실시방법
1.수술장으로 이동 전 수술부위와 환자명을 확인한다. 2.환자를 수술침대로 옮긴다. 3.환자를 앙와위 자세로 취하고 제모를 시행한다. 4.수술전 항생제를 투여한다. 5.생체징후 감시 장비를 설치한다(심전도, 혈압, 산소포화도 등) 6.마취후 도뇨관 및 비위관을 삽입하고 위치를 확인한다. 7.중심정맥관 및 동맥혈 감시 카테터를 삽입한다. 8.수술자 및 보조인력의 손소독 및 멸균 가운을 착용한다. 9.수술부위 소독 및 소독포를 거치한다.
1. 환자의 원발질환을 고려한 복부절개를 시행하고, 창상의 출혈을 지혈한다.
2. 복막을 절개하고 병변의 위치 및 기타 장기의 상태를 살펴보고 악성종양의 경우 원격전이 유무를 확인하며, 필요시 생검, 세포진검사, 감시림프절 검사, 응급동결절편 검사를수행한다.
3. 비장이나 간손상을 방지하면서 식도, 위, 십이지장 경계부 및 절제 예정인 위의 시야를 확보한다. 필요시 위대만과 췌장체부 주위의 절제를 용이케 하기 위해 비장 후면에 거즈나 패드를삽입하여 비장과 췌장미부를 들어올린다.
4. 재수술시에는 창상과 관련된 유착을 확인하고 장관의 손상이 없도록 주의깊게 박리한다.
5. Treitz 인대 하방의 공장을 견인하여 문합할 부위를 결정하고 공장 장간막내 혈행이보존되도록 장간막의 혈관들을 적절히 자르고 결찰한 후 공장을 선형 봉합기나 겸자와에너지 디바이스를 사용하여 절제한다.
6. 원위부 공장을 올려서 식도 단단부와 원형 봉합기나 선형 봉합기를 사용하여 기계적식도-공장 문합을 시행한다. 혹은 수기로 문합을 시행할 수도 있다. 식도-공장문합의 긴장도를 낮추기 위해 결장간막에 절개창을 만들고 이를 통해 공장을 올려서 식도와 문합하는 후결장문합방법(Retrocolic anastomosis)를 사용할 수 있다.
7. 원형 봉합기를 사용한 기계적 식도-공장 문합은 문합할 식도의 절제연을 trimming하고 기구나 직침봉합사를 이용하여 쌈지(purse-string)봉합을 한 후 원형 봉합기의 모루(anvil)를 식도 안으로 넣고 묶는다. 원위부 공장의 절단단을 확장시켜 원형 봉합기를 삽입하고 모루와 결합시킨 후 발사하여 원위부 공장과 식도의 절제연을 단측 식도-공장 문합한다. 문합부의 출혈 유무를 확인하고 원위부 공장의 절단단을 선형 봉합기로 봉합한다.
8. 또는 선형 봉합기를 사용한 기계적 식도-공장 문합은 식도의 절제연을 선형 봉합기로폐쇄시킨 후 식도의 측면과 문합할 원위부 공장의 측면에 에너지 디바이스를 이용하여선형 봉합기가 들어갈 구멍을 각각 만든 후 선형 봉합기의 양날을 식도와 공장의 구멍에각각 넣은 후 발사하여 식도의 후벽과 공장을 문합하고, 문합부에 출혈이 없는지 확인하고 절개창을 수기문합이나 선형 봉합기로 폐쇄한다.
9. 또는 기계적 식도-공장 문합이 어려운 경우 식도 절제연과 원위부 공장을 수기로 단측문합 또는 단단문합 할 수 있다.
10. 식도-공장 문합 후 문합부나 공장 봉합부를 보강하기 위하여 Lembert 봉합술을 시행할 수 있다.
11. 식도-공장 문합의 누출을 수술 중에 검사하기 위하여 비위관을 식도-공장 문합부를통과하게 삽입하고 장감자로 하방을 일시적으로 폐쇄시킨 후 인체용 색소를 희석한 생리식염수를 주사기로 비위관으로 주입하여 식도-공장 문합부나 원위부 공장 봉합부에서누출되는 지를 육안으로 검사한다. 누출이 없는 것을 확인한 후 주입한 용액을 배액한다.
12. 식도-공장 문합 하방에서 근위부 공장 절제연과 원위부 공장의 측면을 단측 또는 측측으로 공장-공장 문합을 수기 혹은 자동 봉합기를 사용하여 시행한다. 이 때 공장-공장문합은 식도-공장 문합부로 부터 40cm 이상 거리를 두어 담즙의 역류를 방지한다.
13. 공장-공장 문합 후 문합부를 보강하기 위하여 Lembert 봉합술을 시행할 수 있다.
14. 복강세척을 시행하고 필요시 배액관을 설치한다.
15. 수술부위 출혈을 확인하고 복막을 닫는다.
16. 창상부위 지혈후 복벽을 층별로 폐복한다.
1. 창상부위와 배액관 소독후 드레싱을 시행한다.
2. 신체징후 모니터를 제거후 산소마스크를 유지한채 회복실로 이동한다.
3. 조직병리검사를 위한 수술검체 처치를 시행한다.
4. 의사지시 및 수술기록을 작성한다.
