실시방법
1. 앙와위에서 유두 부위와 치골이 포함되는 범위까지 피부 소독한다.
2. 정중 상복부 정중 절개(검상돌기에서 배꼽까지) 한다.
3. 복근을 다치지 않도록 박리하고 복막을 찾아서 박리한다. 복막유착여부를 확인하고유착이 있으면 출혈이나 장기손상이 일어나지 않도록 주의하면서 박리한다.
4. 복강내 탐색 (복부 장기 및 림프절 전이 여부, 절제 가능성, 우측 위대망 동맥 등 위 상태 확인) 한다.
5. 좌측 간의 triangular ligament 절단하고 간 좌엽을 우측으로 견인한다.
6. 우측 위대망막(gastroepiploic) 동맥을 보전하면서 2cm 떨어져서 대망(omentum) 절단한다. 대망혈관들 중 출혈이 있는 부위는 초음파 절단기나 결찰로 지혈을 하도록 한다.
7. 좌측 위대망, short gastric & posterior gastric 혈관 절단 및 결찰한다.
8. 소망을 절개하고, Lt gastric vessel을 기시부에서 절단하고 이중 결찰, Rt gastricartery는 보전한다. 악성질환의 경우 위장 주변의 임파절 청소술을 시행한다. - 식도암의절제술에 포함됨.
9. 식도 열공 박리 및 확장시키고, 하부 식도 박리한다.
10. 위의 이동성을 높이기 위해 Kocher 술식 시행하고, 필요하면 pyloroplasty orpyloromyotomy(자-256) 시행한다.
11. 악성종양의 경우 common hepatic 과 celiac 임파절을 박리한다.
12. Feeding jejunostomy 후 철저한 지혈을 하고, 배액관 삽입 및 개복창을 봉합한다.
13. 복막과 근막 및 피하지방층, 피부층 등을 차례로 봉합한다.
14. 개복창을 드레싱한 다음 개흉술 도중 젖거나 감염되지 않도록 비닐이나 drapingfilm 등으로 덮어준다.
15. 환자의 자세를 바꾸어 우측이 위로 향하도록 옆으로 눕히고(Lt lateral decubitusposition), 어깨에서 장골 까지 그리고 흉골에서 척추까지 피부 소독한다.
16. 피부 소독후 후측방 개흉술 피부절개를 한 후 피하 지방층 및 Latissimus dorsi 근육을 절개한다.
17. Serratus anterior 근육은 흉벽으로부터 박리하여 앞쪽으로 견인하거나, 절단한다.
18. 흉벽근육을 분리한 후 제 5 늑간을 통하여 흉강에 진입후 폐허탈시킨다. 늑간을 벌리기 어려우면 제 6번 늑골의 척추쪽 후방을 박리하며 척추 횡돌기에서 약 5cm 위치에서늑골과 늑간 동정맥, 늑간근육 들을 박리하여 약 2-3cm 정도 늑골을 절제해 낸다. 이때늑간동맥의 출혈이 있으면 결찰하여 지혈한다.
19. 제 5 늑간의 늑간 근육을 절단하면서 벽측 흉막에 도달한다.
20. 벽측 흉막이 확인되면 수술 할 쪽의 폐를 허탈시킨다. 이때 흉막유착이 있을시 폐에손상이 가지 않게 조심해서 흉막 박리술을 시행한다.
21. 늑막강을 탐색 (식도암의 위치/범위/절제가능성 확인, 폐 검사)하고, 기정맥(agygosvein) 절단 및 결찰한다.
22. 식도를 따라 벽측 늑막을 상하로 길게 절개한다. 식도와 관련된 술식은 식도절제술에 포함됨.
23. 흉관(thoracic duct), 반회신경(recurrent laryngeal nerve)의 손상에 주의하면서 식도를 첨부(apex)까지 주위 조직으로부터 박리한다.
24. 위를 늑막강으로 끌어올린다. 이때 악성종양의 경우 위장의 임파절을 박리하거나 자동봉합기를 이용하여 위장관튜브를 만들면서 임파절이 절제되도록 한다.
25. 끌어올려진 위에 자동봉합기를 넣을 수 있는 개방창을 만들고 베타딘 소독액으로 위장관의 내부를 닦아서 감염이 되지 않도록 주의한다.
26. 개방창 주변에 실크봉합사를 꿰매어 놓아 개방창의 점막이 자동봉합기에 의하여 말려 들어가지 않도록 한다.
27. 근위의 식도부에 쌈지봉합이 만들어지도록 Prolene 봉합사로 꿰매어 놓는다.
28. 식도를 개방하고 비위관을 봉합부의의 근위부까지 후퇴시킨다.
29. 식도내부를 베타딘 소독액으로 닦아서 세균감염이 되지 않도록 한다.
30. 자동봉합기의 Envil을 식도의 근위부에 넣고 쌈지봉합을 한 것을 조여서 envil이 식도의 근위부에 단단히 고정되도록 한다. 만약 이 부위가 단단하게 고정되지 않으면 쌈지봉합을 한번 더 시행한다.
31. 위장관의 개방창을 통하여 자동봉합기를 넣고 식도와 문합할 부위로 자동봉합기의탐침이 나오도록 한다.
32. 탐침주위로 쌈지 봉합을 하여 탐침주위 조직이 조여지도록 한다.
33. 자동봉합기와 식도의 근위부에 넣어진 envil을 결합하고 자동봉합기를 조여서 식도-위 문합이 되도록 한다.
34. 문합부위가 찢어진 경우 범위가 작으면 봉합사를 이용하여 봉합을 하도록 하고, 찢어진 부위가 큰 경우에는 식도 근위부의 변연부를 좀 더 잘라낸 다음 새로 Envil을 넣고자동봉합기를 이용한 식도-위문합부를 다시 시도한다.
35. 문합부위에 출혈이 있는 경우 전기소작기나 봉합사를 이용하여 지혈을 하도록 한다.
36. 문합부위 주변의 위장관의 혈류를 확인하여 허혈성 부위가 있는 경우 식도-위 문합부위를 다시 절개하고, 허혈성 부위를 제거한 다음 다시 문합술을 시도할 것을 고려하도록 한다.
37. 문합부위 출혈, 문합부위 위의 혈류, 및 완벽성 여부 확인하여 이상이 없으면 비위관을 식도열공 부위로 진행한다.
38. 자동봉합기를 통과시키는데 사용한 위 개방창을 자동봉합기 이용하여(또는 수기로) 근위부 위 절제(자-259 Q2598)를 시행하고 봉합한다.
39. 위 절단면의 장막근육층(seromuscular layer) 강화 봉합(Lembert suture)한다.
40. 식도-위문합술중 세균에 노출되므로 수술 부위의 철저한 지혈 및 생리식염수 세척한다.
41. 식도를 박리해낸 부위를 지혈하고, 종격동측 늑막을 봉합하여 가슴 속 위장관을 고정한다.
42. 폐 손상으로 인한 공기 누출 있으면 폐 봉합하고, 흉관을 삽입한 후 개흉창을 봉합한다.
