로 태아사지경축, 두개안면변형, 폐발육형성부전 등이 나타날 수 있다. ACE저해제의 투여와의 상관성은 확립되지 않았으나 조숙, 자궁내 성장지연, 동맥관개존증(Patent ductus arteriosus)이 나타났다는 보고가 있다. 특히 임신 제1기에 ACE저해제의 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 투여를 금한다.
2) 모유중으로의 이행이 보고되어 있으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 투여하지 않는 것이 바람직하다(사용경험이 적다.).
■ 8. 고령자에 대한 투여
고령자에는 다음 사항을 주의하여 저용량에서 투여를 시작하는 등 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.
1) 고령자에서의 급격한 이뇨는 혈장량의 감소를 초래하므로 탈수, 저혈압 등에 의한 기립성 조절장애, 어지러움, 실신 등이 나타날 수 있다.
2) 특히 심질환 환자 중 부종이 있는 고령자에서의 급격한 이뇨는 급속한 혈장량 감소·혈액농축을 초래하여 뇌경색 등의 혈전색전증이 나타날 수 있다.
3) 일반적으로 고령자에서의 과도한 혈압강하는 바람직하지 않다(뇌경색이 나타날 수 있다.).
4) 고령자에서는 저나트륨혈증, 저칼륨혈증이 나타나기 쉽다.
■ 9. 과량투여시의 처치
과량투여시 저혈압이 나타나며 이러한 경우에는 생리식염주사액을 투여하여 혈액량을 증가시키거나 혈액투석을 한다.
■ 10. 임상검사치에의 영향
요중 케톤 또는 아세톤의 위양성이 나타날 수 있다.
■ 11. 기타
1) 이 약 투여중 심한 단백뇨가 인정된 환자에서 신생검을 한 결과 악성 신증이 나타났다는 보고가 있다.
2) ACE저해제로 투여받고 있는 환자에게 벌독으로 탈감작 치료를 하는 경우에는 생명을 위협할만한 아나필락시성 유사반응이 나타났다는 보고가 있으므로 주의한다.