■ 1. 경고
1) 호중구감소증
골수억제가 용량의존적으로 나타나며 주로 호중구감소증의 형태로 발현된다(‘3. 이상반응’ 참조). 모든 환자에게 매번 약물을 투여하기 전 전혈구 수치를 모니터링 한다. 절대호중구수치(ANC)가 1.5 x 109/L 이상이고 혈소판수치가 100 x 109/L를 초과하는 환자에 대해서만 이 약의 투여를 시작하여야 한다.
2) 말초성 신경병증
말초성 운동 및 감각 신경병 징후에 대해 면밀히 모니터링하여야 한다. 중증 말초성 신경독성이 나타난 경우 약물투여를 지연하거나 감량하여야 한다(‘용법용량’ 참조).
3) QT 연장
울혈성심부전 및 서맥성부정맥 환자, Class Ia 및 III 부정맥치료제를 포함하여 QT 간격을 연장시키는 것으로 알려진 약물을 병용하는 환자, 및 전해질 이상이 있는 환자에게 이 약의 투여를 시작할 경우 ECG 모니터링이 권장된다. 이 약의 투여를 시작하기 전 저칼륨혈증 혹은 저마그네슘혈증을 치료하고, 약물을 투여하는 중에 정기적으로 이들 전해질 수치를 모니터링해야 한다. 선천성 긴 QT 간격 증후군이 있는 환자는 이 약의 투여를 피해야 한다.
4) 임부
이 약을 임부에게 사용한 정보는 없다. 이 약은 랫트에서 배자독성, 태자독성 및 최기형성을 나타내었다. 임부에 대한 필요성과 태아에 미칠 위험성에 대해 신중히 고려하여 명백히 필요한 경우가 아니라면 임신 중 이 약을 사용하지 않아야 한다.
가임 연령기의 여성 본인 혹은 파트너가 이 약을 투여받는 경우 임신을 피하도록 권고받아야 하며 이 약의 투여기간 및 치료 후 최대 3개월까지 효과적인 피임을 하여야 한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 이 약의 주성분 혹은 기타 부형제에 대한 과민증이 있는 환자
2) 수유부
이 약 혹은 그 대사체가 사람이나 동물의 유즙으로 배설되는 지에 대한 정보는 없다. 신생아 혹은 유아에 미치는 위험성을 배제할 수 없으므로 이 약을 수유하는 중에는 사용하지 않아야 한다.
■ 3. 이상반응
○안전성 요약:
전이성 유방암에서 이 약과 관련하여 가장 빈번하게 보고된 약물이상반응은 호중구감소증으로 나타나는 골수억제, 백혈구감소증, 빈혈 및 관련 감염들이다. 말초신경병증이 발현되거나 악화되는 경우도 보고되었다. 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 변비 등으로 나타나는 위장관계 독성도 이상반응으로 보고되었다. 다른 이상반응으로는 피로/무력증, 탈모, 근골격계 통증 증후군, 두통, 호흡곤란, 기침, 발열, 체중감소가 보고되었다.
지방육종 및 평활근육종에서 가장 흔한 이상반응 (≥25%)은 피로, 오심, 탈모, 변비, 말초신경병증, 복통 및 발열이었다. 가장 흔한 (≥5%) 3-4등급의 실험실 수치 이상은 호중구감소증, 저칼륨혈증 및 저칼슘혈증이었다.
○유방암
이 약과 관련하여 가장 빈번하게 보고된 약물이상반응을 아래 표에 나타내었다.
아래 표는 5개의 2상 시험과 2개의 3상 시험에서 권장 용량을 투여받은 1503명의 유방암 환자들에게서 관찰된 이상반응 발현율을 나타낸다. 발현빈도는 다음과 같은 정의에 따라 분류하였다: 매우 흔함 (≥1/10), 흔함 (1/100≤빈도<1/10), 흔하지 않음 (1/1000≤빈도<1/100), 드묾 (1/10000≤빈도<1/1000), 매우 드묾 (<1/10000), 빈도불명 (가용한 자료로부터 추정할 수 없음)). 각 빈도군 내에서는 빈도의 내림차순으로 나타내었다. 3 또는 4등급에 해당하는 경우 실제 빈도를 표시하였다.

기관계	이상반응-모든 등급
	매우 흔함 (빈도 %)	흔함 (빈도 %)	흔하지 않음 (빈도 %)	드묾
감염 및 침습		요로 감염(8.0%) (G3/4: 0.5%) 폐렴 (1.2%) (G3/4: 0.8%) 구강 칸디다증 구강 헤르페스 상기도 감염 비인후염 비염	패혈증 (0.5%) (G3/4: 0.2%)a 호중구 감소성 패혈증 (0.1%) (G3/4: 0.1%) 대상포진
혈액 및 림프 이상	호중구감소증 (57.0%) (G3/4: 49.7%) 백혈구감소증 (29.3%) (G3/4: 17.3%) 빈혈 (20.6%) (G3/4: 2.0%)	림프구감소증 (4.9%) (G3/4: 1.4%) 열성 호중구감소증 (4.7%) (G3/4: 4.5%)a 혈소판감소증 (4.3%) (G3/4: 0.7%)		파종성혈관내응고증b
대사 및 영양 이상	식욕 감퇴 (21.9%) (G3/4: 0.7%)	저칼륨혈증 (6.1%) (G3/4: 1.7%) 저마그네슘혈증 (2.9%) (G3/4: 0.2%) 탈수(2.8%)(G3/4:0.5%) 과혈당증 저인산혈증
정신계 이상		불면 우울
신경계 이상	말초신경병증c (35.6%) (G3/4: 7.6%) 두통(17.2%)(G3/4:0.8%)	미각이상 어지러움 (7.9%) (G3/4: 0.5%) 감각저하 기면 신경독성
눈 이상		눈물분비증가 (6.0%) (G3/4: 0.1%) 결막염
귀 및 미로 이상		현기증	이명
심장 이상		빈맥
혈관 이상		안면홍조	심부 정맥 혈전증 폐색전증
호흡계, 흉곽 및 종격 이상	호흡곤란 (13.9%)a (G3/4: 3.1%) 기침 (13.6%) (G3/4: 0.6%)	구강인두 통증 코피 콧물		간질성 폐 질환
위장관 이상	구역 (33.8%) (G3/4: 1.1%) 변비 (19.6%) (G3/4: 0.6%) 설사(17.9%)(G3/4:0.8%) 구토 (17.6%) (G3/4: 0.9%)	복통(8.0%)(G3/4:1.3%) 구내염(9.3%)(G3/4:0.8%) 구갈 소화불량(5.9%)(G3/4:0.2%) 위식도 역류 질환 구강궤양 복부팽만		췌장염b
간담도 이상		알라닌 아미노전이효소 증가 (7.6%) (G3/4: 2.1%)d 아스파라진산 아미노전이효소 증가 (7.4%) (G3/4: 1.5%) 감마 글루타밀전이효소 증가 (1.8%) (G3/4: 0.9%) 고빌리루빈혈증 (1.5%) (G3/4: 0.3%)	간독성 (1.0%) (G3/4: 0.6%)
피부 및 피하 조직 이상	탈모	발진 가려움(3.9%) (G3/4: 0.1%) 손톱 이상 야간발한 피부건조 홍반 다한증	홍반성감각이상증후군	혈관 신경 부종
근골격 및 결합조직 이상	관절통 및 근육통 (19.4%) (G3/4: 1.1%) 등통증 (13.0%) (G3/4:1.5%) 사지 통증 (10.0%) (G3/4: 0.7%)	뼈통증 ( 9.6%) (G3/4: 1.7%) 근육 연축(5.1%) (G3/4: 0.1%) 근골격계 통증 및 근골격계 흉통 근육약화
신장, 뇨 이상		배뇨곤란	혈뇨 단백뇨 신부전
전신 이상 및 투여부위상태	피로/무력증 (48.1%) (G3/4 : 8.2%) 발열(20.4%) (G3/4: 0.6%)	점막 염증 (8.3%) (G3/4: 1.1%)d 말초 부종 통증(5.2%)(G3/4:1.0%) 오한 흉통 인플루엔자유사질환
검사	체중 감소 (11.3%) (G3/4: 0.3%)

a 5등급 1-2례 포함
b 자발적 보고
c 말초 신경병증, 말초 운동성 신경병증, 다발신경병증, 감각이상, 말초 감각성 신경병증, 말초 감각운동성 신경병증 및 탈수초성 다발신경병증 포함
d 4등급은 없음
선택적 이상반응
호중구감소증 :
관찰된 호중구감소증은 가역적이었고 축적 현상이 나타나지 않았다; 최저수치에 이르는 데에 걸린 평균 시간은 13일이고 중증 호중구감소증 (< 0.5 X 109/L)으로부터 회복되는 데에 걸린 평균 시간은 8일이었다. 0.5 X 109/L 미만의 호중구수치가 7일이 넘도록 지속된 례는 EMBRACE 연구에서 이 약을 투여받은 유방암 환자 13%에서 나타났다. 중증 호중구감소증은 의사의 판단 하에 관련 가이드라인에 따라 G-CSF 혹은 그에 상응하는 약물을 사용하여 조절할 수 있다. 3상 임상시험에서 이 약으로 치료받은 유방암 환자의 18%가 G-CSF를 투여받았다.
이 약을 투여받은 환자의 1% 미만이 호중구감소증으로 인해 투여를 중단하였다.
말초성 신경병증 :
1503명의 유방암 환자에서 이 약의 투여를 중단하게 된 이상반응으로서 가장 흔하게 나타난 것은 말초성 신경병증이었다(3.3%). 2등급의 말초성 신경병증이 나타나기까지 걸린 시간의 중간값이 85.5일 (4주기 이후)이었다.
3등급 또는 4등급의 말초성 신경병증이 이 약을 투여받은 유방암 환자의 7.7%에서 발현되었다. 임상시험에서, 신경병증을 기저 질환으로 가지고 있는 환자에게 새로운 증상이 나타나거나 기존 증상이 악화될 가능성이 기저질환으로써의 신경병증을 가지고 있지 않은 환자와 비슷할 것으로 예상되었다.
1등급 또는 2등급의 말초성 신경병증을 기저 질환으로 가진 환자에서의 약물투여로 인한 3등급 말초성 신경병증의 발현율은 14%이었다.
간독성:
에리불린의 투여 전 간 효소가 정상/비정상이었던 일부 환자들에게서, 에리불린의 투약 개시와 함께 간 효소 농도의 증가가 나타났다. 이러한 상승은 대부분의 환자들에게서 이 약의 치료 1-2주기와 같이 이른 시점에 나타났고, 대부분의 환자에게서 이는 유의한 간독성의 징후가 아닌 이 약의 치료가 간에 적응되는 현상으로 간주되었다. 간독성도 보고되었다.
특수 환자군
간장애 환자
알라닌 아미노전이효소(ALT) 혹은 아스파라진산 아미노전이효소(AST) 수치가 정상범위 상한치(ULN)의 3배를 초과하는 환자들에게서 4등급의 호중구감소증 및 발열성 호중구감소증의 발현빈도가 더 높게 나타났다. 정보는 제한적이나, 빌리루빈 수치가 정상범위 상한치(ULN)의 1.5배를 초과하는 환자들의 경우도 4등급에 해당하는 호중구감소증 및 발열성 호중구감소증의 발현빈도가 더 높게 나타났다.
○ 지방육종
이 약의 안전성은 공개, 무작위배정, 다기관, 활성 대조 연구에서, 환자를 1:1 무작위배정하여 21일 주기의 제 1일과 8일에 이 약 1.4 mg/m2 또는 3주 간격으로 다카바진 850 mg/m2 (20%), 1000 mg/m2 (64%) 또는 1200 mg/m2 (16%)를 투여한 시험에서 평가되었다. 전체 환자 중 223명이 이 약을, 221명이 다카바진을 투여 받았다. 환자들은 이전에 적어도 두 가지의 전신 화학요법을 받았어야 했다. 시험은 기존에 3등급 이상의 말초신경병증이 있는 환자, 중추신경계 전이가 알려진 환자, 혈청 빌리루빈이 증가되어있거나 심각한 만성 간 질환이 있는 환자, 6개월 이내 심근경색의 기록이 있는 환자, 뉴욕 심장학회 Class II 또는 IV 심부전의 기록 또는 치료를 요하는 심 부정맥이 있는 환자를 제외했다. 연조직육종 연구에서 안전성 집단의 나이 중앙값은 56세 (범위: 24-83세)였고; 여성 67%; 백인 73%, 흑인 또는 아프리카계 미국인 3%, 아시아/태평양 섬사람 및 알려지지 않은 사람이 15%; 이전에 안트라사이클린을 포함한 요법을 받은 사람이 99%; 이전에 2 가지 이상의 요법을 받은 사람이 99%였다. 이 약을 투여 받은 환자에서 노출 기간의 중앙값은 2.3개월이었다 (범위: 21일-26개월).
이 약을 투여 받은 환자에서 가장 흔하게 (≥25%) 보고된 이상반응은 피로, 오심, 탈모, 변비, 말초신경병증, 복통 및 발열이었다. 이 약을 투여 받은 환자에서 가장 흔하게 (≥5%) 보고된 3-4등급의 실험실 수치 이상은 호중구감소증, 저칼륨혈증 및 저칼슘혈증이었다. 이 약을 투여 받은 환자에서 가장 흔하게 보고된 심각한 이상반응은 호중구감소증 (4.9%) 및 발열 (4.5%)이었다. 이상반응으로 인한 이 약의 영구 중단은 환자의 8%에서 발생했다. 이 약의 중단을 야기한 가장 흔한 이상반응은 피로와 혈소판감소증이었다 (각 0.9%). 26%의 환자가 적어도 한 번의 감량을 필요로 하였다. 감량을 야기한 가장 빈번한 이상반응은 호중구감소증 (18%)과 말초신경병증 (4.0%)이었다.
다음 표는 연조직육종 연구에서 이 약 투여군의 10% 이상에서 발생한 이상반응의 발생율을 요약하고 있다.

이 약 투여군의 10% 이상에서 발생한 이상반응a (모든 등급) 및 다카바진 군에서보다 높은 발생율을 나타낸 이상반응 (모든 등급에 대해 5% 이상 차이나거나 3-4등급에 대해 2% 이상 차이 나는 이상반응)b
이상 반응	할라벤 N=223		다카바진 N=221
	모든 등급	3-4등급	모든 등급	3-4등급
신경계 이상
말초신경병증c	29%	3.1%	8%	0.5%
두통	18%	0%	10%	0%
일반적 이상
발열	28%	0.9%	14%	0.5%
위장관 이상
변비	32%	0.9%	26%	0.5%
복통d	29%	1.8%	23%	4.1%
구내염	14%	0.9%	5%	0.5%
피부 및 피하조직 이상
탈모	35%	-e	2.7%	-e
감염
요로 감염	11%	2.2%	5%	0.5%
a 이상반응 등급은 미국 국립암센터 (NCI)의 이상반응 평가기준 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version, CTCAE v4.03)에 따름 b 여섯 명의 환자가 참여한 한 연구 기관의 안전성 자료는 제외 c 말초신경병증, 말초 감각운동성 신경병증, 말초 운동성 신경병증, 다발성신경병증, 말초 감각성 신경병증 및 감각이상을 포함 d 복통, 상복부 통증, 하복부 통증 및 복부 불편감을 포함 e 해당 없음; 탈모에 대한 2등급 초과의 등급 체계가 구체화되지 않음

이 약을 투여 받은 환자의 10% 이상에서 발생한 임상적으로 중요한 기타 이상반응:
- 위장관 이상: 오심 (41%), 구토 (19%), 설사 (17%)
- 일반적 이상: 무기력/피로 (62%), 말초부종 (12%)
- 대사 및 영양 이상: 식욕 감퇴 (19%)
- 근골격 및 결합 조직 이상: 관절통/근육통 (16%), 등통증 (16%)
- 호흡계 이상: 기침 (18%)
덜 흔한 이상반응: 다음은 이 약 투여군의 5% 이상 10% 미만 환자에서 보고된 추가적인 임상적으로 중요한 이상반응이다.
- 혈액 및 림프계 이상: 혈소판감소증
- 눈 이상: 눈물분비증가
- 위장관 이상: 소화불량
- 대사 및 영양 이상: 고혈당
- 글골격 및 결합 조직 이상: 근육 경련, 근골격 통증
- 신경계 이상: 어지러움, 미각이상
- 정신 이상: 불면, 불안
- 호흡계, 흉곽 및 종격 이상: 구강인두 통증
- 혈관 이상: 저혈압

이 약 투여군의 10% 이상에서 발생한 실험실 수치 이상 (모든 등급) 및 다카바진 군에서보다 높은 발생율을 나타낸 실험실 수치 이상 (모든 등급에 대해 5% 이상 차이나거나 3-4등급에 대해 2% 이상 차이 나는 이상반응)a†
실험실 수치 이상	할라벤		다카바진
	모든 등급	3-4등급	모든 등급	3-4등급
혈액학
빈혈	70%	4.1%	52%	6%
호중구감소증	63%	32%	30%	8.9%
화학
알라닌아미노전이효소 (ALT) 증가	43%	2.3%	28%	2.3%
아스파라진산아미노전이효소 (AST) 증가	36%	0.9%	16%	0.5%
저칼륨혈증	30%	5.4%	14%	2.8%
저칼슘혈증	28%	5%	18%	1.4%
저인산혈증	20%	3.2%	11%	1.4%
a 각 시험의 발생율은 베이스라인 및 시험 중 적어도 한 번 측정한 수치가 있고 베이스라인 대비 한 등급 이상 증가한 환자 수에 근거한다. 이 약 투여군은 221-222명, 다카바진 투여군은 214-215명 †실험실 수치 결과에 대한 등급은 NCI CTCAE v4.03에 따른다.

○ 시판 후 조사 약물 이상반응
본 이상반응은 불특정 규모의 인구에서 자발적으로 보고된 것으로, 이상반응의 빈도를 추정하거나 또는 약물 노출과의 인과 관계를 확실히 확립하는 것이 항상 가능하지는 않다.
혈액 및 림프 이상: 림프구 감소증
면역계 이상: 약물과민반응
간담도 이상: 간염, 간독성
감염 및 침습: 폐렴 및 패혈증, 호중구 감소성 패혈증
대사 및 영양 이상: 마그네슘 결핍, 탈수
위장관 이상: 췌장염
호흡계, 흉곽 및 종격이상: 간질성 폐 질환
피부 및 피하 조직 이상: 다형홍반, 스티븐스-존슨 증후군, 독성 표피 괴사
■ ※ 국내 시판 후 조사 결과
1) 국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 1,004명을 대상으로 실시한 사용성적조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 66.53%(668/1,004명, 2,155건)로 보고되었다.
이 중 인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 및 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.

	기관계	인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 24.10%(242/1004명, 380건)	인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응 9.46%(95/1004명, 161건)
흔하게 (≥1% 이고 ＜10%)	호흡기계 질환	호흡곤란, 폐렴, 흉막삼출	-
	백혈구, RES 장애	호중구감소증, 발열성호중구감소증	호중구감소증, 발열성호중구감소증
	전신적 질환	병의악화, 발열	-
흔하지 않게 (≥0.1% 이고 ＜1%)	피부와 부속기간 장애	피부발진, 피부감염, 피부감염악화, 피부궤양	- 피부발진
	근육-골격계 장애	근골격통증, 근육통, 골괴사, 골절, 다리골절, 병적골절, 척추골절, 팔다리쇠약	근육통
	중추 및 말초신경계 장애	경련, 어지러움, 두통, 신경병증, 말더듬증, 말총증후군, 벨마비, 얼굴통증, 운동장애	어지러움, 신경병증
	정신질환	식욕감퇴, 약물중독	식욕감퇴
	위장관계 장애	설사, 구토, 복통, 대장염, 복부불편감, 여하곤란, 오심, 잇몸통증, 장폐쇄, 치질	설사, 구토, 대장염
	간 및 담도계 질환	상세불명의간기능검사이상, 간기능이상, 간염, 간성혼수, 간실조, 황달	상세불명의간기능검사이상, 간기능이상, 간염
	대사 및 영양 질환	고칼슘혈증, 고혈당증, 당뇨악화	-
	심근, 심내막, 심막, 판막 질환	심장막삼출	-
	심장 박동 장애	빈맥	-
	혈관 질환	뇌경색	-
	호흡기계 질환	기관지염, 상기도감염, 폐부종, 기흉, 편도염	호흡곤란, 폐렴, 기관지염, 폐부종
	적혈구 장애	범혈구감소증, 빈혈	범혈구감소증
	백혈구, RES 장애	백혈구감소증, 림프관염, 림프부종, 백혈구증가증	백혈구감소증
	혈소판, 출혈, 응고장애	혈소판감소증, 폐색전증, 혈전색전증	혈소판감소증
	비뇨기계 질환	급성신부전, 요로감염, 신부전, 배뇨곤란, 수신증, 신경인성방광, 신염, 요저류, 혈뇨	급성신부전, 신부전
	생식기능 장애(여성)	유방불편감	-
	신생물	폐전이, 상세불명의신생물, 상세불명의전이, 악성뇌종양, 악성자궁내막신생물	-
	전신적 질환	전신쇠약, 통증, 사망, 복부팽만, 오한, 등통증, 가슴벽통증, 다발기관부전, 복수, 부종, 사지통증, 옆구리통증, 허리통증, 흉골하통증	병의악화, 발열, 전신쇠약, 통증, 사망, 오한
	투여부위 장애	연조직염	-
	방어기전 장애	패혈증, 세균감염, 패혈성쇼크, 감염, 상처결손	세균감염
	기타용어	뇌전이, 상세불명의전이, 뼈전이, 상처감염	상세불명의전이, 상처감염

또한, 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물 이상반응은 발현빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

	기관계	인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례 29.68%(298/1004명, 457건)	인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응 9.36%(94/1004명, 108건)
흔하게 (≥1% 이고 ＜10%)	중추 및 말초신경계 장애	신경병증	신경병증
	호흡기계 질환	흉막삼출	-
	전신적 질환	전신쇠약, 병의악화	전신쇠약
흔하지 않게 (≥0.1% 이고 ＜1%)	피부와 부속기관 장애	모발손실, 피부질환, 두드러기, 피부궤양, 피부염, 접촉성피부염, 목부종, 속눈썹증, 손발톱백선증, 입술가려움, 피부감염, 피부감염악화, 피부변색	모발손실, 피부질환, 두드러기, 피부염, 접촉성피부염
	근육-골격계 장애	팔다리쇠약, 골괴사, 골절, 관절경직, 다리골절, 병적골절, 인대장애, 척추골절	팔다리쇠약, 골괴사, 관절경직
	콜라겐 장애	피부근염	피부근염
	중추 및 말초신경계 장애	국소성무감각, 무감각, 피부저림, 경련, 벨마비, 근육경직, 말초신경염, 머리불편, 얼굴통증, 말더듬증, 말총증후군, 목경직, 반부전마비, 쉰소리, 신경통, 운동장애, 하반신마비	국소성무감각, 무감각, 피부저림, 근육경직, 말초신경염
	시각장애	시야흐림, 눈곱, 안검염, 백내장, 복시, 시각이상, 시각장애, 안통	시야흐림, 눈곱, 안검염
	청력 및 전정기관 장애	이통, 급성난청, 상세불명의귀질환, 적용부위통증, 청력감소	-
	특수기관 장애	미각감소	-
	정신질환	섬망, 수면장애, 약물중독, 착란	-
	위장관계 장애	치주염, 치통, 위장불편, 잇몸통증, 가슴쓰림, 치질, 구강건조, 궤양성대장염, 대장염, 식도염, 연하곤란, 우상복부통, 충치, 대변내혈액, 돌창자염, 명치불편, 역류성식도염, 위염, 위창자내공기참, 장폐쇄, 직장출혈, 치아손상, 항문통	치주염, 위장불편, 잇몸통증, 가슴쓰림, 구강건조, 궤양성대장염, 대장염, 우상복부통
	간 및 담도계 질환	간기능이상, 간성혼수, 간실조, 간질환, 황달	간기능이상
	대사 및 영양 질환	저알부민혈증, 고요산혈증, 고암모니아혈증, 고중성지방혈증, 고칼슘혈증, 당뇨병, 당뇨악화, 저나트륨혈증	-
	일반적 심혈관 질환	고혈압, 뇌동맥류, 심전도이상	-
	심근, 심내막, 심막, 판막 질환	심장막삼출, 협심증발작	-
	심장 박동 장애	두근거림	-
	혈관 질환	뇌경색, 정맥질환	-
	호흡기계 질환	감기, 가래질환, 폐부종, 기관지염, 부비동염, 기흉, 코감기, 편도염	흉막삼출, 폐부종, 기관지염
	적혈구 장애	범혈구감소증, 혈색소감소	범혈구감소증, 혈색소감소
	백혈구, RES 장애	림프부종, 백혈구증가증, 림프관염	백혈구증가증
	혈소판, 출혈, 응고장애	응고시간증가, 응고시간지연, 혈전색전증	응고시간지연
	비뇨기계 질환	수신증, 혈중크레아티닌 증가, 빈뇨, 만성신부전, 방광염, 신경인성방광, 신염, 얼굴부종, 요관통증, 요실금, 요저류, 질소혈증	수신증, 혈중크레아티닌 증가
	생식기능 장애(여성)	질출혈, 월경과다, 생식기궤양, 유방불편감, 유방통증, 자궁선근증	질출혈, 월경과다
	신생물	상세불명의신생물, 폐전이, 상세불명의전이, 악성뇌종양, 악성자궁내막신생물, 악성피부신생물, 악화된악성신생물	-
	전신적 질환	독감유사증후, 사망, 가슴벽통증, 부종, C 반응단백질증가, 가슴불편함, 복수, 가슴통증, 겨드랑이통증, 눈꺼풀부종, 다발기관부전, 신체불편, 실신, 저체온증, 허리통증, 흉골하통증	병의악화, 사망
	투여부위 장애	연조직염, 의료기기관련감염, 의료장치부위반응, 적용부위염증, 주사부위농양	연조직염
	방어기전 장애	건성안증후군, 세균감염, 중이염, 패혈성쇼크, 기생충감염, 상처결손, 식도칸디다증	건성안증후군, 세균감염
	기타용어	뇌전이, 상처감염, 상세불명의전이, 뼈전이, 화상, 추간판질환, 화농성육아종	상처감염, 상세불명의전이

2) 국내에서 재심사를 위하여 101명을 대상으로 실시한 4상 임상시험 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 100.00%(101/101명, 982건)로 보고되었다.
이 중 인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 및 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.

	기관계	인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 19.8%(20/101명, 27건)	인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응 4.95%(5/101명, 7건)
흔하게 (≥1% 이고 ＜10%)	심근, 심내막, 심막, 판막 질환	심장막삼출	-
흔하지 않게 (≥0.1% 이고 ＜1%)	근육-골격계 장애	병적골절	-
	중추 및 말초신경계 장애	말초신경병증, 두통, 실신, 어지러움, 의식변화	말초신경병증
	정신질환	식욕부진	-
	위장관계 장애	위염, 복부팽만, 복통	위염
	대사 및 영양 질환	식사장애	-
	호흡기계 질환	폐렴, 흉막삼출, 흡인성폐렴	폐렴
	백혈구, RES 장애	발열성호중구감소증, 호중구감소, 호중구수감소	발열성호중구감소증, 호중구감소, 호중구수감소
	전신적 질환	등통증, 무력증, 복수, 상처배농증가, 열	-
	방어기전 장애	패혈증, 농양, 패혈성쇼크	패혈증

또한, 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물 이상반응은 발현빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

	기관계	인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례 52.48%(53/101명, 88건)	인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응 17.82%(18/101명, 21건)
흔하게 (≥1% 이고 ＜10%)	근육-골격계 장애	목/어깨통증	-
	중추 및 말초신경계 장애	무감각	무감각
	시각장애	안통	-
	정신질환	불안	-
	위장관계 장애	위염, 치통	위염
	대사 및 영양 질환	건성안	-
	심근, 심내막, 심막, 판막 질환	심장막삼출	-
	호흡기계 질환	감기, 인후통, 가래질환, 흉막삼출, 흉막통증	인후통
	비뇨기계 질환	방광염	-
	생식기능 장애(여성)	질출혈	-
흔하지 않게 (≥0.1% 이고 ＜1%)	피부와 부속기관 장애	손발톱주위염, 땀증가	손발톱주위염
	근육-골격계 장애	관절염, 골괴사, 몸의통증, 병적골절	목/어깨통증, 관절염
	중추 및 말초신경계 장애	쉰소리, 의식변화	쉰소리
	시각장애	안검염, 시야흐림, 황반변성	안검염
	청력 및 전정기관 장애	이통	이통
	위장관계 장애	입술쓰림, 하복부통	치통, 입술쓰림, 하복부통
	대사 및 영양 질환	고칼슘혈증, 저알부민혈증, 저혈당증	-
	일반적 심혈관 질환	저혈압	-
	심장 박동 장애	두근거림	-
	호흡기계 질환	비울혈	감기
	적혈구 장애	혈색소감소	혈색소감소
	백혈구, RES 장애	림프부종, 백혈구수증가, 호중구수증가	-
	혈소판, 출혈, 응고장애	명시안된출혈, 잇몸출혈, 혈전색전증	-
	비뇨기계 질환	혈중크레아티닌증가, 농뇨, 얼굴부종, 핍뇨	혈중크레아티닌증가
	생식기능 장애(여성)	-	질출혈
	전신적 질환	가슴통증, 복수, 상처배농증가	-
	투여부위 장애	의료기기관련감염	의료기기관련감염
	방어기전 장애	농양, 패혈성쇼크	-
	기타용어	수술후통증, 식중독	-

■ 4. 일반적 주의
1) 혈액학
골수억제가 용량의존적으로 나타나며, 주로 호중구감소증의 형태로 발현된다(‘3. 이상반응’ 참조). 모든 환자에게 매번 약물을 투여하기 전 전혈구 수치를 모니터링 한다. 절대호중구수치(ANC)가 1.5 x 109/L 이상이고 혈소판수치가 100 x 109/L를 초과하는 환자에 대해서만 이 약의 투여를 시작하여야 한다.
이 약을 투여받은 유방암 환자의 5% 미만에서 발열성 호중구감소증이 나타났다. 발열성 호중구감소증, 중증의 호중구감소증이나 혈소판감소증이 나타난 환자는 ‘용법용량’에 있는 권장사항에 따라 투여하여야 한다.
알라닌 아미노전이효소(ALT) 혹은 아스파라진산 아미노전이효소(AST)가 정상범위 상한치(ULN)의 3배를 초과하는 유방암 환자들에게서 4등급 호중구감소증 및 발열성 호중구감소증이 더 높은 빈도로 나타났다.
연조직육종 연구에서, 1주일 이상 지속되는 중증의 호중구감소증 (ANC<500/mm3)이 지방육종 또는 평활근육종 환자의 12% (26/222명)에서 발생했다. 열성 호중구감소증은 이 약 투여군의 0.9%에서 발생했고, 치명적인 호중구감소성 패혈증이 0.9%에서 발생했다.
중증 호중구감소증은 전문의의 판단 하에 관련 가이드라인에 따라 과립세포군촉진인자(G-CSF) 혹은 그에 상응하는 약물을 사용하여 조절할 수 있다.
2) 말초성 신경병증
말초성 운동 및 감각 신경병 징후에 대해 면밀히 모니터링하여야 한다. 중증 말초성 신경독성이 나타난 경우 약물투여를 지연하거나 감량하여야 한다(‘용법용량’ 참조).
임상시험에서 2등급을 넘어서는 신경병증을 기저질환으로 가진 환자에게 새로운 증상이 나타나거나 기존 증상이 악화될 가능성은 기저 질환으로써 신경병증을 가지고 있지 않은 환자와 비슷할 것으로 예상되었다.
트라스투주맙과 병용투여한 임상시험에서 매우흔하게(69%) 말초신경병증이 발생하였으며 이로 인해 13.5%(7명/52명)에서 치료가 중단되었다.
연조직육종 임상시험에서 이 약을 투여 받은 환자의 3.1% (7/223명)가 3등급의 말초성 신경병증을 나타냈다. 말초성 신경병증은 환자의 0.9%에서 투여 중단을 야기했다. 중증도와 관계없이 말초성 신경병증이 처음 발생할 때까지 걸린 시간의 중앙값은 5개월이었다 (범위: 3.5-9개월). 60일 이상 지속되는 신경병증은 환자의 58% (38/65명)에서 발생했다. 63% (41/65명)은 중앙 추적 기간인 6.4개월 (범위: 27일-29개월) 이내에 회복되지 않았다.
3) QT 연장
26명의 환자를 대상으로 한 통제되지 않은 공개 라벨 연구에서, 1일째에는 QT 연장이 관찰되지 않다가 8일째에 QT 연장이 에리불린의 농도에 관계없이 관찰되었다. 울혈성심부전 및 서맥성부정맥 환자, Class Ia 및 III 부정맥치료제를 포함하여 QT 간격을 연장시키는 것으로 알려진 약물을 병용하는 환자, 및 전해질 이상이 있는 환자에게 이 약의 투여를 시작할 경우 ECG 모니터링이 권장된다. 이 약의 투여를 시작하기 전 저칼륨혈증 혹은 저마그네슘혈증을 치료하고, 약물을 투여하는 중에 정기적으로 이들 전해질 수치를 모니터링해야 한다. 선천성 긴 QT 간격 증후군이 있는 환자는 이 약의 투여를 피해야 한다.
4) 부형제
이 약에는 1회 용량 당 100 mg 미만 소량의 에탄올(알코올)이 함유되어 있다
5) 이 약은 운전이나 기계 조작에 경미하거나 혹은 어느 정도의 영향을 미칠 수 있는 피로감 및 어지러움과 같은 이상반응을 유발할 수 있다. 피로감이나 어지러움을 느낀다면 운전이나 기계조작을 하지 않도록 환자에게 권고하여야 한다.
■ 5. 상호작용
1) 이 약은 담도 배설을 통해 주로 배설된다(최대 70%). 이 과정에 관여하는 수송 단백질은 알려져 있지 않다.
시험관 내 시험 결과, 에리불린은 임상적으로 관련 있는 농도에서 P-glycoprotein (Pgp)의 기질이나, 유방암저항단백질 (Breast cancer resistance protein, BCRP), 다제내성단백질 (Multidrug resistance protein, MRP) 2, 4, 담즙산염 배출펌프 (bile salt extrusion pump, BSEP), 유기 음이온 수송 폴리펩타이드 (oarganic anion transporting polypeptide, OATP) 1B1, 1B3, 유기 음이온 수송체 (organic anion transporter, OAT) 1, 3, 또는 MATE1 (multidrug and toxin extrusion 1)의 기질이 아니다.
CYP3A4 저해제 및 유도제는 이 약과 약물상호작용이 있을 것으로 예상되지 않는다. 이 약의 노출도 (AUC 및 Cmax)가 CYP3A4 저해제 및 Pgp 저해제인 케토코나졸 및 CYP3A4 유도제인 리팜피신에 의해 영향을 받지 않는 것으로 나타났다.
2) 이 약이 다른 약물의 약동학에 미치는 영향
이 약은 시험관내 시험에서 중요한 약물대사효소인 CYP3A4를 경미하게 저해함을 확인하였다. 관련 생체내 시험 자료는 없다. 치료역이 좁으면서 CYP3A4에 의해 주로 대사되는 약물들(예. 알펜타닐, 사이클로스포린, 에르고타민, 펜타닐, 피모짓, 퀴니딘, 시롤리무스, 타크롤리무스)과의 병용투여는 피해야 한다.
이 약은 관련된 임상 농도에서 CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6 혹은 2E1 효소를 저해하지 않는다.
시험관 내 시험 결과에 따르면 이 약이 임상적으로 관련 있는 농도에서 Pgp를 저해할 수 있으나, BCRP, OATP1B1, OCT1, OAT1, OAT3 또는 MATE1을 저해하지 않는다.
■ 6. 임부, 수유부 및 남성에 대한 투여
1) 임부
이 약을 임부에게 사용한 정보는 없다. 이 약은 랫트에서 배자독성, 태자독성 및 최기형성을 나타내었다. 임부에 대한 필요성과 태아에 미칠 위험성에 대해 신중히 고려하여 명백히 필요한 경우가 아니라면 임신 중 이 약을 사용하지 않아야 한다.
가임 연령기의 여성 본인 혹은 파트너가 이 약을 투여받는 경우 임신을 피하도록 권고받아야 하며 이 약의 투여기간 및 치료 후 최대 3개월까지 효과적인 피임을 하여야 한다.
2) 수유부
이 약 혹은 그 대사체가 사람이나 동물의 유즙으로 배설되는 지에 대한 정보는 없다. 신생아 혹은 유아에 미치는 위험성을 배제할 수 없으므로 이 약을 수유하는 중에는 사용하지 않아야 한다(‘2. 다음 환자에는 투여하지 말 것’ 참조).
3) 남성
고환 독성이 랫트와 개에서 관찰되었다. 남성 환자의 경우 이 약의 투여로 인한 비가역적 불임의 가능성 때문에 이 약 투여 전 정자 보존에 대한 조언을 구해야 한다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다.
세 개의 공개 라벨 시험 (시험 113, 시험 213 및 시험 223)에서 재발성 또는 불응성 고형암 및 림프종 (중추신경계 종양 제외)이 있는 18세 미만의 83명의 소아 환자를 대상으로 이 약을 단독 또는 이리노테칸과 병용 투여하였으나 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다. 이 시험들에서 새로운 안전성 시그널은 관찰되지 않았다.
■ 8. 고령자에 대한 투여
유방암에 대한 2상 및 3상 임상시험에서 이 약을 권장 용량으로 투여받은 1,503명의 환자 중, 209명(13.9%)이 65세 초과 75세였고 24명(1.6%)이 75세가 넘었다. 고령자(65세 초과)에서의 이 약의 안전성 프로파일은 무력증/피로가 연령과 함께 증가하는 경향을 제외하고 65세 이하 환자와 유사하였다. 고령자에 대한 용량 조절은 권장되지는 않는다.
연조직육종에 대한 임상시험에서 이 약은 65세 미만 환자와 반응에 차이가 있는 지 결론지을 수 있는 정도로 충분한 수의 65세 이상 환자를 포함하고 있지 않았다.
■ 9. 과량투여시의 처치
1건의 과량투여 사례에서 환자가 이 약 8.6 mg(계획한 투여용량의 약 4배)을 부주의에 의해 투여받았고 순차적으로 투여 3일째에 과민반응 (3등급) 및 투여 7일째에 호중구감소증 (3등급)이 나타났다. 두 이상반응 모두 보조요법 (supportive care)으로 완화되었다.
이 약의 과량투여 시 해독제로 알려진 것은 없다. 과량투여 시, 환자를 면밀히 모니터링하여야 한다. 과량투여 시의 관리 방법에는 현재의 임상 소견을 치료하기 위한 보조적 의료 처치(supportive medical intervention)를 포함해야 한다.
■ 10. 적용상의 주의
1) 이 약은 세포독성이 있는 항암제이므로 취급 시 주의를 기울여야 한다. 장갑, 고글 및 보호복 착용을 권장한다. 용액이 피부에 닿았을 경우, 즉시 물과 비누를 사용하여 철저하게 씻어내야 한다. 점막에 닿은 경우, 점막을 물로 철저히 씻어내야 한다. 세포독성 물질 취급에 관하여 적절한 교육받은 사람만이 이 약을 조제 및 투여할 수 있다. 임부는 이 약을 다루어서는 안된다.
2) 무균조작법을 사용하여 0.9% 주사용 염화나트륨 용액으로 이 약을 최대 100 mL까지 희석할 수 있다. 이 약은 다른 의약품과 혼합할 수 없고, 5% 포도당 주사액으로 희석해서는 안 된다.
3) 미사용 제품이나 폐기물은 각 국의 규정에 따라 폐기하여야 한다.
4) 배합성 시험 결과가 없으므로 상기에서 언급된 약물 이외의 다른 약물과 이 약을 혼합해서는 안 된다.
■ 11. 보관 및 취급상의 주의사항
개봉 후 유통기한
1) 미생물학적 관점에서 봤을 때, 미생물에 의한 오염의 위험성을 배제할 수 있는 개봉방법을 사용하지 않는 한 제품을 즉시 사용하여야 한다. 즉시 사용하지 않는 경우, 사용 중 제품의 보존 기간 및 조건은 사용자의 책임이다.
2) 즉시 사용하지 않는 경우, 시린지에 보관된 희석되지 않은 용액을 통상적으로 환경광 (ambient lighting)에서 25℃ 조건 하에서는 4시간까지, 2℃-8℃에서는 24시간까지 보관이 가능하다.
3) 희석된 이 약(0.9% 염화나트륨 용액을 사용하여 에리불린메실산염으로서 0.02 mg/mL 내지 0.2 mg/mL로 희석)은 2℃-8℃에서 24시간 넘게 보관하지 않아야 한다.
보관방법
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관하여야 한다.
2) 다른 용기에 바꾸어 넣은 것은 사고원인이 되거나 품질유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의하여야 한다.
3) 카톤 상자 및 바이알에 인쇄된 사용기한을 넘긴 제품은 사용하지 않아야 한다.
4) 이 약은 특별한 보관 조건을 필요로 하지 않는다.
5) 이 약을 폐수 또는 가정폐기물로 폐기해서는 안된다. 필요가 없어진 제품을 폐기할 때에는 약사에게 문의하여 환경을 보호할 수 있도록 한다.