경동맥간
1. 수술 침대 위에 환자를 앙와위로 눕힌다.
2. 전신 마취를 시행한다. (일반적으로 요골동맥 또는 대퇴동맥을 통해 동맥압을 지속적으로 모니터링한다. Cerebral oxymeter를 통해 brain oxygenation을 지속 모니터링 한
다. )
3. 어깨 받침을 하여 목이 신전(extension)되도록 한다.
4. 수술 부위를 소독하고, 수술포를 덮는다.
5. 왼쪽(또는 오른쪽) 목빗근 (sternocleidomastoid muscle)의 전연(anterior border)을 따라서 5-7cm 정도 피부 절개를 한다.
6. 넓은목근(platysma muscle)을 가른다.
7. 목빗근의 전연을 확인한다.
8. 목빗근 아래쪽의 내경정맥 (internal jugular vein)을 확인하고, 얼굴정맥(facial vein)을분할한다. (좋은 수술 시야를 확보하기 위해 어깨목뿔근(omohyoid muscle)을 분할할 수있다.)
9. 목혈관신경집(carotid sheath)를 열고 총경동맥 (common carotid artery) 을 박리하여, 원위부와 근위부에 겸자할 수 있는 위치를 확보한다. (겸자 위치가 적절하지 않을 때는외경동맥과 내경동맥의 박리가 필요할 수 있다.)
10. 반대쪽 목에 대해서도 5-9번까지의 수술을 시행한다.
11. 양쪽 경동맥을 연결할 때 인조 혈관이 주행할 수 있는 길을 확보한다. 인조 혈관의주행 경로는 기도와 식도 사이, 또는 식도 뒤쪽 또는 기도 앞쪽으로 주행시킬 수 있다.
12. 헤파린화(heparinization)를 시행한다. 일반적으로 100u/kg 으로 투여하고, 주기적으로 ACT를 확인하여, 200아래로 떨어질 경우 재투여 한다.
13. 왼쪽 경동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 인조혈관을 연결할 수 있도록 세로로절개를 가한다. 왼쪽 경동맥을 겸자한 후에는 cerebral oxymeter의 변화 여부를 살피고, 왼쪽이 떨어질 경우 혈압을 높히거나,필요시 carotid shunts 삽입을 고려한다.
14. 6-8mm 정도의 인조혈관을 연결한다.
15. 공기제거과정(deairing procedure)을 시행한 후, 경동맥 겸자를 풀어, 왼쪽 경동맥으로의 혈류를 재 개통한다.
16. 인조혈관을 반대쪽 목으로 이동시킨다.
17. 박리했던 반대쪽 경동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 인조혈관을 연결할 수 있도록 세로로 절개를 가한다.
18. 인조혈관을 연결한다.
19. 혈과 내부에 공기가 남지 않도록 공기제거과정(deairing procedure)을 시행한 후 경동맥의 겸자를 제거한다
20. protamine을 투여하여, hepain의 효과를 중화시킨다.
21. 연결 부위 출혈 여부를 확인하여, 세밀하게 지혈한다.
22. 배액관 (일반적으로 Jackson-Pratt drain) 을 삽입한다.
23. 상처를 층층을 맞춰서 봉합한다.
24. 환자상태에 따라, 기도 삽관을 유지하거나 제거한 후 회복실 또는 중환자실로 전동한다. 경동맥-쇄골하동맥간
1. 수술 침대 위에 환자를 앙와위로 눕힌다.
2. 전신 마취를 시행한다. (일반적으로 요골동맥 또는 대퇴동맥을 통해 동맥압을 지속적으로 모니터링한다. Cerebral oxymeter를 통해 brain oxygenation을 지속 모니터링 한
다. )
3. 어깨 받침을 하여 목이 신전(extension)되도록 한다.
4. 수술 부위를 소독하고, 수술포를 덮는다.
5. 왼쪽 빗장뼈 에서 한손가락 위쪽으로 6-8cm 정도 피부 절개를 시행한다.
6. 넓은목근 (platysma muscle)을 가른다.
7. 목빗근 (sternocleidomastoid muscle)을 박리하여 안쬭 (medial side)으로 당긴다. 이때 가슴림프관 (thoracic duct)의 손상에 주의해야한다.
8. 내경정맥 (internal jugular vein)을 박리하여, 안쪽으로 당긴다.
9. 왼쪽 총경동맥 (lt. common carotid artery)을 확인하고, 박리하여 감아놓는다(snaring). 이 때 경동맥 위쪽에 있는 미주 신경(vagus nerve)와 성상신경절(stellateganglion)의 손상에 주의해야한다.
10. 목갈비근 앞의 지방 층(scalene fat pad)을 외측 (lateral side)으로 당기고, 경동맥은바깥쪽으로 있는 앞목갈비근(ant. Scalene muscle)을 확인한다. 이 때 횡경막 신경(phrenic nerve)는 앞목갈비근 앞쪽으로 주행하기 때문에 손상을 주기 않도록 주의한다.
11. 앞목갈비근을 가른다.
12. 아래쪽에 있는 왼쪽쇄골하동맥( lt. subclavian artery)을 박리하여 감아둔다. 왼쪽쇄골하동맥에서 기시하는 분지인 척추동맥(vertebral artery), 내흉동맥(internal mammaryartery), 갑상목동맥(thyrocervical trunk)를 확인하고, 손상을 주지 않도록 주의한다.
13. 헤파린화(heparinization)를 시행한다. 일반적으로 100u/kg 으로 투여하고, 주기적으로 ACT를 확인하여, 200아래로 떨어질 경우 재투여 한다.
14. 왼쪽 쇄골하동맥 분지들을 감아놓고(snaring), 쇄골하동맥의 근위부와 원위부를 각각겸자(clamp)한다.
15. 쇄골하 동맥 근위부를 봉합한다 (double layer suture를 이용).
16. 왼쪽 경동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 쇄골하 동맥을 이어줄 위치에 세로로절개를 가한다. 왼쪽 경동맥을 겸자한 후에는 cerebral oxymeter의 변화 여부를 살피고, 왼쪽이 떨어질 경우 혈압을 높히거나,필요시 carotid shunts 삽입을 고려한다.
17. 쇄골하 동맥을 추가로 박리하여, 혈관을 이었을 때 당겨지지 않도록 한 후 두 혈관을단측 (end to side )연결해 준다. 길이가 충분하지 않을 경우 6-8mm 인조혈관을 사용하여 연결해 줄 수 있다. 이 때 쇄골하 동맥은 단-단 (end to end) 연결을, 경동맥은 단측(end to side) 연결을 시행한다.
18. 혈과 내부에 공기가 남지 않도록 공기제거과정(deairing procedure)을 시행한 후 모든 겸자를 제거한다.
19. protamine을 투여하여, hepain의 효과를 중화시킨다.
20. 연결 부위 출혈 여부를 확인하여, 세밀하게 지혈한다.
21. 배액관 (일반적으로 Jackson-Pratt drain) 을 삽입한다.
22. 상처를 층층을 맞춰서 봉합한다.
23. 환자상태에 따라, 기도 삽관을 유지하거나 제거한 후 회복실 또는 중환자실로 전동한다.
