1. 전신마취하에 앙와위를 취한 후 전체적인 모니터링을 시행한다. 2. 소독된 복장 (수술복, 소독 장갑 등)을 착용하고 베타딘을 충분히 적신 베타딘 볼을 소독된 겸자 (켈리 나 스폰지 포셉)로 잡고 수술 부위를 소독한다. 베타딘이 잘 마를 때까지 충분히 기다린 후, 소독된 방포로 수술 부위를 잘 덮어 주위의 오염된 공간과 분리한다.

1. 흉골의 정중앙를 파악하기 위하여 실이나 포셉 등을 이용하여 대강의 자국을 피부에낸 뒤, 15번 혹은 10번 메스를 이용하여 정확하게 피부에 절개창을 가한다. 절개창은 피부하 조직 정도까지만 가하고, 나머지는 보비를 이용하여 그 이하의 조직을 지혈을 함께하며 절개하여 흉골을 노출시킨다. 2. 전기 톱이나 흉골 절개용 가위를 이용하여 흉골 절개를 한다. 3. 열린 흉골을 retractor를 이용하여 더욱 벌리고, 흉선이 수술 부위까지 노출되어 있는경우, 흉선을 일부 혹은 전부 제거한다. 4. 포셉으로 심낭을 잡아 들어 심낭을 보비 혹은 메젠바움을 이용하여 절개. 이 때 심장에 손상이 가지 않도록 절개하여 심장을 노출시킨다. 5. 대동맥과 주폐동맥 사이를 보비 혹은 메젠바움을 이용하여 조심스럽게 박리한다. 6. 대동맥의 우측과 우측 폐동맥 사이를 박리하고 right angle clamp를 이용하여 대동맥주위에 umbilical tape을 감은 뒤 대동맥을 조금 더 박리한다. 7. 대동맥에 감긴 U-tape를 환자의 우측으로 당겨 고정하고 (이 때 혈압을 관찰하여 혈압이 지나치게 떨어지지 않는 범위 내에서 고정하여야 한다.) 주폐동맥과 대동맥 사이를조금 더 박리한다. 8. 주폐동맥과 대동맥 사이가 어느 정도 박리되면 주폐동맥에 tagging suture를 시행하거나 tonsil 포셉등으로 고정, 당기면서 보비 등을 이용해 좌측 폐동맥을 조심스럽게 박리한다. 이때 개존 동맥관이 있을 수 있으므로 손상받지 않도록 주의를 기울인다. 9. 좌측 폐동맥을 충분히 박리하기 위하여 surgi loop등의 rubber band를 좌측 폐동맥에감고 좌우 전후로 당겨가면서 주위 조직과 박리한다. 10. 대동맥에 감긴 U-tape를 환자의 좌측 방향으로 바꾸어 고정하고 환자의 우측 폐동맥을 같은 방법으로 rubber band를 감아 충분히 박리한다. 11. 양측 폐동맥이 충분히 박리 되었으면 환자의 체중 등을 고려하여 주폐동맥 교약을위한 Gore-Tex vascular graft 등을 transection 하여 ring 모양으로 만든다. 주폐동맥에purse string suture를 하여 22G needle을 직접 꽂아 주폐동맥 안에 거치함으로써 폐동맥 교약 정도에 따른 폐동맥 혈압을 실시간으로 측정하도록 준비한다. *** 이 때, 폐동맥 교약술을 주폐동맥에 할 것인가, 양측 폐동맥 분지에 따로 시행할 것인가에 따라 시술 방법이 다소 달라질 수 있다. (13-1 은 양측 폐동맥, 13-2는 주폐동맥에관한 시술 방법 기술) 13- 1. 양측 폐동맥에 right angle clamp를 돌려 준비한 vascular ring을 감고 ring의 양 끝을 7-0 등의 실로 닫는다. 주폐동맥에 꽂혀 있는 needle을 통해 모니터되는 주폐동맥의혈압과 saturation 을 관찰하면서 양측 폐동맥을 감고 있는 vascular ring을 더 조이거나느슨하게 하는 작업을 시행한다. 이 때 hemoclip을 사용하거나 실을 이용한다. 13- 2. vascular graft의 strip, 혹은 ring을 이용하여 주폐동맥을 감고 (right angle clamp를 이용하여 대동맥과 주폐동맥의 후면을 모두 감고 준비한 strip을 두 대혈관 모두에 감은 뒤에 사전에 박리해 둔 대동맥의 우측, 즉 대동맥과 주폐동맥 사이를 통해 rightangle clamp를 넣어 strip의 우측 끝을 잡아 빼어 주폐동맥에만 strip이 감기도록 한다.) 이렇게 하여 감긴 strip의 양끝에 실을 통과시켜 서로 닿도록 조이면서 주폐동맥이 조여지는 정도를 조절하며 주폐동맥을 통하여 얻어지는 혈압과 산소 포화도 등의 혈역학적지표들을 관찰한다. 14. 원하는 혈역학이 얻어지면, 조여진 strip이 더 이상 풀리지 않도록 clip이나 실로서 몇차례 더 고정을 하고, 조여진 strip 자체가 원위부로 이동하지 않도록 혈관의 외피에 고정을 한다. 15. warm saline으로 pericardial cavity를 irrigation 한다. 16. 전체적인 지혈 시행 및 혈역학적 상태 감시하며 배액을 위한 흉관을 삽관한다. 기본적으로 심장 주위에 거치하며 흉막이 열린 경우 필요시 흉강 내에도 흉관을 삽관한다. 17. 출혈이 없음을 확인하면 환자의 흉골의 두께와 강도 등을 고려하여 적절한 와이어를이용 흉골을 봉합한다. 이후의 연부 조직에 대해서도 적절한 봉합사를 선택하여 봉합을시행한다. 피부까지 봉합이 모두 끝나면 다시 한 번 베타딘 등으로 상처 부위를 소독하고 소독된 거즈 등으로 상처를 덮는다.

1. 혈역학적인 지표들을 주의깊게 관찰하면서 환자를 중환자실로 이동한다. 2. 이동 후 x-ray 를 확인하여 이상 소견이 없는지 확인하며 인공 호흡기를 조절하고, 필요시 지혈제, 진통제 등을 투여하여 혈역학적인 안정을 도모한다. 3. 수술 기록지를 작성한다.

과거에 비하여 수술의 적용 범위가 넓어지고 있는 수술 방법으로, 수술 적응증에 따라서양측 폐동맥 모두에 대한 교약술이 필요한 경우 수술 시간과 분당 업무량이 2배 이상늘어날 수 있음.