악성종양이 비림프 구조물에 직접적인 침습이 없고 유착되지 않은 전이 림프절이 있거나 있을 가능성이 높은 경우에 주로 시행한다. 보존하는 구조물에 따라 I형, II형, III형으로 나뉜다.
1. 제I형 보존적 경부림프절청소술-임상병기 N0이나 잠재전이의 위험성이 높은 경우-N+ 경부이나 부신경에 직접적 침범이 없는 경우
2. 제II형 보존적 경부림프절청소술-N+ 경부에서 흉쇄유돌근에 림프절의 유착이 있으나 부신경이나 내경정맥은 침습되지 않은 경우
3. 제III형 보존적 경부림프절청소술
- N+ 경부에서 흉쇄유돌근, 부신경, 내경정맥 등에 침습이 없는 경우
실시방법
시술 전
1. 시술전 의무기록, 방사선 사진 등을 확인, 검토를 한다.
2. 시술전 이전 검사의 적정성을 판단하고, 방사선 및 임상병리 검사력을 확인한다.
3. 시술전 타과 자문 및 협의를 진행한다.
4. 시술전 환자 면담, 이학적 검사, 진찰을 시행하고, 시술과 관련된 동의서 등을 작성한다.
5. 필요한 경우 시술전 예방적 항생제 등을 투여한다.
6. Navigator, 현미경, 레이저, 내시경, 모니터, 신경모니터, 드릴 등 수술장비에 대해 점검한다.
7. Scrubbing을 시행하고, 술전 도안, 술전 임상사진촬영, 국소마취를 시행한다.
시술 중
* 변형 근치적 경부 절제술은 근치적 경부절제술과 림프절을 절제하는 범위는 동일 하되림프절을 포함하지 않는 구조물을 보존하는 술식으로 I, II, III형으로 나뉜다.
[실시방법1 - 제I형 보존적 경부림프절청소술]
- 부신경만을 보존하는 술식
[실시방법2 - 제II형 보존적 경부림프절청소술]
- 부신경과 내경정맥을 보존하는 술식
[실시방법3 - 제III형 보존적 경부림프절청소술(기능적 경부림프절청소술)]
- 부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근 세가지를 모두 보존하는 술식
1. 원발부위 제거 전에 경부림프절청소술을 먼저 시행한다.
2. 전신마취하에 내경동맥의 위치, 침범한 림프절의 위치와 피부의 혈행을 고려하여 피부절개선을 디자인(design)한 후 수술부위를 소독하고 수술방포를 덮는다. 자연피부주름을 따라 피부 절개를 가한다.
3. Bovie나 메스 등을 사용하여 활경근을 포함한 피판을 거상한다. 위쪽으로는 하악의 하연, 아래쪽으로는 쇄골, 앞쪽과 뒤쪽은 정중선과 승모근 앞쪽 경계의 피판을 거상한다.
4. 하악하연 부위를 거상시 안면신경의 하악분지를 잘 보존하여야한다.
5. Inferior dissection
1)흉쇄유돌근안쪽의 내경피막(carotid sheath)을 주의하며 흉골과 쇄골부위에서 근육을분리한다.
2)내경피막을 확인 후 피막을 개방한다.
3)내경정맥주위의 연조직을 박리하고 미주신경과 내경동맥을 확인하고 겸자(x
3)를 이용하여 내경정맥의 밑부분을 잡은 후 절단하고 두번 결찰을 한다.
4)쇄골상부박리; 외경정맥을 결찰하고 omohyoid m.을 분리하고 승모근의 전연에서부터횡격막신경, brachial plexus를 보존하면서 이들을 덮고 있는 림프절을 포함한 연조직을제거해 나간다. 유미관을 확인 후 결찰한다.
6. Posterior dissection
1)승모근의 전연을 따라 쇄골에서 유양돌기까지 흉쇄유돌근을 분리하여 유양돌기로부터 자른다.
2)경부의 심부근육의 운동분지인 경부신경총의 뒤쪽분지를 보존하고 감각신경의 분지인 앞쪽분지는 분리, 결찰한다.
3)내경정맥을 미주신경, 경동맥과 분리시킨다.
4)이복근의 후부를 확인하고 후안면동맥을 결찰하고 이하선의 미부를 분리시킨다.
5)이복근을 윗쪽으로 견인하면서 내경정맥을 확인하고 부신경을 근위부에서 절단한다.
6)경정맥공 하부의 연조직을 제거하면서 내경정맥을 근위부를 분리후 두번 결찰한다.
7)림프절을 포함한 연조직을 미주신경,내경동맥과 분리하면서 앞쪽으로 분리해간다.
7. Anterior dissection
1)견갑설골근의 앞부분(ant. Belly)의 전연을 따라 연조직을 분리하고 설골부위까지 위로분리한다. 8, Superior dissection
1)반대측 이복근의 앞쪽부위의 연조직을 분리하여 하악설골근과 동측의 이복근주변의연조직을 박리한다.
2)안면혈관주위의 림프절을 절제한다.
3)악하삼각부에서 악하선을 거상하여 설하신경을 확인, 하악설골근을 전방으로 견인하여 설신경과 악하신경절을 확인한 후 신경절과 악하선관을 분리 결찰하고 안면동맥을두번 결찰한다.
9. 세심하게 출혈부위 확인 후 지혈을 시행하고 항생제가 섞인 식염수로 세척을 하고 헤모백을 1개 혹은 2개를 삽입, 고정시킨다.
10. 활경근과 피하층을 봉합한 후 피부절개선은 나일론 4-0나 5-0로 봉합한다.
시술 후
1. 시술기록 및 경과기록지를 작성한다.
2. 시술후 조직샘플 관리 및 림프절 등 분류작업을 하고, 조직표본을 촬영한다.
3. 시술후 처방 및 처치 명령서를 작성하고 주의 사항을 통보하면 응급 검사 등을 명령한다.
4. 시술후 타과 자문의사와 의견교환을 하며 동결편조직검사 시행시 병리의사와 협의한다.
5. 시술후 회복실 등에서 환자를 관찰한다.
6. 시술후 시술중 시행한 영상정보를 확인하고, 이학적 검사 및 임상 사진 촬영을 시행한다.
7. 시술후 배액관 제거 및 봉합사를 제거한다.
