■ 1. 경고
1) 외국에서 실시된 인지증에 관련된 정신병증상(승인 외 효능·효과)을 지닌 고령의 환자를 대상으로 한 17건의 임상 시험에서 비정형 항정신병약 투여군은 위약(placebo) 투여군과 비교하여 사망률이 1.6～1.7배 높았다는 보고가 있다. 또한 외국에서의 관찰조사에서 정형 항정신병약도 비정형 항정신병약과 마찬가지로 사망률 상승에 관여한다는 보고가 있다.
2) 뇌혈관 질환 이상반응 위험 증가 : 일부 비정형 항정신병 약물을 복용하고 있는 치매환자에 대한 무작위, 위약대조 임상 시험 결과 뇌혈관 질환 발생 위험이 3배가량 증가하는 것으로 나타났다. 위험률이 높아지는 이유는 알려져 있지 않다. 다른 항정신병 약물을 사용하거나 다른 환자군에 사용할 경우에도 이런 현상이 나타날 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 이 약을 뇌졸중 위험요소를 가진 환자에게 사용할 때 각별한 주의를 기울여야 한다.
3) 정맥혈전증 위험 : 항정신병 약물 사용시 이상반응으로 정맥혈전증이 보고된 바 있다. 항정신병 약물을 투여 받은 환자들에서 정맥혈전증에 대한 후천적 위험요소가 자주 나타남에 따라 이 약을 사용하기 전과 사용하는 중에 정맥혈전증을 일으킬 수 있는 모든 위험요소를 확인해야 하며 예방 처치를 취해야 한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 또는 페노티아진계 약물 및 그 유사화합물에 과민반응 환자
2) 간장애 환자, 조혈계이상 환자, 신장질환자
3) 순환 부전 환자
4) 갑자기 중증의 저혈압이 일어날 수 있는 병적 상태의 환자
5) 임부, 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부
6) 혼수상태 또는 중추신경억제제(바르비탈산 유도체, 마취제, 알코올 등)의 강한 영향 하에 있는 환자
7) 혈압강하제 또는 MAO억제제를 투여중인 환자
8) 에피네프린을 투여중인 환자
9) 파킨슨증 환자
10) 다발경화증, 근육무력증, 편마비 환자
11) 피질하부 뇌장애가 의심되거나 확진된 환자
12) 중증 우울증 상태의 환자
13) 크롬친화세포종 환자
14) 소아
15) 요폐 환자
16) 좁은앞방각녹내장 환자
17) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.
■ 3. 다음의 환자에게 신중히 투여할 것.
1) 동맥경화증 혹은 심질환이 의심되는 환자
2) 중증천식, 폐기종, 호흡기감염증 등의 환자(호흡억제가 나타날 수 있다.)
3) 고령자
4) 고온환경에 있는 사람
5) 간질 등의 경련성 질환 또는 이들의 병력이 있는 환자(경련 역치를 저하시킬 수 있다.)
6) 이 약은 황색4호(타르트라진)를 함유하고 있으므로 이 성분에 과민하거나 알레르기 병력이 있는 환자에는 신중히 투여한다.
■ 4. 이상반응
1) 정신신경계 : 졸림, 어지러움, 착란, 불면, 두통, 불안, 흥분, 쉽게 자극받음, 경련
2) 아트로핀 유사 이상반응 : 구갈, 빈맥, 변비, 요저류
3) 내분비계 : 발기부전, 냉감증, 무월경, 유즙분비과다, 때때로 체중증가, 여성화유방, 사정불능, 월경이상, 당뇨
4) 추체외로계 : 파킨슨 증후군, 이상운동증, 근긴장이상증, 정좌불능
5) 혈액계 : 백혈구감소증, 과립구감소증, 혈소판감소성자반증, 혈전색전증(폐색전증과 심부정맥혈전증 포함, 빈도불명), 드물게 무과립구증
6) 간담도계 : 드물게 간손상(담즙울체로 인한 황달, 빈도 불명)
7) 순환기계 : 저혈압, 부정맥, 심질환 악화
8) 소화기계 : 식욕항진, 식욕부진, 설태, 구역, 구토, 설사
9) 눈 : 동공수축, 안내성항진, 시각장애
10) 돌연사(혈압강하, 심전도 이상에 이어 돌연사가 보고되어 있으므로 특히 QT 간격 부분에 변화가 있으면 중지한다.)
11) 기타 : 피부의 색소침착, 코막힘, 권태감, 발열, 부종, 무뇨, 요폐, 드물게 알레르기, 광선피부병, 광민감반응
■ 5. 일반적 주의
1) 고령자에게 투여할 때에는 정기적으로 혈압을 측정하여야 한다.
2) MAO-억제제를 투여한 경우 3∼6주의 간격을 두고 이 약물을 투여한다.
3) 이 약 투여전과 투여 중 정기적으로 혈압, 간기능, 혈액, 심전도 및 혈중칼륨농도 검사를 하는 것이 바람직하다.
4) 기립성 허탈상태를 막기 위해 최초의 고용량 투여 후 및 반복투여 후에 환자는 30분간 누워있어야 한다.
5) 졸음, 주의력·집중력·반사운동능력 등의 저하가 발생하는 경우가 있으므로 이 약 투여중인 환자는 (특히 치료 초기에) 자동차 운전 등 위험을 수반하는 기계조작에는 종사하지 않도록 한다.
6) 이 약을 투여하는 동안과 이 약이 작용하는 동안에는 알코올을 섭취해서는 안 된다.
7) 백혈구감소증, 호중구감소증 및 무과립구증 : 임상시험 및/또는 시판 후 경험에 의하면 항정신병약물과 관련하여 일시적으로 백혈구감소증/호중구감소증 및 무과립구증의 사례가 보고된 바 있다. 백혈구감소증/호중구감소증의 위험인자로 임상적으로 유의한 기존의 백혈구수 감소 및 약물에 의한 백혈구감소증/호중구감소증 병력이 포함된다. 임상적으로 유의한 백혈구수 감소 또는 약물에 의한 백혈구감소증/호중구감소증 병력이 있는 환자의 경우 치료 초기 몇달간 총혈구수를 모니터링하고 다른 의심되는 요인 없이 백혈구수가 임상적으로 유의하게 감소되는 징후가 처음 관찰되면 이 약의 투여 중지를 고려해야 한다. 임상적으로 유의한 호중구감소증 환자의 경우 열이나 감염 증상 또는 징후가 나타나는 지를 주의깊게 모니터링 하고 해당 증상 또는 징후가 나타나면 즉시 치료한다. 중증의 호중구감소증 환자(절대호중구수<1000/㎣)의 경우 이 약을 중지해야 하고 회복될 때까지 백혈구수를 모니터링한다.
8) 이 약은 다른 항정신병 약제와 같이 QT 간격을 연장시킬 위험이 있다. 알려진 심혈관계 질환을 가지고 있거나 QT 간격 연장의 가족력을 가진 환자에서 주의가 요구된다. 또한 다른 항정신병 약제와 같이, QT간격을 증가시키는 것으로 알려진 약물과의 병용투여 시 주의가 요구된다.
9) 지연이상운동 : 도파민 수용체를 길항하는 작용이 있는 약물들은 지연이상운동(주로 혀 및/또는 얼굴 등의 불수의 운동)을 유발할 수 있으며, 추체외로 증상의 발현이 지연이상운동 발현의 위험 인자임이 보고되어 왔다. 지연이상운동의 증상 또는 징후가 나타나는 경우에는 모든 항정신병약의 투여를 중단해야 한다.
10) 신경이완제악성증후군(Neuroleptic Malignant Syndrome : NMS) : 항정신병약들의 투여 후 신경이완제악성증후군이 보고된 바 있으므로 이 약에서도 이러한 가능성을 배제할 수 없다. NMS의 임상적 증상은 이상고열, 근육강직, 정신상태의 변화, 자율신경의 불안정성(불규칙한 맥박 또는 혈압, 빈맥, 발한, 심장율동부정(cardiac dysrhythmia)) 등이다. 또한 Creatine Phosphokinase의 상승, 미오글로빈뇨증(횡문근 변성), 그리고 급성 신부전 등의 징후가 나타날 수 있다. 만약 환자가 NMS를 암시하는 증상이 있거나, NMS의 임상적인 증상이 없이 원인 불명의 고열이 있을 경우에는이 약을 포함한 모든 항정신병약 사용을 중단해야 한다. NMS로부터 회복된 후 환자가 항정신병 약물의 치료를 필요로 하는 경우, NMS의 재발이 보고된 적이 있으므로 환자에 대하여 신중하게 모니터링하여야 한다.
11) 이 약은 진토작용이 있기 때문에 다른 약제에 근거하는 중독, 장폐색, 뇌종양 등의 구토증을 불현성화하는 일이 있으므로 주의 한다.
■ 6. 상호작용
1) 병용금기
(1) MAO 억제제 : 중추 흥분상태를 증가시킬 수 있다.
(2) 에피네프린: 이 약의 α수용체차단작용에 의해 에피네프린의 β수용체자극작용이 우선되어 중증의 혈압강하를 일으킬 수 있다.
(3) 혈압강하제(특히, 구아네티딘 및 ACE 억제제) : 기립성 저혈압이 일어날 수 있다.
2) 병용주의
(1) 벤조디아제핀류, 수면제, 진통제, 마취제, 부교감신경차단제, 삼환계 항우울약 : 이 약물의 항콜린성 및 진정 효과를 증가시킬 수 있다.
(2) 도파민 효능제(레보도파제제, 브로모크립틴) : 도파민 효능제의 효과를 감소시킬 수 있다.
(3) 알코올 : 졸음, 정신운동기능저하 등을 일으킬 수 있다.
(4) 리튬 : 심전도 변화, 중증의 추체외로증상, 지연이상운동증, 신경이완제악성증후군, 비가역성의 뇌장애를 일으킬 우려가 있으므로 관찰을 충분히 실시하고 이러한 증이 나타났을 경우에는 중지한다.
(5) QT간격을 연장시키는 약물
(6) CYP2D6에 의해 주로 대사되는 약물(특히, 리스페리돈, 할로페리돌, 아미트리프틸린, 캅토프릴, 온단세트론, 코데인, 플레카이니드, 암페타민유도체) : 이 약은 CYP 2D6의 억제제이다.
3) 유기인살충제와 접촉을 주의한다(동공수축, 서맥 등의 증상이 나타나는 일이 있다.).
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 투여하지 않는다. 동물실험(설치류)에서, 대량투여로 태자사망, 유산, 조산 등의 태자독성이 보고되었다. 또, 다른 페노티아진계(클로르프로마진)의 임부 투여에서 신생아 진전 등이 나타났다는 보고가 있다.
2) 임신 3기에 항정신병약을 복용한 임부로부터 출생한 신생아는 추체외로장애 및/또는 금단 증상이 나타날 위험성이 있다. 이러한 신생아에게 초조, 근육긴장항진, 근육긴장저하, 진전, 졸음, 호흡곤란, 섭식장애가 보고되었으며, 이러한 증상은 그 중증도에 있어서 다양했다. 일부 경우 이러한 증상들은 스스로 조절되었으나 다른 경우의 신생아들은 장기 입원 및 중환자실에서의 치료를 요하였다.
3) 모유중으로 이행하므로 이 약을 투여 받는 환자는 수유를 중지하거나 약물 투여를 중단해야 한다.
■ 8. 소아에 대한 투여
소아에는 추체외로증상이 일어나기 쉬우므로 투여하지 않는다.
■ 9. 고령자에 대한 투여
고령자는 기립성저혈압, 추체외로증상, 탈력감, 운동실조, 배설장애 등이 일어나기 쉽고 항콜린성 및 진정작용 작용에 민감하기 쉽기 때문에 낮은 용량으로 시작하여 서서히 증량하고 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.
■ 10. 과량투여시의 처치
과량투여시에는 심한 파킨슨-유사 증후군, 혼수가 나타날 수 있으며 증상에 따른 치료를 하는 것이 권장된다.