[Transaxillary approach (횡 액와 도달법)] 1. 환부 액와모 (axillary hair) 하방에서 대흉근을 (pectoralis major) 전방경계로, 광배근(latissimus dorsi)를 후방경계로 하여 액와부를 가로지르는 절개를 시행한다. 2. 흉부벽(thoracic wall)에 이르기까지 연부조직을 박리하여, 제 1늑골 (the first rib)의 하방을 지나는 제 1, 2 늑골 사이 상완신경을(intercostobrachial nerve) 확인한다. 이 신경의 손상 시 상완의 내측 감각소실이 발생될 수 있으므로, 조심스럽게 보존 및견인해야한다. 3. 제 1늑골을 (the 1st rib) 골막하 박리하여 (subperiosteal dissection) 전 사각근(scalenus anticus)을 노출시키고, 직각 겸자 (right angle clamp)를 전 사각근의 하부에놓아 쇄골 하 동, 정맥의 (subclavian artery and vein) 손상을 주의하면서 수술용 칼로 전사각근의 제 1늑골 부착부위를 떼어낸다. 이때 전방을 지나는 횡격막 신경의 (phrenicnerve) 손상이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 4. 전 사각근을 유리 시킨 후 제 1 늑골을 삼각형 모양으로 부분절제하고, 골막 하 박리를 횡 돌기 (transverse process) 부위까지 지속하여 후방에서 제 1늑골을 완전 절제한다. 이 과정에서, 중 사각근 (scalenus medius)를 제 1늑골에서부터 박리해야 하는데, 이때제 8 경추 신경근과 (C8 nerve root) 제 1 흉추 신경근 (T1 nerve root)이 손상 받지 않도록 주의해야 한다. 5. 제 7, 8 경추 신경근(C7, 8 nerve root), 제 1 흉추 신경근 (T1 nerve root) 및 상완 신경총의 (brachial plexus) 중앙 및 하부 체간을 (middle and lower trunk) 박리한다. 6. 경추부까지 (neck area) 전 및 중 사각근 (scalenus anticus and medius)을절제하고(resection), 쇄골 하 동, 정맥(subclavian artery and vein) 주위의 띄나 (band) 유착(adhesion)을 박리하여 7. 제거한다. 쇄골 하 동, 정맥의 완전한 유리를 하되, 혈관 손상이나 다량의 출혈이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 8. 수술 부위를 생리 식염수로 세척, 연부조직 및 피부봉합을 시행하고 압박드레싱을 한다. [Supraclavicular Approach (쇄골상부 도달법)] 1. 쇄골의 상부를 따라 피부에 "S" 모양의 절개를 시행한다. 2. 상 쇄골 신경을 (supraclavicular nerve) 활경근의 (platysma) 하부에 서 찾아 손상이 발생하지 않도록 주의하면서 견인한다. 3. 전 사각근 과 중 사각근 (scalenus anticus and medius) 사이에 위치하는 상완 신경총및 전사각근의 전방을 지나는 횡격막 신경 (phrenic nerve) 및 중 사각근의 후방을 지나는 장흉 신경을 (long thoracic nerve) 확인하여 손상이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 1. 제 1 늑골에서 (the 1st rib) 부터 전 사각근을 박리하며, 후방을 지나는 쇄골 하 동맥이(subclavian artery) 손상 받지 않도록 주의해야 한다. 2. 제 1 늑골을 늑골 절단기 (rib cutter)를 이용하여 자르고 제 1 늑골의 후방 부위를 늑골척추 (costovertebral) 및 늑골횡돌기 (costotransverse) 관절에서 떼어낸다. 3. 쇄골 하 동, 정맥 (subclavian artery and vein) 주위의 띄나 (band) 유착 (adhesion)을박리하여 제거한다. 쇄골 하 동, 정맥의 완전한 유리를 하되, 혈관 손상이나 다량의 출혈이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 수술 부위를 생리 식염수로 세척, 연부조직 및 피부봉합을 시행하고 압박드레싱을 한다.