허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
가투여대상
1)다제내성 결핵으로 동 약제에 감수성이 있는 경우
2)인체면역결핍바이러스(HIV) 감염환자의 결핵치료에서 비뉴클레오시드역전사효소억제제(NNRTI: Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)와 단백분해효소억제제(PI: Protease Inhibitors) 계열의 항바이러스제제(Antiretroviral agent)와 병용 시 약물상호작용으로 인해 Rifampicin과 병용이 불가능한 경우
3)장기이식 환자의 결핵 치료에서 칼시뉴린억제제(Calcineurin Inhibitor)계열의 면역억제제(Cyclosporine 등)와 병용 시 약물상호작용으로 인해 Rifampicin과 병용이 불가능한 경우
나투여기간: 6개월간 인정하며, 6개월을 초과하여 투여하는 경우에는 투여소견서 등을 첨부 시 사례별로 요양급여 함.
다비결핵항산균에 투여하는 경우에는 "[일반원칙] 비결핵항산균 치료제"에 의거하여 인정함.
비결핵항산균 (NTM, Non-Tuberculous Mycobacteria) 질환 (폐질환, 림프절염, 파종성질환, 피부·연조직·골감염증 등)에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
가원인균이 미코박테륨아비움복합체 [Mycobacterium avium complex; MAC-M. avium, M. intracellulare 등]인 경우
가)환자상태를 고려하여 Streptomycin sulfate 또는 Amikacin sulfate를 추가할 수 있음.
나)Rifampicin을 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Rifabutin으로 변경할 수 있음.
2)Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin)에 내성이 있거나 Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 또는 Ethambutol을 투여할 수 없는 경우, 임상적으로 악화된 경우 등에는 Fluoroquinolone계 또는 Linezolid※로 변경하거나 추가할 수 있음.
나원인균이 신속성장형 비결핵항산균(RGM, Rapid Growing Mycobacteria-M.abscessus, M.chelonae, M.fortuitum 등)인 경우
1)Cefoxitin sodium 또는 Imipenem monohydrate 중 1종과 Amikacin sulfate를 병용투여함.
단, M.abscessus로 인한 폐질환인 경우 Tigecycline※을 6개월 이내로 투여할 수 있음
2)Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin), Fluoroquinolone계, Doxycycline, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Linezolid※로 변경하거나 추가할 수 있음.
다원인균이 Mycobacterium kansasii인 경우
1)Isoniazid 또는 Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 중 1종, Rifampicin, Ethambutol을 병용투여함.
Rifampicin을 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Rifabutin으로 변경할 수 있음.
2)Rifampicin 또는 Rifabutin에 내성이 있거나 투여할 수 없는 경우, 임상적으로 악화된 경우 등에는 Fluoroquinolone계, Streptomycin sulfate, Amikacin sulfate, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Linezolid※로 변경하거나 추가할 수 있음.
라원인균이 상기 가, 나, 다 이외의 비결핵항산균(NTM)인 경우에는 관련문헌 등을 참조하여 사례별로 인정함.
※ 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과, 소아청소년과 전문의)에 의하여 투여하며, Linezolid는 경구제 투여를 원칙으로 함.
마CD4 수가 50cells/㎣이하인 HIV 환자의 미코박테륨아비움복합체(MAC; Mycobacterium Avium Complex) 감염예방에 Clarithromycin 경구제 또는 Azithromycin 경구제를 CD4 수가 100cells/㎣ 이상으로 3개월 정도 유지될 때까지 투여 시
1전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서 항생제 선택 시에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 함
2중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여 처방 투여 할 수 있음
■ 1. CD4 림프구수가 200cells/μL 이하의 면역기능저하환자에 있어서 Mycobacterium avium intracellulare complex(MAC) 감염억제
■ 2. 비결핵성 마이코박테리아에 의한 감염증
■ 3. 폐결핵
■ 1. 성인
1) CD4 림프구수가 200cells/μL 이하인 면역기능저하환자에 있어서 MAC 감염 억제 : 리파부틴으로서 1일 1회 300mg(역가)을 투여한다. 구역, 구토, 위장관 이상이 있는 환자의 경우 음식과 함께 1회 150mg(역가)을 1일 2회 복용하는 것이 효과적이다.
2) 비결핵성 마이코박테리아에 의한 국소 또는 전신감염증 : 1일 450～600mg(역가)으로 병용투여한다. 음성판정 후 6개월까지 투여를 지속한다.
3) 폐결핵 : 1일 150～450mg(역가)을 최소한 6개월 이상 지속하여 투여한다.
일반적으로 이 약은 리파마이신류에 속하지 않는 다른 항마이코박테리아 약물과 병용투여하여야 한다.
■ 2. 중증의 신부전 환자(크레아티닌청소율 30mL/min 미만) : 용량을 1/2로 감소시켜 투여한다.
■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 또는 리파마이신류(예 : 리팜피신) 등에 과민반응의 병력이 있는 환자
2) 임부 및 수유부(임상경험이 적다.)
3) 소아(임상경험이 적다.)
■ 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
중증의 간ㆍ신부전 환자
■ 3. 이상반응
1) 다약물요법 시 투여된 이 약에 의한 약물상호작용은 명확하게 밝혀지진 않았으나 치료의 중단을 요하는 경우는 매우 드물며, 가장 흔한 이상반응은 다음과 같다.
(1) 정신신경계 : 불면증이 나타날 수 있다.
(2) 감각기계 : 미각이상이 나타날 수 있다.
(3) 소화기계 : 위장과민, 구역, 구토, 간효소의 증가, 황달, 식욕부진, 설사, 소화불량, 트림, 복부팽만감이 나타날 수 있다.
(4) 혈액계 : 백혈구 감소, 혈소판 감소, 빈혈(혈액학적 반응의 빈도와 중증도는 이소니아지드와 병용투여에 의해 증가될 수 있다.)이 나타날 수 있다.
(5) 비뇨기계 : 요의 탈색이 나타날 수 있다.
(6) 피부 : 발진이 나타날 수 있다.
(7) 과민반응 : 발열, 발진 드물게 호산구 증가, 기관지 연축, 쇽 등의 반응이 나타날 수 있다.
(8) 근골격계 : 관절통, 근육통이 나타날 수 있다.
(9) 기타 : 복통, 무력증, 흉통, 열, 두통, 통증이 나타날 수 있다.
2) 환자의 1% 미만의 빈도로 발생한 이상반응 : Flu-like syndrome, 간염, 용혈, 관절통, 근육염, 호흡곤란을 동반한 흉부압박 또는 통증, 피부변색이 나타날 수 있다.
3) 원인이 불분명한 이상반응(병용투여 시) : 발작, 지각이상, 실어증, 착란, 심전도상의 비특이적 T파의 변화
■ 4. 일반적 주의
1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료 상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다.
2) 이 약은 호중구 감소, 드물게 혈소판 감소와 연관이 있을 수 있으므로 의사들은 이 약의 예방치료를 받는 환자에게 정기적으로 혈액검사를 실시해야 한다. 또한 간기능검사를 정기적으로 실시하는 것이 바람직하다.
3) 환자들에게 MAC 감염이나 결핵의 증상과 증후를 알고 있도록 해야 하며, 이 질환 중 하나라도 양립하는 새로운 증상이 있는 경우에는 의사와 상의하도록 해야한다.
4) 드물게 이 약은 근육염이나 포도막염을 일으킬 수 있으므로, 이러한 질환의 증상이 나타날 경우에는 의사에게 이 사실을 알려야 한다.
5) 이 약이나 그 대사체에 의해 요, 변, 타액, 객담, 발한, 눈물, 피부가 동갈색으로 변할 수 있고 소프트렌즈는 영구적으로 변색할 수 있으므로 이 약을 투여받는 환자들은 이러한 사실을 알고 있어야 한다.
6) 활동성 결핵을 앓고 있는 환자의 MAC감염억제를 위해 단독투여하는 경우 이 약 및 리팜피신에 내성인 결핵으로 발달될 수 있다.
■ 5. 상호작용
1) 10명의 건강한 지원자와 8명의 HIV양성환자에서 이 약 반복투여 후 지도부딘(glicuronidation에 의해 주로 대사되는 항바이러스제)의 항정 상태의 혈장 레벨이 감소했다 : Cmax와 AUC의 평균감소율은 48%와 32%였다. In vitro 연구에서 이 약은 지도부딘에 의한 HIV 억제에 영향을 끼치지 않는 것으로 증명되었다.
2) 이 약은 Cytochrome P450 3A류의 효소를 유도하므로 이 분류에 속하는 효소에 의해 대사되는 약물의 약물동력학적 작용에 영향을 미칠 수 있으므로 그러한 약물과 함께 투여 시는 용량을 증가시켜 조절투여할 필요가 있다. 이런 이유로 경구피임제와 병용투여 시 피임효과를 감소시킬 수 있으므로 비호르몬성 요법으로 바꾸거나 보충하는 것이 바람직하다.
3) 이 약과 지도부딘과 병용투여 시 지도부딘의 혈청농도가 낮아질 수도 있지만 이는 임상적 유의성을 갖지 않는다.
4) 이 약은 디다노신(DDI)과 이소니아지드의 약물동력학에 영향을 미치지 않는다.
5) 에탐부톨, 설폰아미드, 피라진아미드와 플루코나졸, 잘시타빈(DDC)과의 유의할 만한 약물 상호작용은 기대되어지지 않는다.
6) 이 약은 간효소유도효과를 갖고 있다. 같은 계열의 약물들(예 : 리팜피신)과 마찬가지로 답손, 마취제, 항응고제, 코르티코이드, 사이클로스포린, 강심배당체제제, 퀴니딘, 경구피임제, 경구혈당저하제(설폰요소제), 진통제 등의 활성을 감소시키며, 케토코나졸, 바르비츄레이트, 디아제팜, 베라파밀, β-효능 차단제, 클로피브레이트, 프로게스틴, 디소피라미드, 메실레틴, 테오필린, 클로람페니콜, 항경련제, 사퀴나비르, 리토나비르, 인디나비르, 넬피나비르와 병용투여 시 이러한 약물의 약효를 감소시킬 수 있다. 그러나 리팜피신과 달리, 이 약은 이소니아지드의 아세틸화에 영향을 미치지 않으며, 리팜피신보다 효소 유도 효과가 더 적다.
7) 마크로라이드계 또는 트리아졸계 항진균약과 함께 사용할 때에는 300mg/일로 감소하도록 권장하여 이 약의 혈장내 농도상승을 피하도록 한다.
8) MAC의 감염치료를 위해 클래리스로마이신 또는 플루코나졸과 병용투여 시에는 이 약의 사용량을 감소하여 포도막염 발생빈도를 감소시킨다.
9) INR(국제정상화비율)의 변화 : 이 약을 포함한 항생물질을 항응고제와 동시에 투여받은 환자에서 항응고 활성의 증가가 보고되었다. 감염성질환(그리고 염증성 과정을 동반한), 환자의 연령과 일반적인 상태는 위험요소가 된다. 비록 이 약과 와파린의 상호작용이 임상시험을 통해 밝혀지지 않았지만 INR모니터링을 실시하여야 하고, 필요한 경우 경구용 항응고제의 용량을 적절히 조절한다. 항생물질의 일부 종류들, 특히 플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 사이클린, 코트리목사졸과 일부 세팔로스포린 등의 경우는 더 심하다.
10) 리토나비르와 병용투여 시 간대사효소 유도작용에 의해 혈중농도가 저하되어 리토나비르의 효과를 감소시키거나 이 약의 이상반응을 증강시킬 수 있다.
11) 인디나비르, 넬피나비르와 병용투여 시 간대사효소 유도작용에 의해 혈중농도가 저하되어 이러한 약물의 효과를 감소시키거나 이 약의 이상반응을 증강시킬 수 있으므로 용량을 감소하여 투여한다.
12) 제산제의 경우 이 약 투여 후 적어도 3시간 이후에 복용한다.
■ 6. 임부 및 수유부에 대한 투여
임부 및 수유부에 대한 임상경험이 충분하지 않으므로 투여하지 않는다.
■ 7. 소아에 대한 투여
소아에 대한 임상경험이 충분하지 않으므로 투여하지 않는다.
■ 8. 과량투여시의 처치
1) 증상 : 장기간 또는 1일 100mg이상 과량투여 시 포도막염이 나타나거나 이상반응을 증강시킬 수 있다.
2) 처치 : 위세척과 이뇨제, 약용탄 투여 등 보조요법 및 대증요법을 사용해야 한다.
