■ 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 전신 마취제에 금기인 환자
2) 이 약 또는 다른 할로겐성 약제에 대해 과민성이 있는 환자.
3) 악성고열증에 대한 유전적 감수성이 있는 환자.
4) 이 약 또는 다른 할로겐화 마취제를 투여한 후 중등도 ~ 중증의 간기능 장애 병력이 있는 환자 및 원인이 확실하지 않은 중등도 ~ 중증의 간기능 장애 병력이 있는 환자
■ 2. 이상반응
1) 약물의 생리적 효과가 용량 의존적으로 증가되는 이 약의 투여로 나타날 수 있는 이상반응은 호흡 저하, 저혈압, 부정맥이 포함된다. 잠재적인 심각한 부정적 영향에는 악성 고열, 고칼륨혈증, 혈청 크레아틴 키나아제 증가, 미오글로빈뇨가 포함된다.
2) 이 약을 포함한 전신 흡입식 마취 약물 투여 시 심장 정지, 서맥, 빈맥이 관찰된 바 있다.
3) torsade de pointes와 관련된 QT 간격 연장(예외적인 경우, 치명적)이 보고된 바 있다.
4) 흡입 중 휘발성 마취제로 인한 기도 자극 때문에 발생한 기관지 경련 및 성대문연축이 보고된 바 있다.
5) 이 약 사용 시 뇌파 변화 및 경련이 관찰되었다.
6) 이 약은 성인에서 모든 근육 이완제, 특히 비탈분극성 근육 이완제의 근육 이완 효과를 강화하며 N2O 동시 투여시 MAC(최소폐포내농도)는 감소한다.
7) 플루오르화 흡입 약물(예: 데스플루란(desflurane), 엔플루란(enflurane), 이소플루란) 사용 시 일산화탄소헤모글로빈의 상승이 관찰된 개별 사례가 보고되었다.
8) 이 약은 다른 흡입식 약제와 마찬가지로 자궁을 이완시키는 효과가 있으므로 잠재적 자궁 출혈 위험이 있다.
9) 수술 후에 진전, 구역, 구토, 장폐색, 초조, 섬망이 관찰된 바 있다.
10) BUN, 혈청 콜레스테롤, 알칼리성 인산분해 효소 감소로 인한 혈액 내 빌리루빈, 혈당, 혈청 크레아티닌의 일시적 증가가 관찰되었다. 수술 스트레스가 없는 경우에도 다른 모든 전신 마취제와 마찬가지로 백혈구수가 일시적으로 증가하는 것이 관찰되었다.
11) 이 약이 간 효소가 일시적으로 약간 증가하는 정도에서부터 매우 드물기는 하나 치명적인 간 괴사에 이르는 간 기능 손상을 유발할 수 있다는 것이 확인되었다.
12) 과민증(접촉 피부염, 발진, 호흡곤란, 쌕쌕거림, 흉부 통증, 안면 붓기, 아나필락시스 반응 포함)이 드물게 보고되었으며 특히 이약을 포함한 호흡식 마취 약제에 대한 장기적인 직업적 노출과 관련하여 관찰되었다. 이러한 반응은 임상 시험(예: 메탈콜린 시도 시험)을 통해 확인되었다. 그렇지만 유사한 반응을 유발하는 것으로 알려진 여러 약물에 동시 노출되었으므로 흡입식 마취제 노출 중 발생한 아나필락시스 반응의 병인은 명확하지 않다.
13) 약제의 생체 내 분해로 인해 이 약 마취 도중 및 이후에 혈청 무기 불소의 수준이 미량 상승하였다. 관찰된 혈청 무기 불소의 수준은 제시된 신장 독성 임계 수준에 훨씬 못 미치도록 낮으므로 신장 독성을 유발할 가능성은 거의 없다.
14) 국외 시판 후 조사에서 다음과 같은 이상반응이 확인되었다. 불특정 집단에서 자발적으로 보고되었기 때문에 발생빈도나 이 약과의 인과관계를 확실하게 예측하는 것은 불가능하다.
혈액 및 림프계 장애 : 일산화탄소 혈색소 증가
면역계 장애 : 아나필락시스 반응
대사 및 영양계 장애 : 근병증 환자의 고칼륨혈증
정신 장애 : 금단 증후군(수일 동안 노출된 후 증상에 발작, 환각, 운동실조, 초조, 혼돈 포함)
신경계 장애 : 뇌부종, 두개내압 증가, 편두통, 간대성근경련, 안진, 동공부동, 두통
심장 장애 : 심정지, 심실세동, 염전성심실빈맥, 심근경색, 심근허혈, 완전방실차단, 2도방실차단, 심방세동, 심전도 QT 연장, 1도방실차단, 심실빈맥, 심실기외수축, 빈맥, 서맥, 심박출량 감소
혈관 장애 : 홍조
위장관 장애 : 무호흡, 저산소증, 기관지연축, 기도폐쇄, 호흡억제, 고탄산혈증, 협착음, 딸꾹질
간담도 장애 : 췌장염, 간괴사, 간부전, 전격성간염, 담즙정체성간염, 간염, 간지방증, 황달, 감마-글루타밀 전이효소 증가
피부 및 피하조직 장애 : 발진
근골격 및 결합조직 장애 : 횡문근융해
신장 및 요로 장애 : 급성신부전*, 소변감소증*
전신 장애 및 투여 부위 상태 : 악성고열, 저체온증
손상, 중독 및 시술 합병증** : 원치 않는 마취 중 각성, 호흡곤란, 기관지연축, 협착음, 기침, 어지러움, 지각이상, 간 반응, 홍조, 발진, 접촉피부염, 홍반, 안와주위부종, 눈자극, 결막충혈, 두통
*이 약의 마취 후 급성신부전 및 소변감소증이 보고되었다. 이러한 사례들은 저혈압 또는 이소플루란의 다른 효과에 대한 이차적인 반응일 수 있다.
**원치 않는 마취 중 각성을 제외하고 해당 기관계에 분류된 모든 이상반응은 직업적 노출과 관련 있었다.
■ 3. 일반적 주의
1) 이 약은 깊은 마취 상태에서 뇌혈류를 현저하게 증가시킨다. 과호흡증후군을 유발할 수 있는 뇌척수액압의 일시적인 증가가 있을 수 있다.
2) 마취정도가 쉽고 빠르게 변화할 수 있기 때문에, 예측가능한 농도 및 주입속도를 만드는 기화기를 사용해야 한다. 마취가 깊어짐에 따라 저혈압과 호흡억제가 증가한다.
3) Torsade de pointes(예외적인 경우, 치명적)와 관련이 있는 QT 연장이 보고되었다. QT 연장의 위험성이 있는 환자에게 이 약을 투여 시 주의를 기울여야 한다.
4) 미토콘드리아 질환(Mitochondrial disorder)이 있는 환자에게 이 약을 포함한 전신 마취제를 투여할 때 주의를 기울여야 한다.
5) 다른 흡입제와 같이 이 약은 자궁근을 이완시킬 수 있으므로 자궁출혈의 잠재적인 위험을 갖고 있다. 산과마취 동안 이 약의 사용은 임상판단(clinical judgment)을 관찰하여야 한다. 분만 수술시 이 약의 농도는 가능한 한 가장 낮게 사용되도록 고려되어야 한다.
6) 할로겐화 마취제(데스플루란, 엔플루란, 이소플루란)를 사용한 일부 환자에게서 카르복시헤모글로빈의 상승이 보고되었다. 정상적인 수화 흡수제가 있는 상황에서 임상적으로 유의하게 발생하는 일산화탄소의 농도는 없다. 이산화탄소 흡수제 제조업자의 지시를 잘 따른다.
7) 건조된 이산화탄소 흡수제를 연결하여 사용할 때, 특히 수산화칼륨을 함유하는 흡수제의 경우(예, Baralyme), 이 약의 계열의 전신마취제를 투여하는 동안에 마취기계의 과열, 연기 및/또는 자연발생적 화재가 드물게 보고되었다. 이산화탄소 흡수제가 건조되었다고 의심되는 경우 이 약을 투여하기 전에 이를 교체해야 한다. 대부분의 이산화탄소 흡수제의 지시색(color indicator)이 반드시 건조의 결과로서 변하는 것은 아니므로 현저한 색변화가 나타나지 않았다고 하여 적절하게 수화가 보장되고 있는 것으로 간주해서는 안 된다. 지시색의 상태에 관계없이 이산화탄소 흡수제를 정기적으로 교체해야 한다.
8) 이 약에 대한 직업적 노출 후 호흡곤란, 기관지연축, 협착음, 기침, 어지러움, 지각이상, 간 반응, 홍조, 발진, 접촉피부염, 홍반, 안와주위부종, 눈자극, 결막충혈, 두통이 보고되었다.
9) 다른 강한 전신 마취제와 동일하게, 이 약은 약물학 동태에 익숙하고 마취 환자를 적절히 관리할 수 있도록 교육받고 경험을 갖춘 인물에 의해 적합한 장치가 갖춰진 마취 환경에서만 투여되어야 한다.
10) 이 약을 이용한 마취의 수준은 빠르고 쉽게 변경할 수도 있기 때문에, 합리적으로 정확성을 갖는 예측 가능한 결과를 제공할 수 있거나 마취 중 흡기 및 호기 농도를 관찰할 수 있는 기술이 탑재된 기화기가 사용되어야 한다. 저혈압과 호흡 저하 정도가 마취 깊이에 대한 어느 정도의 정보를 제공할 수 있다.
11) 이 약이 간 효소가 일시적으로 약간 증가하는 정도에서부터 매우 드물기는 하나 치명적인 간 괴사에 이르는 간 기능 손상을 유발할 수 있다는 것이 확인되었다. 이전에 할로겐화탄화수소(halogenated hydrocarbon) 마취제에 노출된 경우, 특히 투여 간격이 3개월 미만인 경우 간 기능 손상의 가능성이 증가 할 수 있다는 것이 보고된 바 있다.
12) 간 기저질환이 있거나 간 기능장애를 유발한다고 알려진 약물로 치료 중인 환자에게 이 약을 사용할 때 임상적 판단이 이루어져야 한다(금기 참조).
13) 사용된 마취제와 관련 없이 관상동맥질환 환자에서 심근허혈을 피하려면 정상 혈류 상태를 유지하는 것이 중요하다.
14) 다른 할로겐화 약물과 마찬가지로 이 약은 두개내압이 높은 환자에서는 주의를 기울여 사용해야 한다. 이 경우에는 과호흡이 필요할 수도 있다.
15) 탈분극성 이완제의 작용은 이 약으로 인해 크게 증가한다.
16) 이 약은 기관지 연축이 발생시킬 수 있으므로 기관지 수축이 발생할 수 있는 환자에게는 주의를 기울여 투여해야 한다.
17) 이 약은 호흡 저하를 유발할 수 있으며, 이는 마약 예비투약이나 호흡 저하를 유발하는 기타 약물을 통해 증가할 수 있다. 호흡을 관찰해야 하며, 필요한 경우 조치를 취해야 한다.
18) 이 약 뿐만 아니라 다른 전신 마취제도 마취 후 2~4일 동안 지적 기능을 약간 감소시킬 수 있다. 다른 마취제와 마찬가지로 투여 후 감정과 증상에 약간의 변화가 있을 수 있으며 최대 6일까지 지속할 수 있다.
19) 악성 고열
① 이 약의 마취가 예민한 사람에게는 높은 산소 소비량 및 악성 고열로 알려진 임상 증후군에 이르게 되는 골격근 대사항진 상태를 일으킬 수 있다. 이 증후군은 근강직, 빈맥, 빈호흡, 청색증, 부정맥, 불안정한 혈압 등의 비특이 소견을 포함한다(이러한 비특이 징후는 경마취, 급성저산소상태 등과 함께 나타날 수 있다는 점에도 유의해야 함). PaO2 및 pH는 감소할 수 있으며 고칼륨혈증 및 염기 결핍이 나타날 수 있다.
② 악성 고열에 대한 시판 후 보고가 있었다. 이 사례 중 일부는 치명적이었다.
③ 치료법에는 유발 약물(예: 이소플루란)의 중단, 단트롤린 나트륨(dantrolene sodium)의 정맥 내 투여, 지지요법 적용 등이 포함된다. 그런 치료법에는 체온을 정상으로 회복시키기 위한 활발한 노력, 지시된 대로의 호흡 및 순환 보조, 전해질-체액-산-염기 장애 관리 등이 포함된다(환자 관리에 대한 추가 정보는 정맥 내 투여 단트롤린 나트륨 처방 정보를 참조). 신장 장애는 나중에 발생할 수 있으며 뇨 흐름은 가능하다면 유지되어야 한다.
20) 흡입 마취 약물 사용은 수술 중 아동 환자에서 심장성 부정맥 및 사망을 유발하는 혈청 내 칼륨 수준의 증가(드물게 발생)와 연관이 있다. 잠재 및 현성 신경근병 환자, 특히 뒤시엔느 근위축증(Duchenne muscular dystrophy) 환자들이 가장 취약한 것으로 보인다. 숙시닐콜린(succinylcholine)의 동시 사용이 이러한 사례의 대부분과 관련되지만 모든 사례와 관계 있지는 않다. 이러한 환자들에서는 혈청 크레아틴 키나아제 수준이 상당히 증가하는 현상이 나타나거나, 일부 경우에는 미오글로빈뇨와 일치하는 변화가 뇨에 나타나기도 한다. 악성 고열과 유사성을 띠기는 하지만 이 중 어떤 환자도 근강직이나 대사 항진 상태를 보이지 않았다. 고칼륨혈증과 무반응 부정맥(resistant arrhythmia)을 치료하기 위한 초기의 적극적 요법이 권장되며 잠재성 신경근질환의 평가를 이어서 실시한다.
21) 이 약으로 마취된 모든 환자를 지속적으로 관찰해야 한다(예: 심전도 모니터링, 혈압, 산소 포화도, 호기-말 CO2). 이 약은 강력한 호흡 억제제이다. 과도한 호흡 억제는 마취 깊이와 관련될 수 있으며 이소플루란의 흡기 농도 감소에 반응할 수 있다. 호흡 억제 효과는 아편유사제 및 기타 호흡 억제제 병용에 의해 두드러진다. 호흡을 면밀히 관찰하고 필요한 경우 환기를 보조하거나 조절해야 한다.
22) 신생아를 제외하고 연령이 증가함에 따라 이 약의 MAC(최소폐포내농도)는 감소한다. 미국에서 허가된 이소플루란의 연령대별 MAC는 다음과 같다.

연령	100% 산소에 따른 평균 MAC값	30% 산소 및 70% N2O에 따른 평균 MAC 값
19~30세	1.28%	0.56%
31~55세	1.15%	0.50%
55~83세	1.05%	0.37%

환자의 연령과 상태에 따라 마취 유도용량과 유지용량을 조절하여야 한다.
23) 이 약은 용량 의존적으로 관상 혈관 확장을 유발할 수 있다. 이 약을 투여하는 동안 혈역학적 관찰(예, ECG, 혈압)을 통해 부적절한 심근 관류 징후를 관찰해야 한다. 관상동맥질환이 있다고 알려진 환자의 경우, 임상적인 필요성에 따라 추가적인 심장 모니터링을 고려한다.
24) 이 약은 전신 혈관 저항과 혈압을 용량 의존적으로 감소시킨다. 저혈량, 저혈압 또는 병용 약물로 인해 혈역학적으로 손상된 환자에게 투여 용량을 정할 때는 특별히 주의를 기울여야 한다.
25) 다른 할로겐화 마취제와 같이 짧은 기간 안에 반복된 마취는 특히 간 기저질환이 있는 환자에서 효과가 증가하거나, 또는 간기능 이상을 유발하는 것으로 알려진 약물로 치료 중인 환자에게서 상가작용이 발생할 수 있다. 환자 개개인을 대상으로 반복적인 노출이 필요한지 평가하고, 단기간 내 반복적인 노출이 필요한 경우에는 적절한 마취 깊이의 징후 및 증상을 바탕으로 이 약의 용량을 조절한다.
26) 아나필락시스를 포함한 알레르기 유형의 과민반응이 이 약의 투여 시 보고되었다. 이러한 반응에는 저혈압, 발진, 호흡곤란, 심혈관 허탈이 포함된다.
■ 4. 상호작용
1) 흡입 마취 약물을 숙시닐콜린과 함께 사용하는 것은 수술 중 아동 환자에서 심장성 부정맥 및 사망을 유발하는 혈청 내 칼륨 수준의 증가(드물게 발생)와 연관이 있다.
2) 보편적으로 사용되는 모든 근육 이완제는 이 약에 의해 그 약효가 크게 증가되며 비탈분극제와 함께 사용될 때 가장 큰 효과를 보인다. 네오스티그민(Neostigmine)은 비탈분극 근육 이완제의 효과를 역전(reverse)시키지만 이 약 자체의 이완 특성에 대해서는 영향이 없다. 일반적으로 사용되는 모든 근육 이완제는 이 약과 함께 사용할 수 있다.
3) 이소프레날린(isoprenaline) 등의 베타-교감신경작용제와 아드레날린 및 노르아드레날린 등의 베타-교감신경작용제는 잠재적인 심실부정맥 위험으로 인해 이 약 마취 중에는 주의를 기울여 사용해야 한다.
4) 비선택적 MAO 억제제는 수술 중 위기의 위험이 있으므로, 수술 2주 전에 치료를 중단할 것이 권장된다.
5) 이소니아지드 및 알코올과 같은 시토크롬 P450 동종효소 CYP2E1의 활동을 증가시키는 약품 및 화합물은 이 약의 대사를 증가시켜 혈장 불소 농도를 상당히 증가시킬 수 있다.
6) 이 약과 이소니아지드의 병용은 간독성 효과의 상승 작용 위험성을 증가시킬 수 있다.
7) 이 약은 칼슘길항제, 특히 디히드로피리딘 유도체를 복용하는 환자에서 저혈압을 유발시킬 수도 있다.
8) 칼슘길항제를 흡입 마취제와 함께 사용할 때에는 부가적으로 수축력 감소 효과의 위험이 있을 수 있으므로 주의를 기울여야 한다.
9) 아편유사제, 벤조디아제핀, 기타 진정제는 호흡 저하와 관련 있다. 이러한 약제를 이 약과 함께 사용할 때는 특히 주의를 기울여야 한다.
10)　아편유사제는 이 약의 MAC(최소폐포내농도)를 감소시킨다. 펜타닐 및 그 유사체와 같은 아편유사제를 이 약과 병용 시 동반 상승효과로 혈압과 호흡수를 감소시킬 수 있다.
11) 아산화질소는 이 약의 MAC를 감소시킨다.
12) 이 약은 모든 근육 이완제의 근육 이완 효과를 강화시키고 요구되는 신경근차단제의 용량을 줄인다. 이 약은 평형시의 마취농도에서 아산화질소/아편유사제의 마취에 비해 아트라쿠륨, 로쿠로늄, 베쿠로늄의 ED95를 25~40% 이상 감소시켰다. 추가적인 이완이 필요한 경우 근육 이완제를 추가 사용할 수 있다.
13) 베타차단제와 병용 시 저혈압 및 음성 수축 촉진효과를 포함한 흡입마취제의 심혈관 효과를 강화시킬 수 있다.
■ 5. 임부에 대한 투여
1) 이 약은 마우스에서 사람 투여량의 6배를 투여하였을 때 마취제와 관련된 배아독성의 가능성이 있는 것으로 나타났다. 그러나 임산부를 대상으로 한 연구는 실시되지 않았다.
2) 이 약은 그 이득이 잠재적 위험성을 넘어서는 경우에만 임신 중 사용될 수 있다.
3) 이 약은 다른 흡입식 약제와 마찬가지로 자궁을 이완시키는 효과가 있으므로 잠재적 자궁 출혈 위험이 있다. 산과 마취 중에 이약을 사용할 때에는 임상 소견을 관찰해야 한다. 산과 수술에서는 가능한 한 이 약의 최저 농도로 사용을 고려해야 한다.
4) 최대 0.75% 농도의 이 약은 제왕절개를 위한 마취 유지에 안전하며 효과적인 것으로 밝혀진 바 있다.
■ 6. 수유부에 대한 투여
이 약이 모유에 분비되는지 알려져 있지 않지만, 많은 약물이 모유에 분비되기 때문에 이 약을 수유부에 투여할 경우 주의하여야 한다.
■ 7. 과량투여시의 처치
과량투여 또는 과량투여 된 것으로 여겨지는 경우에는 약물 투여를 중지하고 기도를 깨끗하게 유지시킨 후 순수한 산소를 이용하여 보조 또는 조절호흡을 시작한다.
저혈압 및 호흡 저하가 관찰된 적이 있다. 특히 혈압과 호흡에 주의를 기울여 관찰하는 것이 권고된다. 과도하게 깊은 마취 수준으로 인해 유발된 저혈압 및 호흡 저하를 회복시키는 위해 추가 조치가 필요할 수 있다.
■ 8. 운전 및 기계조작에 대한 영향
이 약 마취 후 2~4일간은 자동차나 위험한 기계류를 작동하는 것과 같이 주의력이 필요한 활동의 수행이 저하될 수도 있다는 점을 환자에게 알린다. 다른 마취제와 마찬가지로 투여 후 감정과 증상에 약간의 변화가 있을 수 있으며 최대 6일까지 지속될 수 있다.
■ 9. 기타
마우스 실험에서 종양의 발생빈도는 마취제가 투여되지 않은 대조군과 같다.