1. 의무기록을 리뷰하고 수술설명 및 동의서를 작성한다. 도플러를 이용하여 배꼽 주변의 천공지 위치를 표시하는 것이 도움이 된다. 가슴의 위치를 미리 표시( sternal notch, midline of chest, inframmamary fold line)한다. 복부수술의 기왕력, 미혼 또는 출산 예정에 있는 환자, 병기가 높은 유방암 환자, 흡연자, 고도비만, 너무 마른 체형의 환자심혈관질환이나 결합조직질환을 앓고 있는 환자, 배에흉터를 남기기 원하지 않는 경우 등에는 횡복직근을 이용한 유방성형을 할 수 없을 수도있으니 수술 전 성형외과 의사와의 면밀한 상담이 반드시 필요하다. 2. 수술전 CT angiography를 시행하여 수혜부 혈관상태 및 복부공여부의 천공지 위치와분포를 확인하고 도플러 장비를 이용하여 위치를 표시하는 것이 수술에 도움이 된다. 3. 수술중 환자를 앉은 자세로 움직여야 하므로 접히는 수술테이블, 미세혈관문합술에필요한 수술현미경 및 미세수술도구, 혈관클립 등의 수술장비,기구 및 물품을 준비하고업무연락을 시행한다. 이때 과 복직근 내 천공지 박리를 위한 energy device, harmonicscalpel 등이 수술에 도움이 된다. 4. 환자를 상체와 하체 거상이 가능한 이송침대를 이용해 수술실로 이동시키고 환자확인및 상태를 점검한다. 5. 수술전 의무기록을 작성한다 6. 환자 자세준비 및 위치를 고정하고 재건될 유방의 대측 유방을 참고하여 유방밑선, 전액와선, 중앙선 등에 대한 피부 표식을 시행하고 공여부 하복부에도 절개선을 디자인한다. 7. 손씻기, 멸균가운, 멸균장갑을 착용한다.

1. 수술 중 환자를 앉혀서 양쪽의 모양을 비교하므로 환자가 수술 중 움직여지지 않도록고정한다. 양측팔을 외전시킨상태에서 전흉부, 유방 및 하복부를 소독하고 멸균도포를시행한다. 2. 재건될 유방의 유방전절제술 후 남은 반흔조직을 제거하고 유방 피부를 거상하며 흉터조직을 제거, 구축을 이완시켜 유방이 재건될 공간을 확보한다. 3. 대흉근(pectoralis major muscle)과 갈비사이근 (intercostal muscle) 을 전기소작기로절개하고, 수혜부가 될 가슴동-정맥(internal mammary artery)을 찾거나 심부 액와부 박리를 통해 흉배동-정맥 (thoracodorsal artery&vein)을 박리하여 vessel loop로 표시해둔 다. 복부 피판이 준비될 때까지 젖은 거즈로 수혜부를 덮어둔다. 4. 상기 준비된 재건될 유방의 공간 크기를 다시 가늠하여 하복부에 유방 결손부위에 맞게 피판을 디자인한다. 5. 복부 피부절개를 가한후 외측부터 복벽근막 상부 박리를 진행하여 수술전 표시된 천공지 주위에서 천공지를 확인한다. 천공지를 확인한 후 근막에 절개를 가하고 근육 사이를 주의깊게 박리하여 근육을 보존하며 심하복벽동-정맥 (deep inferior epigastricartery and vein)을 복근에서 분리한다. 복근으로 분지하는 미세한 혈관을 양극소작기 등을 통해 혈관이 손상을 받지 않도록 지혈하여 분리한다. 이때 energy device 또는harmonic scalpel 등이 수술에 도움이 된다. 이 과정을 통하여 복직근이 보존되며 다수의천공지를 포함한 심하복벽동맥천공지피판을 거상한다. 6. 임상적 관찰을 통하여 거상된 피판에 혈류가 잘 유지되는지 확인한다. 이때 ICGangiography 및 도플러를 이용하면 수술에 도움이 되고 지방괴사 가능성을 낮출 수 있 다. 혈류가 떨어지는 쪽은 미리 표시하여 절제해낸다. 7. 심하복벽동-정맥의 기시부에서 혈관을 결찰하고 유리된 피판을 유방 수혜부로 옮긴다. 8. 피판을 가슴에 임시로 고정한 다음, 정맥과 동맥을 차례로 수술현미경 하에서 미세수술을 통해 문합한다. 이때 피판의 혈류를 ICG angiography 및 도플러를 통하여 확인하는 것이 수술에 도움이 된다. 7. 피판의 혈류가 정상적임을 확인한 후 양쪽 유방의 모양을 비교하면서 피판을 3차원형태로 다듬고 임시 봉합을 한 뒤 환자를 앉은 상태에서 형태를 재평가 하여 정상측 유방과 대칭이 되는 유방 형태로 꼼꼼히 다듬는다. 이때 유방밑선 및 전액와선에 대한 고정봉합을 동시에 시행하여 명확한 유방 형태가 잡히도록 한다. 8. 유방 형태가 잡히면 유방 공간 내부를 식염수 세척 하고 적절한 지혈 및 배액관을 삽입한 뒤 피판의 잉여 피부에서 상피를 벗겨내고 진피를 유지시켜 유방공간을 강화하도록 하고 피판의 피부와 유방 피부를 매몰봉합을 통하여 층층 봉합을 시행한다. 9. 복부는 복직근과 복직근 근막(rectus sheath)를 층층히 강한 실로 봉합하여 준 다음 환자의 갈비활 및 검상돌기 부분까지 상복부 피판을 거상시키고 환자의 자세가 복부가 접힌 상태가 되도록 한 뒤 식염수 창상세척, 지혈 후 배액관을 삽입한 다음 하복벽 피판과층층봉합을 한다. 이 때 새로 생길 배꼽부위를 측정하여 상복부 피판에 배꼽 구멍을 뚫고 이 구멍과 배꼽, 복벽근막을 같이 봉합하여 새로운 배꼽을 만들어 준다. 10. 유방에는 피판이 눌리지 않도록 주의하며 수술브래지어를 착용시키고 복부에는 패드와 복대를 같이 적용하여 주고 복부가 접혀진 상태로 퇴실할 수 있도록 상체와 하체가거상된 수술실 침대로 옮겨 퇴실한다.

1. 수술후 환자상태 관찰하고 환자상태를 설명한다. 2. 멸균가운,멸균장갑을 탈의한다. 3. 수술후 의무기록을 작성하고 처방전을 작성한다. 4. 퇴실준비 및 업무인계를 시행한다. 5. 환자를 회복실로 이동시키고 회복실내 환자상태를 관찰한다. 6. 수술장비, 기구 및 물품을 정리한다. 7. 회복실에서 환자상태 및 피판 혈류 상태를 도플러 및 임상진찰을 통해 확인한다.