응급실에서 절단수지의 손상정도를 육안으로 선별하고 생리식염수로 가볍게 세척한후얼음으로 저온상태를 유지해야 한다. 절단단은 가볍게 세척한후 압박 처치를 시행한다.
1. 괴사조직의 절제 및 해부학적 구조물 확인
1) 생리식염수로 세척한후 괴사부위의 절제를 포함한 변연절제술을 시행한다.
2) 봉합할 동맥, 정맥, 신경, 건을 찾아서 black silk로 표식해둔다.
2. 골 고정(Bone Fixation)
1) 손상된 혈관의 긴장 없는 혈관 봉합을 위해서 골의 길이를 단축시킨다.
2) 두개의 K-강선을 서로 교차시켜서 삽입하여 골을 고정한다.(골 고정의 방법에는 K-강선(Kirschner wire), 골수강내 핀(intramedullary pin), 골간강선(interosseous wire), 금속판(plate fixa-tion), 금속나사 또는 bolt 고정(screw or boltfixation), 외 고정(external fixation), 그리고 bone peg등을 사용할수 있다.)
3) 골 고정 후에는 골막과 주위 인대 및 관절낭을 봉합해준다.
4) 수지 관절 부위에서 절단되어 관절면의 손상이 있는 경우 일차적으로 관절 고정술(arthrodesis)을 시행하거나, K-강선이나 외고정 장치로 관절 간격을유지시킨 후 나중에 이차적으로 인공관절 성형술이나 족지 관절 전이술을 시행한다
3. 신전건과 굴곡건의 봉합(Extensor and Flexor Tendon Repair) : 수술 현미경이나 확대경(loupe)하에서 시행하여 정교한 봉합을 하는 것이 권장된다.
1) 신전건을 먼저 봉합하여 안정성을 증진시킨다. 대개 3-0 또는 4-0 비흡수성 실을 사용하여 수평 매트리스 봉합(horizontal mattress suture)을 두 군데 정도 해준다. 심한 견열 손상으로 신전건의 봉합이 불가능 한 경우에는 관절 고정술이나이차적으로 건 이식술을 시행한다.
2) 굴곡건은 가능한 한 재접합술을 당시에 일차적으로 모두 봉합해 주는 것이 원칙이며, modified Kessler방법이 선호된다. 일차 봉합이 불가능한 경우에는 이차적으로 실리콘막대(silicone rod)삽입술과 건이식술을 시행할 수 있다.
4. 혈관 연결: 상황에 따라 정맥을 먼저 하거나 동맥을 먼저 할 수 있다.
1) 고 배율 현미경하에서 혈관을 관찰하여 정상혈관 내벽이 보일 때까지 손상된 부분을절제하고 정상적인 동맥혈의 분출을 확인 한다.
2) 혈관 연결의 방법은 길이가 충분할 경우에는 단단 연결이 가능하지만 손상된 혈관의제거 후 결손이 있을 때에는 정맥 이식이 불가피하다. 때로는 동일수지 내에서 반대편의 동맥을 사용하거나, 인접한 수지의 동맥을 전이시켜 길이를 얻는방법도 사용된다.
3) 정맥의 연결은 단단 연결 방법 외에 길이가 부족한 경우에는 정맥 이식을 하거나 정맥 가지를 분리시켜 길이를 연장시킬 수 있고 정맥을 포함하는 피판을 전이하는 등의 방법을 사용할 수 있다.
4) 수지의 동맥은 척측과 요측 모두를 이어주는 것이 원칙이며 동맥과 정맥은 1:2의 비율로 연결한다. 11-0이나 10-0 실을 사용하여 동맥은 6-8 stitch, 정맥은 8 stitch을 시행한다.
5. 신경연결대개 제 4구역(Zone IV) 이상의 부위에서는 신경외막 봉합법(epineural repair)혹은 신경섬유속 봉합법(interfascicular repair)을 시행해 주며, 제 3구역(Zone III) 이하의 부위에서는 신경외막 봉합법을 해준다. 10-0 또는 11-0를 사용한다. 필요에 따라서는 신경이식술을 시행할 수도 있다.
6. 수장부 및 수배부 피부봉합
1) 양극성 지혈기(bipolar coagulator)를 사용하여 철저한 지혈을 지혈을 시행한다.
2) 여러 개의 배농관을 남기고 혈관을 압박하지 않도록 피부 봉합을 시행한다.
7. 드레싱 및 부목고정
1) 고르고 일정하며 심한 압박이 되지 않도록 bulky한 압박 드레싱을 시행한다. 수지의혈액순환이 관찰될 수 있도록 한다.
2) 부목고정을 시행한다.
3) 정맥 문합이 불가능하였거나 정맥순환이 불완전한 경우 실혈요법을 포함한 구제술을지속적으로 시행해야 한다.(5일-10일)
