■ 1. 경고
1) 우발적인 혈관 내 주사는 전신 순환에서 에피네프린 및 아티카인 노출을 갑작스럽게 높일 수 있다. 이는 경련과 같은 심각한 부작용, 중추 신경계 및 심장호흡계 저하와 혼수 상태, 호흡 및 순환 정지로 진행될 수 있다.
따라서 주사 중에 바늘이 혈관에 관통하지 않도록 하려면 국소 마취제를 주사하기 전에 흡인을 실시해야 한다.
2) 고혈압이나 당뇨환자의 경우 국소 괴사의 위험을 고려해야 한다.
■ 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 이 약, 아마이드계 국소마취제 또는 이 약의 구성성분에 과민증 환자
2) 메타중아황산나트륨에 과민증 환자
아나필락스성 반응을 야기하거나 악화시킬 수 있다.
3) 심장박동조율기로 보상되지 않는 중증의 방실 전도 장애 환자
4) 간헐성 급성 포르피린증 환자
5) 치료로 조절되지 않는 뇌전증 환자
6) 4세 미만 어린이
7) 구아네티딘 및 이와 유사한 약물과 일반적으로 배합금기
8) 심혈관계 질환 환자
① 부정맥 환자
② 심장 질환 및 허혈성 질환 환자
③ 치료되지 않은 또는 조절되지 않는 중증의 고혈압 환자
9) 갑상선항진증 환자
10) 조절되지 않는 중증의 당뇨병 환자
11) 중증근무력증 및 혈장 콜린에스테라아제 활성 결핍 환자
12) 모노아민 산화효소 억제제 병용 또는 2주 내에 모노아민 산화효소 억제제 투여 받은 환자
13) 삼환계 항우울제 병용 환자
14) 수술에 전신마취가 필요할 가능성이 있는 환자
■ 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
1) 항혈소판제/항응고제를 투여 받는 환자
항혈소판제 또는 항응고제를 투여받는 환자나 혈액 응고 장애가 있는 환자에게 이 약을 투여 시 출혈의 위험성이 높으므로 주의하여 사용한다. 출혈의 위험성은 이 약보다 치과 수술과 더 연관성이 있다.
2) 심혈관계 질환 환자
이 약은 에피네프린이 함유되어 있으므로, 심부전, 관상 동맥 심장 질환, 협심증, 심근 경색 이력, 심장 부정맥, 고혈압, 전도장애 환자에서는 주의해서 모니터링해야 한다. 이 약에 의한 방실전도 연장과 연관된 기능적 변화에 대하여 보상 능력이 적을 수 있다.
3) 뇌 순환 장애 또는 뇌졸중 병력이 있는 환자
재발성 뇌졸중 발생의 위험성이 증가하므로 뇌졸중 발생 후 6 개월 동안은 이 약을 사용한 치과 치료는 연기하는 것이 권장된다.
4) 뇌전증 병력이 있는 환자
5) 혈장 콜린에스테라제 결핍증 환자
혈장 콜린에스테라제 결핍은 일반적인 마취 용량을 투여한 경우와 혈관 주사가 배제된 경우에 과다 복용의 임상 증상이 발생하였을 때 의심될 수 있다. 이 경우, 다음 주사 시에 주의를 기울여야 하고, 투여량을 감소시켜 적용해야 한다.
6) 간장애 환자
아마이드계 국소마취제는 주로 간에서 대사되므로 간장애 환자에게 주의해서 투여해야 한다. 중증의 간 질환 환자의 경우 독성이 나타나는 혈중 농도에 도달할 위험이 매우 높다. 이 약 용량을 감소시킬 필요가 있을 수 있다.
7) 신장애 환자
신장애 환자에서의 임상적 데이터가 부족하므로 이 약을 사용 시 최소 투여량으로 주의하여 사용해야 한다. 반복 투여 후 혈장 농도가 증가할 수 있으므로 환자의 상태를엄격하게 모니터링해야 한다.
8) 고령자
고령자에서의 임상적 데이터가 부족하므로 이 약을 사용 시 최소 투여량으로 주의하여 사용해야 한다. 반복 투여 후 혈장 농도가 증가할 수 있으므로 환자의 상태를엄격하게 모니터링해야 한다.
9) 조절되지 않는 당뇨병 환자
이 약에 포함된 에피네프린의 고혈당 효과로 인해 이 약 사용이 권장되지 않는다.
10) 저산소증, 고칼륨혈증 또는 대사성산증의 경우 이 약의 투여량을 감소해야 한다.
11) 폐 질환 환자(특히 알러지성 천식환자)
이 약은 메타중아황산나트륨을 함유하고 있다. 아황산염은 아나필라시스 반응 및 치명적인 천식이 포함되는 알러지성 반응을 일으킬 수 있다.
12) 갑상선 항진증 환자
이 약은 에피네프린을 함유하고 있으므로 이 약 사용이 권장되지 않는다.
13) 갈색 세포종 환자
이 약은 에피네프린을 함유하고 있으므로 주의하여 사용해야 한다.
14) 급성 우각폐색성 녹내장 환자
이 약은 에피네프린을 함유하고 있으므로 주의하여 사용해야 한다.
15) 페노티아진계 약물 투여 받는 환자
페노티아진계 약물은 아드레날린의 혈관수축 효과를 감소시키거나 역전시킬 수 있다. 일반적으로 병용 투여는 피해야 하며 병용 투여가 필요한 경우 주의 깊게 모니터링해야 한다.
16) 비선택적인 베타수용체 차단제를 투여받는 환자
아드레날린에 의한 혈압 상승을 일으킬 수 있다.
17) 이 약은 메타중아황산나트륨(피로아황산나트륨)이 함유되어 있어 아나필락시와 같은 알레르기를 일으킬 수 있으며 일부 감수성 환자에서는 생명을 위협할 정도 또는 이보다 약한 천식발작을 일으킬 수 있다. 일반 사람에서의 아황산감수성에 대한 총괄적인 빈도는 알려지지 않았으나 낮은 것으로 보이며 아황산감수성은 비천식환자보다 천식환자에서 빈번한 것으로 나타났다.
■ 4. 이상반응
1) 아티카인과 아드레날린은 일정 혈중 농도에 도달하여 전신이상반응을 유발할 수 있다.
이상반응의 빈도는 다음과 같이 정의하였다. 매우 흔하게(≥1 / 10), 흔하게 (≥1 / 100 ~ <1/10), 흔하지 않게(≥1 / 1,000 ~ <1/100), 드물게 (≥1 / 10,000 ~ < 1 / 1,000), 매우 드물게 (<1 / 10,000), 알 수 없음 (사용 가능한 데이터로 추정할 수 없음).

감염	일반적	치은염
면역계	드물게	알레르기1, 아나필락시스, 아나필락스양 반응
정신계	드물게	신경과민, 불안4
	알 수 없음	다행감
신경계	흔하게	신경통 (신경성 동통), 감각저하 / 무감각 (구강 및 입주변입주위), 감각 과민증4, 감각 이상 (구강 및 입 주위), 미각이상(예 :금속맛, 미각 장애), 미각 소실 이질통, 온도감각과민증, 두통
	흔하지 않게	작열감
	드물게	안면 신경 장애2 (안면마비), 호너 증후군 (안검 하수, 안구함몰, 축동)., 졸음, 안진
	매우 드물게	하악 또는 하치조 신경차단 후 감각 이상(지속적인 감각 저하 및 미각 상실)3
눈	드물게	복시 (동안 근육 마비)4, 시각 장애(일시적인 실명)4 , 안검 하수증 축동, 안구함몰
귀 및 미로	드물게	청각 과민증, 이명4
심장	흔하게	서맥, 빈맥
	드물게	두근거림
	알 수 없음	전도 장애 (방실 차단)
혈관	흔하게	저혈압 (순환 허탈 가능성 있음)
	흔하지 않게	고혈압
	드물게	안면 홍조
	알 수 없음	국소 충혈, 혈관 확장, 혈관 수축
호흡, 흉부 및 종격동	드물게	기관지 연축, 천식, 호흡 곤란2
	알 수 없음	발성장애(쉰 소리)1
위장관	흔하게	혀, 입술, 잇몸의 종창
	흔하지 않게	구내염, 설염 구역, 구토, 설사
	드물게	치은 및 구강 점막 탈락, 궤양
	알 수 없음	연하 곤란, 볼의 종창, 설통(혀 통증)
피부 및 피하 조직	흔하지 않게	발진, 가려움
	드물게	혈관 부종 (얼굴, 혀, 입술, 인후, 후두, 안와 주위 부종), 두드러기
	알 수 없음	홍반, 다한증
근·골격 및 결합 조직	흔하지 않게	경부(목) 통증
	드물게	근육 단일 수축4
	알 수 없음	Kearns-Sayre 증후군에서 신경 근육 증상의 악화, 개구장애
일반적 장애 및 투여 부위 증상	흔하지 않게	주사 부위 통증
	드물게	주사 부위 탈락 / 괴사 피로, 무력증 (쇠약) / 오한
	알 수 없음	국소 종창, 열감, 한랭감

1 알레르기 반응은 실신(아드레날린으로 인한 두근거림)으로 오인해서는 안된다.
2 아티카인 및 에피네프린 투여 2주 후에 얼굴마비가 발현하였고 그 후 6개월 동안 상태가 변하지 않았다.
3 이러한 신경 병리는 비정상적인 감각의 다양한 증상으로 발생할 수 있다. 감각 이상은 자발적 비정상으로 보통 예상되는 마취 기간을 초과하는 통증이 없는 감각(예를 들어, 작열감, 피부를 찌르는 느낌, 저림 또는 가려움증)으로 정의할 수 있다. 치과 치료 후 보고된 대부분의 감각 이상은 일시적이며 며칠, 몇 주 또는 몇 달 내에 해결된다.
하악골에서의 신경 차단에 따른 지속적인 감각 이상은 회복이 느리고, 불완전하거나 부족할 수 있다.
4 초조, 불안, 신경과민, 진전, 언어 장애와 같은 몇 가지 이상반응은 CNS 저하 전의 경고 신호일 수 있다. 이러한 징후가 나타나면 상태가 악화되는 것을 예방하기 위해 빠른 치료가 필요하다.
2) 소아 및 청소년
성인의 안전성 프로필과 유사하나 우발적 연조직 손상이 특히 3세~7세 소아의 경우 연조직 마취 연장으로 더 자주 관찰되었다.
3) 다른 국소마취제와 같이 아티카인 투여 후 장기간의 신경전달 이상이 나타날 수 있다. 감각 증상은 보통 8주 이내에 회복되었다.
4) 국내 시판 후 조사 결과
① 국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 717명의 환자를 대상으로 실시한 사용성적조사 결과 유해사례 발현율은 1.95%(14건, 9명/717명)이었고 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 약물유해반응 발현율은 1.11%(9건, 8명/717명)이었다.
② 보고된 유해사례는 통증 0.42%(3건), 궤양성 입안염 0.42%(3건), 두통 0.28%(2건), 저혈당증, 얼굴마비, 어지러움, 얼굴부종, 감각이상, 떨림이 각 0.14%(1건)이었고 예상하지 못한 유해사례는 궤양성 입안염 0.42%(3건), 저혈당증 0.14%(1건), 얼굴마비 0.14%(1건), 어지러움 0.14%(1건)이었다.
③ 약물유해반응은 궤양성 입안염 0.42%(3건), 통증 0.28%(2건), 두통 0.28%(2건), 감각이상 0.14%(1건), 어지러움 0.14%(1건)이었으며 중대한 유해사례는 보고되지 않았다.
■ 5. 일반적 주의
1) 이 약 사용 전에 다음이 필수적이다.
① 환자의 체질, 최근 치료 및 알러지 유무를 확인한다.
② 알러지 반응이 일어날 위험이 있는 경우 용량의 5∼10%로 주사 테스트한다.
③ 이 약이 혈관 밖으로 주사되는 것을 확인하기 위해 흡입시험을 반복하면서 천천히 주사한다.
④ 우발적인 신경 내 주사는 약물을 신경을 따라 역행 방식으로 움직일 수 있다. 신경 내 주사를 피하고 신경 차단과 관련하여 신경 손상을 방지하기 위해 주사 중 환자가 전기 충격을 느끼거나 주사가 특히 고통스러우면 바늘을 항상 약간 빼야 한다.
주사 바늘로 인한 신경 손상이 발생하는 경우, 국소마취제의 잠재적 화학적 신경 독성 과 에피네프린으로 인한 신경 주위 혈액 공급 부족 및 마취제 제거 방지로 인해 신경 독성이 악화될 수 있으므로 주의한다.
⑤ 환자와 말을 계속 주고받는다.
2) 병용투여하는 약제가 있는 경우, 환자의 실험실적 및 임상적 활력상태를 모니터링해야한다.
3) 감염이나 염증부위에 주사하는 것을 피한다. 국소마취효과가 감소할 수 있다.
4) 마취 부위의 감각이 정상으로 돌아올 때까지 환자는 금식하는 것이 권장된다.
5) 이 약은 도핑검사에 양성을 나타낼 수 있는 성분을 함유하고 있으므로 운동선수에게 이에 대해 경고해 주어야 한다.
■ 6. 상호작용
1) 아티카인과의 상호작용
① 다른 국소 마취제
국소 마취제의 독성은 상가적이다. 투여된 모든 국소 마취제의 총 용량은 사용된 약물의 최대 권장 용량을 초과해서는 안 된다.
② 진정제 (중추신경계 억제제, 예를 들어 벤조디아제핀, 오피오이드) :
환자의 불안감을 줄이기 위해 진정제를 사용하는 경우, 국소 마취제의 중추 신경계 억제 작용으로 인해 병용 시 상가 효과가 나타날 수 있으므로 마취제를의 용량을 감량하여 사용해야 한다.
2) 에피네프린과의 상호작용
① 할로겐성 흡입마취제
카테콜라민의 부정맥성 영향에 대한 심장의 민감화로 인해 심한 심실성부정맥(심장반응성 증가) 발생 위험성이 있으므로, 사용하는 경우 투여량을 최소화한다.
② 신경절 이후 에피네프린 차단제(구아네티딘 등)
아드레날린성 혈관 수축제에 대한 반응 증가 될 수 있어 고혈압 및 심혈관 효과 발생의 위험성이 있으므로 이 약은 최소한의 용량을 엄격한 의학적 감독하에 흡인을 하면서 사용해야 한다.
③ 비 선택적 베타-아드레날린 차단제(프로프라놀롤 등 유사약물)
혈압이 상승할 수 있고, 서맥의 위험성이 증가함에 따라 병용하여 사용하는 경우 투여량을 최소화한다.
④ 삼환계 항우울제 (이미프라민, 아미트리프틸린, 데시프라민, 노르트립틸린, 마프로틸린 및 프로트립틸린 등) 및 세로토닌-노르에피네프린성 항우울제(미날프란 및 벤라팍신)
부정맥 가능성이 있는 발작성 고혈압 (교감신경섬유에서 에피네프린 또는 노르에피네프린 유입 억제) 위험성이 증가하므로, 사용하는 경우 투여량을 최소화한다.
⑤ Catechol-O-methyl transferase(COMT) 억제제 (엔타카폰, 톨카폰 등)
부정맥, 심박수 증가 및 혈압 변화가 발생할 수 있으므로 COMT 억제제 사용 환자에게 치과 마취 시의 에피네프린 투여량을 줄여야 한다.
⑥ MAO 억제제 (모클로베미드, 리네졸리드 등)
이러한 약과 병용을 피할 수 없는 경우, 이 약의 투여량과 투여 속도를 줄여야 하며, 에피네프린과 노르에피네프린의 혈압상승작용을 증강시켜 고혈압 위기의 위험이 발생할 수 있으므로 사용하는 경우 엄격한 의학적 조절하에서만 투여되어야 한다.
⑦ 부정맥을 유발하는 약물(디기탈리스, 퀴니딘과 같은 항부정맥제)
에피네프린과 디기탈 글루코사이드를 환자에게 동시에 투여할 때 부정맥 위험이 높아지므로 이 약의 투여량은 감소시켜야 한다. 이 약의 투여 전에 주의 깊게 흡인하는 것이 권장된다.
⑧ 맥각류 자궁수축약물 (에르고타민, 에르고노빈 등)
혈압 또는 허혈성 반응이 상가적 또는 상승적으로 증가할 수 있으므로 엄격한 의학적 조절하에서만 투여되어야 한다.
⑨ 교감 신경성 혈관 수축제 (페닐에프린, 슈도에페드린, 옥시메타졸린)
에피네프린 독성 위험이 있으므로 24 시간 이내에 교감 신경성 혈관수축제를 사용한 경우에는 계획된 치과 치료를 연기해야 한다.
⑩ 페노티아진 등 신경 이완제
아드레날린 효과의 억제로 인한 저혈압 발생 위험을 고려하여 페노티아진을 복용하는 환자는 주의하여 사용해야 한다.
■ 7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임부
동물시험에서 최기형성의 증거는 나타내지 않았다.
임상에서 출산 중을 제외하고는 임신부에게 아티카인 사용 경험이 없었다. 에피네프린과 아티카인은 태반 장벽을 통과하며, 신생아에서 측정된 아티카인의 혈청 농도는 모체 수준의 약 30 % 였다. 산모에게 의도하지 않은 혈관 내 투여의 경우, 에피네프린은 자궁 관류를 감소시킬 수 있다.
임신 중에는 이 약의 유익성이 위험성을 상회하는 경우에만 사용해야 한다.
2) 수유부
다른 국소마취제와 같이 매우 소량 모유중에 분비될 수 있으므로, 수유 시에는 주의해야 한다.
■ 8. 운전이나 기계조작에 대한 영향
이 약은 운전이나 기계조작에 대한 반응성을 변화시킬 수 있고, 어지러움을 일으킬 수 있으므로 주의한다. 이 약을 투여 후 현기증 (현훈, 시력 장애 및 피로 포함)이 발생할 수 있다.
■ 9. 과량투여 시의 처치
1) 과량 투여의 종류
국소마취제의 과량 투여는 절대적인 과다 투여와 상대적인 과다 투여(혈관으로의 부주의한 주사, 전신 순환계로의 비정상적인 빠른 흡수, 신진 대사 지연 및 약물 제거)로 나타낼 수 있다.
상대적 과다 투여의 경우 환자는 일반적으로 첫 1 분 내에 증상을 나타낸다. 절대 과다 복용의 경우 주사 부위에 따라 독성 징후가 주사 후 나중에 나타난다.
2) 과량투여 시 증상
이 약을 과량투여 시 나타나는 증상의 중증도는 혈장 농도에 의존적이다.
① 아티카인으로 인한 증상
신경 증상 (전실신, 실신, 두통, 안절부절, 초조, 혼란 상태, 지남력 장애, 어지러움, 진전, 혼미, 심한 CNS 저하, 의식 상실, 혼수, 경련(긴장-간대 발작 포함), 언어 장애(조음 장애, 다변증), 현훈, 평형 장애(불균형))과 눈 증상(산동, 시야 흐림, 조절 장애)이 점진적으로 심각해지며, 혈관(창백), 호흡기계(무호흡(호흡 정지), 호흡 완만, 빈호흡, 하품, 호흡 억제) 및 심장 독성(심정지, 심근 저하)이 뒤따른다. 산과다증은 국소 마취제의 독성 효과를 악화시킬 수 있다.
② 아드레날린으로 인한 증상
신경계 증상(안절부절, 초조, 전실신, 실신)에서 점진적으로 심각해지며, 혈관(창백), 호흡기계( 무호흡 (호흡 정지), 호흡 완만, 빈호흡, 호흡 억제) 및 심장 독성(심정지, 심근 저하)이 뒤따른다.
3) 과다 투여 시 조치
급성 전신 독성 징후가 나타나면 이 약의 주입을 즉시 중단해야 한다.
증상이 나타나면 산소공급이 필요하고, 환자의 기도를 유지한다. 이런 호흡 유지 조치로도 경련이 지속되면 적절한 항경련 치료를 한다. 호흡을 도와주기 위하여 삽관이 필요할 수 있다.
심혈관 저하(저혈압, 서맥)가 발생하는 경우 적절한 치료를 고려해야 하며, 심정지의 경우 심폐 소생술을즉시 시작해야 한다.
■ 10. 적용상의 주의사항
1) 다른 카트리지와 마찬가지로 격막은 사용전에 70% 에탄올이나 90% 이소프로필알콜(약제학용)로 소독되어야 한다.
2) 카트리지는 어떤 경우에도 액체에 담가져서는 안된다.
3) 한번 따서 사용한 카트리지는 재사용해서는 안 된다.
4) 카트리지를 개봉 후 즉시 사용한다.
5) 한 시린지에 다른 약물과 혼합해서는 안된다. 끝.