3. 흉골의 정중앙를 파악하기 위하여 실이나 포셉 등을 이용하여 대강의 자국을 피부에낸 뒤, 15번 혹은 10번 메스를 이용하여 정확하게 피부에 절개창을 가한다. 절개창은 피부하 조직 정도까지만 가하고, 나머지는 보비를 이용하여 그 이하의 조직을 지혈을 함께하며 절개하여 흉골을 노출시킨다.
4. 최소 침습 절개창을 이용하지 않을 경우에는 sternal notch 에서 xyphoid에 이르기까지 전기 톱을 이용하여 정확하게 정중선을 따라 흉골을 절개한다. 절개 후에는 bonemarrow 및 bone 자체에서 생길 수 있는 출혈에 대하여 지혈을 시행한다.
5. 열린 흉골을 retractor를 이용하여 더욱 벌리고, 흉선이 수술 부위까지 노출되어 있는경우, 흉선을 제거한다.
6. 대동맥과 상대정맥, 하대정맥등 인공 심폐기 운용에 필요한 캐뉼라를 삽입할 대혈관들의 위치를 파악하고 이들에 캐뉼라를 삽입하고 겸자 등을 잡는데 불편함이 없도록 혈관 주위를 필요한 만큼 박리한다.
8. 환자에게 헤파린을 투여하여 인공심폐기 운용을 준비한다.
9. 상행 대동맥에 환자의 대동맥 크기와 체중 등에 따라, 3-0, 혹은 4-0, Ethibond 혹은다른 종류의 실을 이용하여 purse string suture를 시행한다. 마찬가지로 환자의 체중과조직의 크기 등을 고려하여 상대정맥에 직접 혹은 우심방 이에도 purse string suture를시행한다.
10. 헤파린이 들어간지 2분 이상 되었으면, 이들 purse string suture한 위치에 대동맥 캐뉼라가 들어갈 만큼의 절개창을 가하고 대동맥 캐뉼라를 삽입한다. 마찬가지로 우심방이 혹은 상대정맥에도 적절한 절개창을 가하고 각각의 캐뉼라를 삽입한다. 대동맥을 먼저 삽입하고 동맥 캐뉼라와 심폐기 사이에 잡아 둔 겸자를 풀고, 정맥 캐뉼라 삽입 시에출혈이 있을 경우 적절한 volume replacement를 시행한다. 이어서 하대정맥에도 캐뉼라를 삽입하고 인공 심폐기 운용을 시작한다.
11. 좌심방 혹은, 우측 상폐정맥에 purse string suture를 시행하고, 벤트 캐뉼라를 삽입한다. 이 때 좌측 심장으로 공기가 유입되지 않도록 심장 안에 volume을 충분히 주면서삽입하여야 한다.
12. 대동맥 근위부에 심정지액을 주입하기 위한 캐뉼라를 삽입하기 위하여 미리 pursestring suture를 시행하고 캐뉼라를 삽입한다.
13. 심정지액이 들어갈 근위부의 캐뉼라와 상행 대동맥에 거치해 둔 동맥 캐뉼라 사이에대동맥 교차 겸자를 하고 심근 보호액을 주입하기 시작한다. 이 때, 근위부에 적절한 심정지액 주입 압력을 받는지 확인한다.
14. 심정지액이 들어가는 동안 수술할 심방 중격에 접근하기 위하여 우심방에 절개창을가한다. 열린 우심방으로부터 심정지액이 coronary sinus를 통하여 잘 배출이 되는지 확인하며, 열린 우심방의 양측을 견인한다.
15. 심정지액이 모두 주입되고 심장이 정지하면 심방 일차 중격을 포셉으로 집거나 적절한 크기의 실을 이용하여 anchoring 하여 견인한다. 메스나 메젠바움 시저를 이용하여들어올린 심방의 중격에 절개를 가하고 환자에게 필요한 정도의 심방 중격 결손을 만들기 위해 주위를 더 도려낸다. 노출된 심방 중격의 근육 층은, 혈전 생성의 방지 및 심내막의 기능을 보존하기 위하여 주위 심내막을 끌어 노출되지 않도록 비흡수성 봉합사를 이용하여 꿰매준다.
16. 심방 중격 결손 조성술이 끝나면 삼첨판막의 역류 여부에 대한 평가를 위하여 식염수 혹은 심정지액등을 이용하여 삼첨판막을 통하여 우심실을 채운다. 이 때 삼첨판막이잘 폐쇄되면 환자의 체온을 올리기 시작하면서 열린 우심방의 절개창을 적절한 봉합사를 이용하여 닫기 시작한다.
18. 우심방의 봉합이 끝나면 대동맥 교차 겸자를 풀고 심장이 다시 뛰기를 기다리면서우심방의 절개창에 대하여 한 차례 더 봉합을 시행한다.
19. 체온이 오른 뒤에는 인공 심폐기 이탈을 시도하며 이 때 필요한 지혈 작업을 하고, 이탈이 모두 끝나면 초여과법을 이용하여 환자 체내의 필요없는 전해질과 수분을 제거한다.
20. 초여과가 끝나면 프로타민을 투여하여 헤파린의 기능을 떨어뜨리며 인공 심폐기를위해 설치하였던 캐뉼라들을 제거한다.
20. 전체적인 지혈 시행 및 혈역학적 상태 감시하며 배액을 위한 흉관을 삽관한다. 기본적으로 심장 주위에 거치하며 흉막이 열린 경우 필요시 흉강 내에도 흉관을 삽관한다.
21. 출혈이 없음을 확인하면 환자의 흉골의 두께와 강도 등을 고려하여 적절한 와이어를이용 흉골을 봉합한다. 이후의 연부 조직에 대해서도 적절한 봉합사를 선택하여 봉합을시행한다. 피부까지 봉합이 모두 끝나면 다시 한 번 베타딘 등으로 상처 부위를 소독하고 소독된 거즈 등으로 상처를 덮는다.
