6. 대퇴정맥 천자 및 도관삽관, 대퇴동맥 천자 및 도관삽관
7. 대퇴정맥을 통한 우심도자술을 시행하고 우심도자술을 통해 환자의 혈역학적 상태를파악한다. (별도행위)
8. 대퇴정맥을 통해 삽입된 도관을 심방중격결손을 지나 좌심도자술을 시행하여 환자의혈역학적 상태를 파악한다. (별도행위)
9. 대퇴정맥을 통해 삽입된 도관을 우심방에서 심방중격을 지나 좌심방에 위치시켜 우폐정맥에 위치하게 한 후 우폐정맥에서 혈관촬영을 시행한다. (별도행위)
10. 우폐정맥 혈관촬영을 판독하여 심방중격결손의 해부학적 형태와 혈역학적 상황을파악한다. (별도행위)
11. 대퇴동맥을 통해 좌,우 관상동맥 혈관촬영을 위한 도관을 삽입한다. (별도행위)
12. 도관을 각각 좌, 우 관상동맥 입구 혹은 대동맥 기시부에 위치시킨다. (별도행위)
13. 도관을 통해 좌, 우 관상동맥 촬영을 하여 관상동맥 이상 유부를 확인한다. (별도행위)
14. 이상, 환자의 기본적인 해부학적 구조와 혈역학적 상태에 대한 평가가 끝난 후 경피적 심방중격결손폐쇄술을 시행하기 위해 환자에게 진정 마취(수면마취와 부분마취를 하거나 기도삽관 및 전신마취)를 시행한다.
15. 전신마취가 시행되어 있는 환자에서 시술 중 모니터링을 위한 경식도 초음파를 삽입하거나(별도행위), 혈관내 초음파를 다른 측 대퇴정맥을 통해 삽입한다.
16. 경식도 초음파를 통해 심방중격 결손의 크기와 해부학적 구조를 파악한다. (별도행위)
17. 경피적 심방중격결손폐쇄술을 시행한다.
18. 풍선도자를 이용한 심방중격결손의 크기 측정을 위해 풍선도자의 내부의 공기를 제거한다.
19. 도자를 대퇴정맥을 통해 삽입하여 우심방을 지나 심방중격결손을 통해 좌심방으로위치하게 한 후 도자의 위치를 조절해 좌상 폐정맥으로 도자를 위치시킨다.
20. 좌상 폐정맥에 위치시킨 도자를 따라 풍선 도자가 들어갈 수 있도록 유도철선을 좌상폐정맥에 위치시킨 후 도자는 제거한다.
21. 유도철선을 따라 풍선도자를 우심방까지 삽입한 후 풍선도자 표면의 공기를 제거하기 위해 우심방에서 풍선도자를 부풀린 후 다시 접는다.
22. 대퇴동맥을 통한 혈압 모니터링 하에 대퇴정맥을 통해 삽입된 풍선 도자를 좀 더 삽입하여 심방중격결손 부위에 풍선 도자를 위치한다.
23. 조영제를 섞을 용액을 풍선 도자에 삽입하여 풍선 도자를 부풀리고 이 과정에서 결손이 완전히 막히는 순간 풍선도자의 크기를 fluoroscopy와 경식도 초음파를 통해 동시에 측정한다.
24. 폐동맥 고혈압이 동반되어 있는 환자에서는 이 과정에서 결손의 크기를 측정함과 동시에 balloon occlusion test 및 pulmonary vasoreactivity test를 시행한다. (별도행위)
25. fluoroscopy와 혈관내 초음파, 경식도 초음파 소견을 판독하여 적절한 경피적 심방중격결손 폐쇄술에 사용될 기구의 크기를 결정한다.
26. 경피적 심방중격결손 폐쇄술에 사용될 기구의 크기가 결정되면 그 크기의 기구가 들어갈 수 있는 유도도관이 들어갈 수 있는 도관을 대퇴정맥에 교체한다.
27. 적절한 크기의 도관으로 교체된 대퇴정맥을 통해 경피적 심방중격결손 폐쇄술에 사용되는 기구를 삽입하기 위해 loader에 기구를 삽입한다. 이때 기구에 의한 airembolism이 일어나지 않도록 모든 procedure는 under the water technique으로 시행한다.
28. 기구를 결손에 삽입하기 위한 long sheath delivery system을 대퇴정맥을 통해 우심방에 위치시킨다.
29. 삽입된 long sheath delivery system에 air가 포함되지 않도록 system을 통한 혈류의유출을 확인하며 기구가 삽입된 loader를 system에 연결시킨다.
30. 연결된 delivery system을 통해 기구를 system의 끝에 위치하도록 밀어 넣는다.
31. 기구를 통한 air embolism이 되는 것을 막기 위해 우심방에서 기구를 한번 펼친 후다시 시스템 안으로 끌어당긴다.
32. 기구를 심장 내에 적절한 위치에 놓여지게 하기 위해 경식도 초음파의 영상 모니터링(별도행위)하에 시술을 시행한다.
33. delivery system의 끝을 심방 중격 결손을 통해 좌심방에 위치하도록 한다.
34. 기구와 연결되어 있는 철선을 밀어 넣어 좌심방에서 기구의 좌심방 디스크가 펼쳐지도록 한다. 이 때 디스크의 위치가 적절하게 잡혀 있는지를 확인하기 위해 경식도 초음파를 통해 위치를 확인한다.
35. 좌심방 디스크의 위치가 적절함을 확인한 후 전체 delivery system을 움직여 우심방디스크가 우심방에서 펼쳐지도록 한다.
36. 기구를 모두 펼친 후 기구와 심장의 주변 구조물들 간의 위치관계가 정확하게 되어있고 다른 이상이 발생하지 않았는지 혈관내 초음파 혹은 경식도 초음파를 (별도행위) 통해 관찰한다.
37. 기구와 연결되어 있는 유도 철선을 조금씩 움직여 기구의 위치가 안정적으로 유지되는지 확인한다.
38. 기구의 정확한 위치를 파악한 후 기구를 유도철선에서 분리한다.
39. 기구를 운반하기 위한 delivery system을 제거한다.
40. 도관을 상대정맥에 위치시켜 혈관촬영을 시행한다. (별도행위)
41. 상대정맥 혈관촬영 영상을 판독하여 우심방쪽의 기구위치가 정확하게 되어 있는지를 확인한다.(별도행위)
42. 도관을 우폐동맥에 위치하여 혈관촬영을 시행한다. (별도행위)
43. 우폐동맥 혈관촬영영상을 통해 좌심방 쪽의 기구 위치가 정확하게 되어 있는지를 확인한다. (별도행위)
44. 기구의 위치가 안정적인 것이 확인된 후 경식도 초음파를 통해 주변 구조물들 과의위치관계 및 심낭삼출등의 부작용의 여부를 확인한다.(별도행위)
45. 우심도자술을 시행하여 시술 전과 비교하여 환자의 혈역학적인 상태의 변화를 체크한다.(별도행위)
46. 시술 중 환자의 혈압과 맥박, 심전도 소견에 변화 여부를 살핀다.
47. 시술 후 AP, lateral로 기구의 위치에 대한 기록을 fluoroscopy를 통해 시행한다.
48. 수면 마취 후 각성으로 회복되는지를 확인하고, 전신마취일 경우는 경식도 초음파를제거하고 환자의 기도 삽관을 제거하고 각성으로 회복을 확인한다.
