■ 1. 경고
1) 건염, 건파열, 말초신경병증, 중추신경계 효과, 중증 근무력증 악화를 포함한 중대한 이상반응
ㆍ이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 다음과 같은 증상과 함께 나타나는 장애와 잠재적으로 비가역적인 중대한 이상반응과 관련이 있다.
- 건염 및 건파열
- 말초신경병증
- 중추신경계 효과
ㆍ만약 이와 같은 중대한 이상반응이 나타나는 환자는 이 약을 즉시 중단하고 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물을 투여하지 않는다.
이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 중증근무력증 환자의 경우 근위약이 더 심해질 수 있다. 중증근무력증의 병력이 있는 환자에게 투여하지 않는다.
‧ 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 중대한 이상반응과 관련이 있으므로 개별 약물마다 허가된 효능․효과 중 다음과 같은 적응증에 대해 다른 치료 방법이 없는 환자에게 사용한다.
- 급성세균성비부비동염(Acute bacterial rhinosinusitis)
- 만성기관지염 및 만성폐쇄성폐질환의 급성 세균성 악화(Acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis and of chronic obstructive pulmonary disease)
- 단순요로감염(Uncomplicated urinary tract infections)
- 급성중이염(Acute otitis media)
2) 레보플록사신 등의 퀴놀론계 항균제를 투여받은 환자 중에서 외과적 수술이 필요하거나 또는 장애기간의 연장을 유발하는 어깨ㆍ손ㆍ아킬레스건ㆍ두갈래근ㆍ엄지손가락 등의 건파열이 보고되었다. 시판후 조사에서는 이러한 위험성은 60세 이상의 고령자이거나 코르티코스테로이드와 병용 시, 심장ㆍ신장ㆍ폐 이식 받은 환자, 격심한 육체적 활동 시, 신장 기능 장애, 기존 건 질환 동반 시 더 증가한다. 따라서 코르티코스테로이드와 병용투여는 피해야 한다. 환자가 통증, 염증, 건파열을 경험하면 이 약의 투여를 중지해야 하며, 코르티코스테로이드를 사용해서는 안된다. 그리고 건염 또는 건파열이 아님을 확실히 진단받을 때까지 휴식을 취하고 운동을 삼가야 한다. 건염과 건파열(특히 아킬레스건)은 때때로 양쪽에 나타나고, 이 약 투여 후 처음 48시간 이내에 나타날 수 있다. 또한 이 약을 중단한 후 몇 달까지도 나타날 수 있다.
3) 퀴놀론계 항균제는 신경근육차단 작용이 있어 중증 근무력환자의 경우 증상이 더 심해 질 수 있다. 시판 후 조사에서는 퀴놀론계 항균제를 복용한 중증근무력 환자에게서 사망과 호흡 보고기가 필요한 경우를 포함한 심각한 이상반응이 보고되었다. (‘3. 신중투여’ 참조)
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 및 퀴놀론계 항균제에 과민반응의 병력이 있는 환자
2) 이 약 및 퀴놀론계 항균제로 인한 건염, 건파열의 병력이 있는 환자
3) 소아 및 18세 이하의 성장 중인 청소년
4) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부
■ 3. 다음 환자에게는 신중히 투여할 것
1) 중증 신장애 환자
2) QT 간격 연장의 병력이 있거나, 저칼륨혈증 또는 저나트륨혈증과 같은 전해질불균형 환자, Class IA 또는 Class III 항부정맥제를 투여 중인 환자와 같은 QT 간격 연장의 위험요인이 있는 환자
3) 뇌전증 등의 경련성 질환의 병력이 있는 환자(경련의 위험이 있다.)
4) 중증 뇌동맥경화증 등의 중추신경계 질환이 있거나 의심되는 환자(경련의 위험이 있다.)
5) 글루코오스-6-인산 탈수소효소(G-6-PD) 결핍 환자 또는 이의 가족력이 있는 환자(드물게 용혈반응이 나타날 수 있다.)
6) 중증근무력증 환자 (증상이 더 심해질 수 있다.)
7) 대동맥류 또는 대동맥 박리가 있거나 또는 대동맥류 또는 대동맥 박리의 과거력이 있는 환자, 대동맥류 또는 대동맥 박리의 가족력이나 위험 인자 (예. 말판증후군 등)가 있는 환자
8) 심장판막 역류/부전이 있거나 또는 심장판막 역류/부전의 과거력이 있는 환자, 심장판막 역류/부전의 가족력이나 위험 인자(예. 감염성 심내막염 등)가 있는 환자
■ 4. 이상반응
1) 쇽 : 드물게 아나필락시 쇽 및 아나필락시양 반응이 나타나는 경우가 있으므로 충분히 관찰하고, 혈압강하, 호흡곤란, 흉부압박감 등의 증상이 나타나는 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
2) 중추 및 정신신경계 : 퀴놀론계 항균제는 두개내 압력과 중추신경계 자극을 증가시켜 떨림, 불안, 빛쏠림 현상, 착란, 환각, 집착증, 우울증, 악몽, 불면증, 초조, 신경과민, 혼돈, 지남력상실, 주의력장애, 기억력장애, 발작(경련), 드물게 자살관념 또는 자살 등의 독성정신병을 일으킬 수 있다. 두통, 때때로 어지러움, 졸림, 드물게 떨림이 나타날 수 있다. 이러한 증상들은 이 약을 처음 투여했을 때 나타날 수도 있다. 이 약을 투여받은 환자에서 이와 같은 반응이 나타나면 투여를 중단하고 적절한 처치를 한다.
3) 소화기계 : 드물게 생명을 위협하는 치명적인 위막성대장염 등의 혈변을 수반한 대장염이 나타나는 경우가 있으나, 이 약을 포함한 거의 모든 항박테리아제제에 대하여 Clostridium difficile에 의한 설사 (Clostridium difficile associated diarrhea, CDAD)가 보고되었다. 항생제 투여 후 복통, 빈번한 설사 등 대장염을 의심하는 증상이 나타나는 경우 CDAD여부를 검사하고 필요시 이에 대한 적절한 조취를 취한다. 식욕부진, 설사, 때때로 복통, 구역, 구토, 변비, 목마름, 소화불량, 복부 포만감, 위염, 고혈당증, 드물게 위장염이 나타날 수 있다.
4) 간장 : 때때로 무증상의 일시적인 간효소치(AST/ALT)의 상승, 드물게 혈청빌리루빈, γ-GTP, GGT의 상승이 나타날 수 있다.
5) 과민반응 : 때때로 발진, 두드러기, 가려움, 드물게 광과민반응이 나타날 수 있다. 임상시험에서 이 약을 투여 받은 일부 환자에서 산재성 반점상 구진 또는 홍반성 피부발진이 보고되었다. 발진은 주로 투여 1주일 후에 발생되었으며, 발진의 80 %는 14 일 이내에 소실되었다. 발진은 일반적으로 경증에서 중등도의 가역적인 과민반응(Type IV)으로 보인다. 이 약 투여 중 Type 1 과민성 피부 발진 또는 과민반응의 소견이 나타나면 투여를 중단한다.
6) 피부 : 퀴놀론계 항균제 투여 중 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 중독성표피괴사용해(리엘증후군)가 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 나타날 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 때때로 피부염, 생식기 칸디다증, 생식기 소양증, 질염, 드물게 습진이 나타날 수 있다.
7) 근골격계 : 관절통, 때때로 건염, 크레아틴포스포카이나제 증가, 드물게 허리통증, 다리경련이 나타날 수 있다. 근력 약화가 나타날 수 있는데, 중증근무력증 환자는 증상이 더 심해질 수 있다.
8) 혈액계 : 때때로 혈소판 감소 및 증가, 백혈구 감소, 드물게 빈혈, 호산구 증가, 과립구 감소가 나타날 수 있다.
9) 호흡기계 : 드물게 호흡곤란, 폐렴이 나타날 수 있다.
10) 말초신경계 : 퀴놀론계 항균제는 드물게 감각이상, 지각감퇴, 지각부전 및 쇠약을 유발하는 감각 또는 감각운동성 축삭돌기의 다발성신경장애를 유발할 수 있다.(‘일반적주의 항‘ 참조)
11) 기타 : 때때로 진균의 과잉성장, 피로, 미각변화, 드물게 무력감, 홍조, 얼굴 화끈거림, 권태감, 인두염, 시력장애가 나타날 수 있다.
12) 대동맥류 또는 대동맥 박리, 심장판막 역류/부전 : 대동맥류 또는 대동맥 박리, 심장판막 역류/부전이 발생할 수 있다. 이상이 발견되면 적절한 조치를 취해야 한다.
※ 국외 시판 후 보고된 이상반응
외국 시판 후 보고된 이상반응의 대부분은 발진이었다. 다음은 외국 시판 후 조사를 통해 추가로 보고된 이상반응으로 불특정 다수의 인구집단에서 자발적으로 보고된 것이기 때문에, 발생빈도를 신뢰성 있게 예측하거나 약물노출과의 인과관계를 확립하는 것은 불가능하다.
아나필락시양 반응, 다형성홍반, 피부 탈락, 얼굴 부종
출혈, INR((국제정상화비율) 증가, 망막출혈
말초부종
신부전
QT 연장, 심실상성 빈맥, 실신, 일과성허혈발작
광과민/광독성 반응
항생제 사용 관련 장염
건파열
※ 국내 시판 후 조사결과
국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 3,972명의 환자를 대상으로 실시한 시판 후 조사결과 이상반응의 발현율은 0.9%(34명/3972명)로 보고되었다. 보고된 유해사례는 복통 8건(0.2%), 발진 8건(0.2%), 욕지기 5건(0.1%), 두드러기 4건(0.1%), 가려움증 3건(0.1%), 두통 2건(0.1%), 어지러움 2건(0.1%), 근육통, 구토, 변비, 설사, 복부불쾌, 입안염, 가슴통증, 불면증, 귀진균증이 각각 1건 순으로 나타났으며 모든 이상반응은 약물과의 인과관계를 배제할 수 없는 것으로 조사되었다. 이중 중대한 이상반응은 전신발진 1건이 보고되었고 , 예상하지 못한 약물유해반응은 근육통, 가슴통증, 복부불쾌, 입안염, 귀진균증이 각 1건씩 보고되었다.
■ 5. 일반적 주의
1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다.
2) 고농축된 소변이 형성되지 않도록 충분한 수분을 섭취해야 한다.
3) 이 약에 의한 광과민반응은 매우 드물게 나타나는 반응이지만, 광과민반응을 방지하기 위해 환자는 스스로 불필요하게 강한 햇빛이나 인공적인 자외선(예를 들면 태양광선 램프, 일광욕실 등)에 노출시키지 않도록 해야 하며, 발진 등의 광과민반응이 의심되는 증상이 발생할 시 투여를 중단해야 한다.
4) 이 약의 임상시험에서 중추신경계 이상반응은 거의 나타나지 않았다. 그러나, 다른 모든 약들과 마찬가지로 투여 시 주의하면서 중추신경계 이상반응이 발생하면 운전이나 기계 조작을 해서는 안된다.
5) 말초신경병증이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 제제를 투여받은 환자에서 감각신경 또는 감각운동 축색의 다발신경병증의 결과로 감각이상, 감각저하, 감각장애 및 쇠약 등이 보고되었다. 증상은 이 약의 치료 시작 후 빠르게 나타날 수 있고 비가역적일 수 있다. 작열감, 저림, 무감각, 가벼운 촉각, 통각, 온도, 위치, 진동감각 등의 변화가 수반되는 신경병증의 증상을 경험한 환자는 비가역적인 상태로 진행하는 것을 예방하기위해 이 약의 투약을 중단해야 한다.
6) 시각장애이 약의 투여와 관련하여 시각 장애가 나타날 시에는 안과의사와 즉시 상담하여야 한다. 몇 개의 관찰연구에서 플루오로퀴놀론계 약물을 투여하였을 때 망막박리 발생 위험의 경미한 증가가 보고되었다. 그러나 인과관계는 명확하게 확립되지 않았다.
7) 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 발작(경련) 위험 증가, 두개내압상승(가성뇌종양), 어지러움 및 떨림과 관련이 있다. 다른 플루오로퀴놀론계 약물과 마찬가지로 이 약의 투여는 발작을 유발하거나 발작의 역치를 낮추는 것으로 알려져 있다. 뇌전증 및 중추신경계 질환(예, 경련 역치 저하, 경련 병력, 뇌혈류 감소, 뇌구조 변화 또는 뇌졸중)의 위험요인이 있는 환자는 중추신경계 이상반응이 나타날 수 있으므로, 이를 주지시키고 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 이 약을 투여하여야 한다. 다른 플루오로퀴놀론계 항균제에서 뇌전증지속증의 경우가 보고되었다. 발작이 발생하면 이 약은 중단되어야 한다.
8) 대동맥류 또는 대동맥 박리가 발생할 수 있다. 환자들은 복부, 가슴 등의 통증 증상이 있으면 즉시 주의 깊게 관찰하고 의사의 진찰을 받도록 지시해야 한다. 대동맥류 또는 대동맥박리가 있거나 과거 병력이나 가족력, 또는 대동맥류나 대동맥박리 위험 요인이 있는 환자는 대체치료제가 없는 경우에 한하여 사용해야 하며, 필요한 경우, 영상 진단 평가를 고려해야 한다.
9) 플루오로퀴놀론계 항균제는 경구용 혈당강하제 또는 인슐린을 병용투여하는 당뇨환자에서 고혈당증 또는 저혈당증을 포함한 혈당장애를 유발할 수 있다. 따라서 이러한 환자들의 혈당을 주의깊게 모니터링해야 한다. 다른 플루오로퀴놀론계 항균제에서 혼수 또는 사망을 일으킨 중증의 저혈당증 사례가 보고되었다. 만약 이 약으로 치료 중인 환자에게 저혈당증이 발생하면 이 약 투여를 중단하고 즉시 적절한 치료를 시작해야 한다.
10) 심장판막 역류/부전이 발생할 수 있다. 환자들은 복부, 가슴 등의 통증 증상이 있으면 즉시 주의 깊게 관찰하고 의사의 진찰을 받도록 지시해야 한다. 심장판막 역류/부전의 위험이 있는 환자의 경우 대체치료제가 없는 경우에 한하여 사용해야 한다. 환자는 급성 호흡곤란이 발생하거나, 심계항진이 새로 발생하거나 복부 또는 하지 부종이 발생하는 경우 즉시 진료받아야 한다.
■ 6. 상호작용
1) 알루미늄 또는 마그네슘 함유 제산제, 철분 함유 제제, 칼슘 함유 제제, 아연 또는 철분이 함유된 종합비타민제제와의 병용에 의해 흡수가 저하되어 효과가 저하되는 경우가 있으므로 이 약 투여 전후 3시간 이내에는 병용하지 않는다.
2) 디다노신은 이 약 투여 전 3시간 또는 투여 후 2시간 이내에는 병용하지 않는다.
3) 수크랄페이트, 중탄산염칼슘은 이 약 투여 전후 2시간 이내에는 병용하지 않는다.
4) 이 약과 오메프라졸, 테오필린, 디곡신, 경구피임약, 시메티딘의 병용투여 시 임상적으로 의미있는 상호작용은 관찰되지 않았다.
5) 건강한 지원자를 대상으로 이 약과 프로베네시드와 병용투여 시 이 약의 AUC가 45% 증가하였고, 신청소율은 50% 감소하였다. 이 집단에서 이 수준에의 노출은 이상반응의 증가와 연관되지 않았다.
6) 이 약은 건강한 지원자에서 와파린의 항응고작용에 영향을 주지는 않았지만, 퀴놀론계 항균제와 와파린의 병용 시 INR(국제정상화비율) 또는 PI(프로트롬빈 시간) 그리고 출혈이 증가했다는 보고가 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 기관형성기에 이 약을 투여한 결과, 마우스에서 450 mg/kg/day를 경구로 투여할 때, 랫드에서 750 mg/kg/day를 경구로 투여할 때, 토끼에서 40 mg/kg/day를 정맥으로 주입할 때 태자성장지연이 유발되었다. 랫트에서 750 mg/kg/day를 경구로 투여할 때 모체독성 및 태자에서 뇌/안구 기형(편측성 소안구증, 무안구증, 둥근 형태의 머리)을 유발하였다.
2) 임신 중 투여에 대한 안전성은 확립되어 있지 않으므로, 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 투여하지 않는다.
3) 동물실험(랫트)에서 이 약이 모유 중으로 이행되므로 이 약 투여 중에는 수유를 중단한다.
■ 8. 소아에 대한 투여
소아 및 18세 이하의 성장중인 청소년에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 투여하지 않는다. 이 약을 포함한 퀴놀론계 항균제는 몇몇 어린 동물종에서 관절병증, 뼈연골증을 유발하였다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
역학연구에 따르면 플루오로퀴놀론계 항균제 사용 후 2개월 이내에, 특히 고령자에서 대동맥류 또는 대동맥 박리 발생률이 증가하였다.
■ 10. 과량투여시의 처치
급성 경구 과량투여 시 구토를 유발하거나 위세척을 실시하여 위장을 비우고, 환자를 주의 깊게 관찰하면서 대증치료를 실시한다. 충분한 수분을 유지해야 하며, 이 약은 투석으로 효과적으로 제거되지 않는다. 특정 해독제는 알려진 바 없다.
■ 11. 기타
1) 유전독성 : 이 약은 미생물을 이용한 복귀돌연변이시험, 마우스 소핵시험(복강), 랫트 간세포를 이용한 부정기 DNA 합성시험에서 음성이었다. 마우스 림프종세포를 이용한 유전자돌연변이 시험에서 변이원성을 나타내었으며, 포유류 배양세포를 이용한 체외염색체이상시험에서 염색체구조이상을 나타내었다. 골수독성을 유발하는 농도에서 랫트 소핵시험에서 소핵증가가 관찰되었다.
2) 발암성 : 발암성에 대한 오랜 기간에 걸친 시험은 실시되지 않았다.
3) 12개월 동안 매주 5일간 경구로 이 약 100 mg/kg/day까지 누드 마우스에게 투여한 후 UV를 조사하여 실시한 광발암성 시험에서 피부종양 발생에 영향을 미치지 않았다. 광독성시험에서는 광독성이 미약하거나 나타나지 않는 것으로 보고되었다.
4) 동물실험에서 이 약은 항원성을 나타내는 것으로 보고되었다.
5) 생식능력의 영향: 이 약 권장용량에서의 혈중농도 보다 3 ~ 4 배 높은 혈중농도에서 암컷, 수컷 랫드의 생식능력에 영향을 주지 않았다.