1. 환자의 피부에 실이나 소독용 펜을 이용하여 흉골의 정중선을 표시하고, 수술용 메스를 이용하여 절개를 가함. 이후 흉골 절개용 톱을 이용하여 흉골의 정중앙을 절개. (증례에 따라서는 재수술을 시행한 환자에게서 체외형 심실 보조 장치를 시행할 수도 있으며이 때에는 유착 박리가 추가로 필요함)
2. 심낭이 노출되면 심낭을 전기 소작용 도구 혹은 메젠바움 등 수술용 가위, 칼을 이용하여 절개, 심장을 노출시킴
3. 대동맥 및 우심방이 부위에 캐뉼라가 들어갈 자리를 정하고, 주위에 쌈지 봉합법을 이용하여 인공 심폐기 운용을 위한 캐뉼라 삽관을 준비함. 이때 전신적으로 항응고제 (헤파린)를 투여. ACT 수치를 확인함.
4. 상행 대동맥에 마련한 쌈지 봉합술로 둘러싸인 위치에 11번 메스 등을 이용하여 대동맥 절개를 가하고 대동맥 캐뉼라를 삽입한다. 쌈지 봉합술을 시행한 실에 걸려 있는 고무 혹은 플라스틱 재질의 관을 이용하여 snaring down 하고 캐뉼라와 이 관에 tie 하여대동맥 캐뉼라를 고정한다.
5. 우심방에 마련된 쌈지 봉합술로 둘러싸인 위치에 11번 메스 혹은 메젠바움을 이용하여 우심방에 절개를 가하고 우심방 캐뉼라를 삽입한다. 쌈지 봉합술을 시행한 실이 통과하여 있는 유연한 플라스틱 재질의 관 혹은 고무관을 조여 snaring down 하고 캐뉼라와이 관을 tie 하여 빠지지 않도록 고정한다.
6. 인공 심폐기를 운용하기 시작한다. 대동맥 캐뉼라에 압력은 적절한지, 우심방 캐뉼라를 통한 정맥혈의 drainage양은 괜찮은지 확인한다.
7. 심장이 충분히 decompression이 되는지 확인하면서 우심방을 환자의 왼쪽으로 젖혀, 좌측 폐정맥 혹은 좌측 심방을 노출시킨다. (이 때 심장이 충분히 decompresion 되지 않을 경우, 하대 정맥 캐뉼라를
5. 와 같은 방법으로 준비하여 추가한다.
8.노출된 폐정맥 혹은 좌측 심방에 purse string suture (쌈지 봉합술) 를 이용하여 좌측심장용 벤트 (vent) 카테터를 삽입할 준비를 한다. 좌측 심장으로 공기가 들어가지 않도록 하기 위하여 인공 심폐기를 통한 정맥환류량을 줄이고 좌심방에 절개를 가하고 벤트캐뉼라를 삽입하고 인공 심폐기에 연결함.
9. 충분히 심장이 decompression 되면, 좌심실의 첨부를 (LV apex) 들어올려 체외 이식형 심실 보조 장치와 연결될 캐뉼라를 넣은 위치를 파악한다. 이 때 경식도 심장 초음파를 미리 준비하여 (마취 당시) 캐뉼라의 위치, 캐뉼라 끝이 향하는 방향 등을 실시간으로확인할 수 있도록 함.
10. 캐뉼라 삽입 위치가 정해졌으면 캐뉼라의 크기를 감안하여 pledget 으로 보강된multiple interrupted suture를 적절한 크기로 round shape으로 anchoring 한다.
11. 준비된 심실 보조 장치의 캐뉼라가 심장 내에 적절한 위치를 잡을 수 있도록 길이, 각도 등을 고려하여 좌심실 혈류를 drain 할 캐뉼라가 통과할 절개창을 흉벽에 만든다.
12. 만든 흉벽을 통하여 심실 보조 장치와 연결된 캐뉼라를 위치시키고,
10. 에서anchoring 했던 실들을 캐뉼라 끝에 위치한 소매 (cuff)에 통과시킨다.
13. 대동맥 근위부에 심정지액을 넣을 캐뉼라를 삽입하고 대동맥 교차 겸자를 시행하며심장을 정지시킨다.
13. 좌심실에 위치시킨 실들의 가운데 부분에 절개창을 가하고 좌심실 drain을 담당할캐뉼라의 끝에 협착을 일으킬 만한 근육을 절제한다. 확장성 심근병증 환자의 경우에 좌심실 심첨부에 혈전이 있을 수도 있으므로 이를 주의깊게 살핀다.
14. 심실과 캐뉼라를 연결하는 실을 타고 캐뉼라를 내리면서 끝 부위를 심실 속에 위치시키고, 실들을 하나 하나 근육에 손상이 가지 않도록 주의를 기울여 tie한다.
15. 좌심실로부터의 역류하는 피로 캐뉼라 안을 채운다.
16. 대동맥 교차 겸자를 풀고 심장이 재박동을 하는 상태에서 대동맥에 삽입할 캐뉼라를준비한다. * 이 때 양심실 보조 장치를 하게 될 경우, 주폐동맥과 우심방에 심실 보조 장치의 캐뉼라가 들어갈 부위에 suture 들을 anchoring 하고 흉벽에 절개창을 만들면서 절개창을 통해 캐뉼라를 거치시키고 삽입한다. 주폐동맥에는 직접 캐뉼라를 삽입할 수도 있으나 체중이 작은 환자의 경우 인조혈관을 먼저 주폐동맥에 연결한 후, 이 인조혈관에 심실 보조 장치로부터의 캐뉼라를 연결하는 방법도 추천된다.
17. 심실 보조 장치에 이용할 대동맥 캐뉼라를 삽입하기 위한 위치에 직접 실을 준비하거나, 앞서 주폐동맥에서 설명한 바와 같이 환자가 작아 대동맥 크기가 작고 다루기 힘들 경우, 인조혈관을 먼저 대동맥에 거치하고 나서 연결된 인조혈관에 심실 보조 장치에사용될 캐뉼라를 연결하는 방법을 사용할 수 있다. 필요시 각 캐뉼라와 심장 챔버들 간의 문합 부위에 수술용 글루를 적용하여 지혈을 도모할 수 있음.
18. 모든 캐뉼라들이 심실 보조장치와 연결되고 나면 인공 심폐기를 이탈하면서 마취과의 협조를 얻어 인공 호흡기 보조를 시작하면서 심실 보조 장치를 가동하기 시작한다.
19. 환자의 흉벽 절개창을 통하여 밖으로 거치된 캐뉼라들이 뒤틀리거나 꺾이지 않도록위치시킨 후, 흉벽에 multiple suture 를 이용하여 잘 고정함.
20. 캐뉼라 삽입 부위 및 박리 부위 등을 면밀하게 살피면서 지혈한다.
21. 절개된 흉골을 봉합용 철사 등을 이용하여 닫되, 거치된 캐뉼라들의 위치를 잘 관찰하면서 피부까지 봉합
