1. 괴사조직의 절제 및 해부학적 구조물 확인
1) 절단 부위는, 우선 저분자 덱스트란 용액(low molecular dextran solution)에 헤파린을섞어 세척한다. 그리고 절단된 사지를 원위부에서 근위부 쪽으로짜내어 남아있는 혈액이나 혈전을 제거한다. 허혈시간이 길어 근육의 괴사가 우려될 때에는 근위부의 동맥과 절단된 원위부의 동맥 사이를 Sundt shunt나ventriculoperitoneal shunt등으로 연결하여 우선 허혈시간을 줄여야한다. 이때 절단부의온도를 낮추면 허혈 시간을 연장할 수 있다.
2) 절단부의 동맥에 헤파린이 섞인 저분자 덱스트란 용액을 넣어서 혈관이 두 곳 이상에서 끊어졌는지 확인한다.
3) 생리식염수로 세척한후 괴사부위의 절제를 포함한 변연절제술을 시행한다.
4) 봉합할 동맥, 정맥, 신경, 건을 찾아서 black silk로 표식해둔다.
2. 골 고정(Bone Fixation)
1) 연부조직의 장력을 줄이기 위해 절단부에서 약 1cm정도 단축을 하는 것이 좋다.
2) 골의 고정은 조기 운동이 가능하도록 견고해야 하며 장골의 경우 금속판과 나사를 사용한다.
3) 골 고정 후에는 골막과 주위 인대 및 관절낭을 봉합해준다.
3. 혈관 연결사지에서는 동맥을 먼저 하는 것이 원칙이다.
1) 고 배율 현미경하에서 혈관을 관찰하여 정상혈관 내벽이 보일 때까지 손상된 부분을절제하고 정상적인 동맥혈의 분출을 확인 한다.
2) 혈관 연결의 방법은 길이가 충분할 경우에는 단단 연결이 가능하지만 손상된 혈관의제거 후 결손이 있을 때에는 정맥 이식을 시행한다.
3) 정맥의 연결은 단단 연결 방법 외에 길이가 부족한 경우에는 정맥 이식을 시행한다
4) 8-0나 9-0 봉합사를 이용한다.
4. 건과 근육의 봉합확대경(loupe)하에서 시행하여 정교한 봉합을 하는 것이 권장된다. 모든 건이나 근육을봉합하는 것이 원칙이다.(부위에 따라서 그 개수가 달라진다) 건은 조기 운동이 가능하도록 중심 봉합(core suture)과 변연부 봉합을 시행한다.
5. 신경연결주요 신경은 모두 연결해야 한다. 현미경하에 신경외막-주막 봉합법을 시행하며 가능한신경섬유속의 배열을 맞추어 주어야 한다. 신경이식술이 필요한 경우도 있다.
6. 피부봉합 및 근막 절개술
1) 양극성 지혈기(bipolar coagulator)를 사용하여 철저한 지혈을 지혈을 시행한다.
2) 여러 개의 배농관을 남기고 피부 봉합을 시행한다.
3) 수술 후 부종에 의한 손상을 최소화 하기 위해 근막 절개술(fasciotomy)를 시행하여야한다. 환부가 안정되면 피부 이식 등으로 근막 절개부를 덮을수 있다.
7. 드레싱 및 부목고정
1) 고르고 일정하며 심한 압박이 되지 않도록 bulky한 압박 드레싱을 시행한다.
2) 부목고정을 시행한다.
