■ 1. 경고
쇽 등 중증의 이상반응이 나타날 수 있다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 및 이 약의 구성성분, 요오드계 약물에 과민반응 및 그 병력이 있는 환자
2) 갑상샘 기능 항진증이 있는 환자
3) 중증갑상샘 질환 환자(요오드가 갑상샘에 축적되어 증상이 악화될 수 있다.)
4) 발열이 있는 활동성 결핵 환자
5) 마크로글로불린혈증 환자
6) 다발성골수종 등의 형질세포질환 환자
7) 심근병증 및 중증 심혈관계 질환 환자
8) 조영제 주사 부위에 최근 출혈 또는 외상으로 인한 상처가 있는 환자(관외유출이나 색전증의 위험이 있다.)
9) 간세포암 치료를 위한 이 약과 항암 화학요법제의 동맥내 투여는 담관에 허혈 및 독성을 유발하므로 시술 후 배액이 이루어지지 않을 경우 담도가 확장된 간 부위 투여 (경동맥화학색전술에 한함)
10) 임부, 급성 골반염, 중증 자궁 경부 미란, 자궁경관내막염 및 자궁 내 출혈, 월경 직전 또는 직후, 30일 이내에 소파술 또는 원추절제술을 시행한 환자 (자궁난관조영에 한함)
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 다음 환자에는 투여하지 않는 것을 원칙으로 하나 특별히 필요한 경우에는 신중히 투여한다.
① 극도의 전신 쇠약 환자
② 중증 심장애 환자(혈행동태를 악화시키고 심기능을 악화시킬 수 있다.)
③ 중증 간ㆍ신장애 환자(대사와 배설의 지연으로 이상반응이 나타날 수 있다.)
④ 호흡기능이 현저히 저하된 환자에 대한 림프조영
⑤ 림프관 폐색, 림프계 염증이 있는 환자에 대한 림프조영
⑥ 급성귀밑샘염 환자
2) 본인 또는 가족이 기관지천식, 발진, 두드러기 등의 알레르기를 일으키기 쉬운 체질인 환자
3) 갑상샘 질환 환자(요오드가 갑상샘에 축적되어 증상이 악화될 수 있다.)
■ 4. 이상반응
대부분의 이상반응은 투여량과 관련 있으므로 가능한 한 투여량을 지켜야 한다.
1) 이 약과 관련된 중대한 이상반응은 다음과 같다.
① 드물게 쇽(지연성 포함)을 일으킬 수 있으므로 충분히 관찰하고 실신, 의식소실, 호흡곤란, 호흡정지, 심정지 등의 증상이 나타나면 적절한 처치를 한다. 또한, 경증의 과민반응도 중증으로 진전될 수 있으므로 충분히 관찰한다.
② 아나필락시양 반응 : 드물게 호흡곤란, 인ㆍ후두부종, 얼굴부종 등 아나필락시양 반응(지연성 포함)이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 필요 시 적절한 처치를 한다.
③ 폐렴, 폐경색, 폐색전증, 지방색전증이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 기침, 재채기 등의 증상이 나타나면 적절한 처치를 한다.
④ 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부X선 이상, 호산구 증가 등을 동반하는 간질성폐렴이 나타날 수 있으므로 주의하고, 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 부신피질호르몬제 투여 등의 적절한 처치를 한다.
⑤ 간장 : 간부전이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고, 황달, 복수 등이 나타나는 경우에는 적절한 처치를 한다. 간농양이 나타날 수 있으므로 발열, 복통, 우상복부 통증 등이 나타나는 경우에는 신속히 복부초음파검사 등을 실시하고 적절한 처치를 한다.
⑥ 신장 : 급성신부전이 나타날 수 있으므로 정기적으로 BUN, 혈청크레아티닌 검사를 실시하는 등 충분히 관찰하고 이상이 나타나면 적절한 처치를 한다.
2) 피부 : 때때로 발진, 피부염이 나타날 수 있다.
3) 호흡기계 : 비염 증상, 가래, 빈도불명으로 폐부종a, 흉막 삼출a, 급성 호흡 곤란 증후군a, 폐염증a이 나타날 수 있다.
4) 순환기계 : 경미한 저혈압, 때때로 청색증이 나타날 수 있다.
5) 소화기계 : 때때로 복통, 식욕부진, 드물게 구토, 설사, 구역, 빈도불명으로 췌장염a, 복수a가 나타날 수 있다.
6) 간장 : 혈청빌리루빈 상승, AST/ALTㆍALPㆍLDH 상승, ESR 상승, 총단백ㆍ알부민ㆍA/G 저하, ICG R15 상승, 콜레스테롤 저하, 우로빌린뇨증 및 간정맥 혈전증, 빈도불명으로 담낭염 a, 담즙종a, 간부전a, 간경색a이 나타날 수 있다.
7) 내분비계 : 갑상샘 기능저하증, 갑상샘 기능 항진증 및 갑상샘염, 빈도불명으로 갑상선종b이 나타날 수 있다
8) 기타 : 두통, 발열, 열감, 발한, 일시적인 림프관염, 림프부종 악화, 무력증, 어지러움, 창백, 피부발진, 망막정맥 혈전증, 육아종 때때로 주사부위 통증, 기름물질 잔류, 드물게 가슴통증, 뇌색전, 빈도불명으로 뇌경색, 간성 뇌병증a, 간농양a, 피부 괴사a, 정맥혈관내 이물침입b 이 나타날 수 있다.
a : TAE(경카테터간동맥색전술) 또는 TACE(동맥화학색전술)관련
b : HSG(자궁난관조영술) 관련
9) 이 약 사용 시 대식세포와 이물거대세포를 형성하는 등 이물반응이 발생할 수 있고, 동카타르(sinus catarrh), 림프절에서 형질세포증가증 및 이후 결합조직의 변화가 발생할 수 있다. 건강한 림프절은 운반 용량의 감소를 견뎌낼 수 있지만, 과거에 림프절이 손상되었거나 저형성 림프절인 경우, 이러한 변화가 기존의 림프정체를 악화시킬 수 있다.
10) 림프조영 : 검사 후 24시간 동안 체온 증가 후 38∼39℃의 발열이 관찰될 수 있다. 임상 증상이 있거나 없는 지방 미세색전이 발생할 수 있다. 매우 드문 경우에서, 그 성상 및 크기가 유기 색전과 유사할 수 있다. 이들은 폐의 X-선 영상에서 점형이나 평편한 불투명형으로 나타난다. 일시적인 체온 증가가 나타날 수 있다. 지방 미세색전은 조영제를 과량투여하거나 과도하게 빨리 주입할 때 더 빈번히 발생한다. 이들은 림프정맥 누공이나 림프절 흡수 용량 감소와 같은 해부학적 이상(고령자, 방사선치료, 세포증식억제 치료 등에서)으로 나타난다. 심장의 우좌단락(right-to-left shunt)이 있는 환자와 거대 폐색전증이 있는 환자는 특히 뇌의 지방 미세혈전의 위험이 있다.
11) 소아에서의 이상반응 : 소아에서 이 약과 관련된 이상반응의 예상치는 성인에서 보고된 사례와 동일하다. 현재 자료에서는 이들의 빈도는 추정할 수 없다. 단, 영아 및 신생아를 포함한 소아에게 요오드화 조영제 투여 후, 갑상선기능저하증 또는 일시적인 갑상선 기능 억제가 드물게 보고되었다.
12) 경동맥화학색전술: 경동맥화학색전술 치료시 가장 흔한 이상반응은 색전후증후군(발열, 복통, 구역, 구토) 및 간기능검사 결과의 일시적 변화이다.
13) 자궁난관조영 : 골반통을 동반한 보통 38°C 이하의 일시적인 발열 반응이 흔하게 발생한다. 검사 후에 난관염 또는 골반 복막염이 잠재 감염으로서 보고되었다. 육아종 유형 조직 반응은 검사 중 드물게 발생하나 천공의 위험을 유발하므로 심각할 수 있다. 갑상선기능저하증이 특히 무증상 갑상선기능저하증 환자에서 발생할 수 있다. 자궁난관조영 과정에서 이 약의 혈관 내 유입이 발생할 수 있으며, 중증의 폐색전 또는 뇌색전을 유발할 수 있다. 이 약이 산모에게 노출된 후, 신생아 감상선종을 포함한 신생아의 갑상선 장애가 보고된 바 있다.
■ 5. 일반적 주의
1) 쇽 등의 발현에 대비하여 충분한 문진을 한다. 불내성 반응(조영제에 불내성으로 알려진 환자) 위험이 높은 환자에게는 코르티코스테로이드 및 H1 항히스타민제를 사전 투여하는 것이 제안되나, 이것이 중증이거나 치명적인 아나필락시 쇼크 발생을 예방하지는 못한다.
2) 모든 요오드화 조영제는 경미하거나 중대한 과민반응을 유발할 수 있으며, 치명적일 수도 있다. 이러한 과민반응은 알레르기성(중대한 경우, 아나필락시 반응으로 알려짐)이거나 비알레르기성일 수 있다. 이것은 급성(60분 이내) 또는 지연성(7일 후까지도 나타나지 않음)일 수 있다. 아나필락시 반응은 즉시 발생하며 치명적일 수 있다. 이는 용량 의존적이지 않으며, 제품의 최초 복용 후에도 발생할 수 있으며 예측할 수 없다. 중대한 과민반응의 위험이 있으므로 응급소생술에 필요한 장비가 준비되어 있어야 한다. 기존에 이 약을 투여 후 과민반응을 경험하였거나 요오드 과민반응 이력이 있는 환자는 본 제품을 재투여 시 다른 과민반응의 발생 위험이 높으므로 위험군 환자로 분류된다.
3) 드물게 투여량 및 투여방법과 무관한 과민반응이 나타날 수 있다. 쇽 등 중증의 이상반응은 요오드 과민반응에 의한 것으로만 한정되지 않으며, 이를 확실히 예측할 수 있는 방법이 없으므로 반드시 구급처치 준비를 한다. 유성 조영제이므로 이 약에 의한 피내반응 시험은 하지 않는다.
4) 항암화학요법이나 방사선요법을 실시한 후에는 림프절의 크기가 줄어들기 때문에 이에 맞추어 조영제 투여량도 감량해야 한다.
5) 요오드계 혈관조영제 사용은 특별한 시설을 갖춘 곳에서 숙련되고 경험있는 전문가의 지시 하에서 실시해야 한다. 중증 지연성 이상반응이 일어날 수 있으므로 투여 후 적어도 30～60분간 숙련된 요원과 응급시설이 준비된 곳에서 환자를 관찰한다.
6) 이 약 중 일부는 폐모세관에 일시적으로 색전을 일으킬 수 있기 때문에, 이 약을 가지고 림프조영술을 실시한 대부분의 환자에서 폐색전증이 발생할 수 있다. 이 같은 색전증의 임상 발현은 드물며, 대게 일시적이고, 일반적으로 투여 후 즉시 나타나지만 몇 시간에서 몇 일간 지연되어 나타날 수도 있다. 때문에 폐기능 장애, 심폐기능 장애, 또는 우측 심장 과부하가 있는 환자, 특히 고령자에서는 용량을 조절하거나 검사를 취소해야 한다. 이 약 투여 시 방사선 모니터링이 권장된다. 림프내(정맥보다는) 투여에 대해 방사선적 확인이 보장된다면, 폐 침입 발생을 최소화할 수 있을 것이다. 조영액이 가슴 림프관에서 확인되거나 림프관 폐색이 나타나는 경우 투여를 중단해야 한다.
7) 이 약 투여 시 기존의 천식 증상이 악화될 수 있다. 치료가 불안정한 천식환자에서는 위험성/유익성 비에 대해 신중하게 평가한 후 사용을 결정해야 한다.
8) 요오드화 조영제는 요오드 함량으로 인해 갑상샘 기능에 영향을 미칠 수 있으며 취약한 환자에서 갑상샘기능항진증을 유발할 수 있다. 갑상샘기능항진증이나 기능적인 갑상샘자율증이 내재된 환자는 위험군이다. 수용성 유기 요오드 유도체보다 이 약에서 요오드 중독이 더 자주 발생한다. 림프조영술은 요오드로 갑상샘을 수개월 동안 포화상태로 만들므로, 방사선 검사 이전에 갑상샘 검사를 수행해야 한다. 갑상선기능저하증의 위험이 있다고 여겨지는 환자의 자궁난관조영에서 이 약을 투여할 때는 갑상선기능저하증의 잠재적 발생을 관찰하기 위해 검사 후 몇 개월 동안 갑상선 기능을 면밀히 모니터링 해야 한다. 갑상선 기능 장애의 잠재적 위험을 최소화하기 위해 이 약의 투여량을 가능한 한 낮게 유지해야 한다.
9) 이 약은 동정맥에 조절하지 않고 투여하면 다양한 기관의 작은 혈관에 일시적인 폐색(지방 색전증)을 유발할 수 있다. 이러한 색전증은 드물고, 일반적으로 즉각적이지만, 몇 시간 또는 며칠 후에 발생할 수도 있다. 대부분 보고된 이러한 증상에는 폐색전증, 뇌색전증(뇌경색 유발가능)과 피부 색전증(피부 괴사로 유발 가능)이 포함된다. 또한 거대 폐색전증은 호흡곤란, 폐부종, 흉막삼출, 급성 호흡곤란 증후군, 폐렴 등 심각한 합병증과 관련된다. 따라서, 환자에게 색전증의 증상이 나타날 수 있음을 알려야 하며 증상이 나타날 경우 담당의사나 병원에 연락해야 한다.
10) 경동맥화학색전술
- 요오드 조영제에 의한 신기능의 일시적 저하 또는 기존 신부전의 악화를 유발할 수 있으며, 이에 대한 예방책은 다음과 같다.
• 위험군 환자를 파악한다; 탈수, 신부전, 당뇨, 중증 심부전, 단클론감마글로불린병증 (다발성 골수종, 발덴스트롬(Waldenstrom’s) 마이크로글로불린혈증), 요오드 조영제에 의한 신부전 경력, 1세 미만 소아 및 노인성 죽종환자 등.
• 검사전후 수분을 충분히 보충한다.
• 신독성 약물과의 병용투여를 피한다. 병용투여가 필요한 경우 신기능 검사를 강화한다. 특히 고려해야 하는 약물은 다음과 같다; 아미노글리코시드계, 유기백금류, 고용량 메토트렉세이트, 펜타미딘, 포스카네트 및 일부 항바이러스제(아시클로버, 간시클로버, 발라시클로버, 아데포비어, 시도포비어, 테노포비르), 반코마이신, 암포테리신B, 면역억제제(사이클로스포린, 타크로리무스, 이포스파미드)
• 요오드 조영제 주입과 방사선 검사 또는 중재시술은 48시간 이상의 간격을 두거나, 신기능이 안정된 후 검사 또는 중재시술을 실시한다.
11) 자궁난관조영
자궁난관조영 과정에서 이 약의 혈관 내 유입이 발생할 수 있으며, 검사 후 몇 시간 내에 중증의 폐색전 또는 뇌색전을 유발할 수 있다. 이 약의 혈관 내 유입이 의심되거나 확인된 경우 자궁난관조영을 즉시 중단해야 한다. 임상의가 적절한 치료 환경에서 색전에 대해 면밀히 모니터링 해야 한다.
■ 6. 상호작용
1) 베타차단제, 혈관확장제, 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신-수용체 차단제 등의 약물들을 투여받고 있는 환자는 이 약으로 인한 과민반응이 발생하는 경우 심혈관계의 보상작용이 줄어들어 과민반응이 악화될 수 있다.
2) 이뇨제를 투여받고 있는 환자는 이뇨제로 인한 탈수가 급성신부전의 위험을 증가시키므로, 이 약 투여 전 충분히 수분보충을 해야 한다.
3) 이 약을 비구아니드계 혈당강하제(염산메트포르민, 염산부포민 등)와 병용투여 시 유산산증을 일으켰다는 보고가 있으므로 신중히 투여하고, 검사 48시간 전에 비구아니드계 약물투여를 중지하고 방사선 검사 2일 후 다시 투여를 시작한다.
4) 인터루킨 2의 과민반응과 이상반응(발진, 발열, 인플루엔자 유사 증후군, 저혈압, 빈뇨, 뇨량 감소, 신부전 등)이 조영제 투여로 인해 상승작용을 나타낼 수 있다. 이와 유사한 현상이 인터페론과 같은 다른 면역조절물질에서도 보고되었으므로, 이러한 약물을 투여하는 환자는 약물을 중단하고 최소 2주 이후에 조영제 검사를 실시한다.
5) 요오드계 조영제의 투여로 인해, 갑상샘에 대한 방사성 동위원소(I131)를 이용한 진단 및 치료가 2주 이상 방해받을 수 있다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부에 대한 이 약의 안전성이 확립되어 있지 않고, 이 약을 투여한 후에 X선을 조사하게 되므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 진단상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.
2) 임신 중 이 약의 사용은 요오드 전달을 야기하여 태아의 갑상샘 기능에 영향을 미칠 수 있다. 비록 이것이 일시적이라 할지라도, 뇌손상이나 영구적인 갑상샘기능저하증의 위험이 있으므로, 신생아에 대한 갑상샘 기능 감독 및 주의 깊은 모니터링이 필요하다. 따라서 이 약은 전문가의 엄격한 감독 하에 반드시 필요한 경우에만 임부에게 사용해야 한다.
3) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 이 약을 자궁난관조영에 사용해서는 안 된다.
4) 자궁난관조영술 후 산모에서 갑상선기능저하증이 발생할 수 있고, 임신할 경우 이 약의 긴 반감기로 인해 신생아의 갑상선 기능을 관찰해야 한다.
5) 이 약은 모유 중으로 이행되므로 수유 시 요오드가 유아의 소화관을 거쳐 혈관상을 통과하는 것으로 나타났으며, 이것이 갑상샘 기능에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 이 약을 투여할 경우, 수유를 중단하거나 신생아의 갑상샘 기능을 더욱 자주 검사해야 한다.
■ 8. 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성은 확립되어 있지 않다(사용경험이 없다.).
■ 9. 고령자에 대한 투여
일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어있는 경우가 많으므로, 투여 시 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다. 심폐기능 장애가 있는 고령자의 경우 이 약 일부가 폐모세관에 일시적으로 색전을 일으킬 수 있기 때문에 용량을 조절하거나 검사를 취소해야 한다.
■ 10. 임상검사치에의 영향
갑상샘기능검사 등의 방사성요오드에 의한 진단이 필요한 경우에는 이 약을 투여하기 전에 실시한다. 또한, 이 약을 투여한 후 1개월 동안은 검사결과에 영향을 미칠 수 있으므로 방사성요오드에 의한 검사를 실시하지 않는다.
■ 11. 과량투여시의 처치
폐ㆍ심혈관계와 관련한 사망 등의 중증의 유해반응, 뇌색전 등의 위험성은 복용량의 증가 또는 실수로 정맥내로 투여되는 경우에 증가된다. 림프관 폐색이 나타나거나 이 약이 가슴 림프관에서 확인되는 경우 즉시 투여를 중단해야 한다. 치료는 활력징후를 모니터링하면서 대증요법을 실시한다.
■ 12. 적용상의 주의
1) 동맥내, 정맥내, 수막강내로 주입하지 않도록 주의한다. 또한 지방색전증의 위험성이 있으므로 출혈, 외상으로 인한 상처가 있는 부위에는 투여하지 않는다.
2) 림프관 파열, 색전, 조영제의 관외 유출, 통증이 나타날 수 있으므로 주입량, 주입속도 등에 충분히 주의한다.
3) 피부 절개부에 국소감염을 일으킬 수 있으므로 소독을 충분히 하고 필요 시 항생제 등을 투여한다.
4) 경동맥화학색전술: 이 약은 항암 화학요법제와 혼합할 수 있다. 이 약과 항암 화학요법제가 각각 담긴 주사기를 삼방활전(three way stopcock)으로 연결한 후, 사용직전 두 제품의 혼합액을 한쪽 주사기에서 다른 쪽 주사기로 수회 교차 이동시켜 에멀젼의 형태로 간동맥내로 주입한다. 필요시, 시술 동안 동일 절차를 반복해 재균질화할 수 있다. 혼합액 주입 후 색전술을 실시한다.
■ 13. 전문가를 위한 정보
1) 비임상정보
랫드에서 자궁 내 주입 후, 이 약은 난관을 통해 복막강으로 이동하여 재흡수된다. 혈장에서의 Tmax는 이 약 투여 후 8 시간이며, 혈장에서의 반감기는 약 18 시간이었다. 7일 후, 주입된 용량의 48%(뇨에서 37%, 대변에서 11%)가 배설되었다.