선천성거대결장근본수술(부분결장형)
Operation for Congenital Megacolon(Radical)-Segmental Colonic Aganglionosis Type
통합코드Q2687외과_소아
보험분류자267-1나(1)
유형수술
패밀리장 및 장간막 수술
관리진료과외과_소아
작업과외과_소아
시술시간290.00분
업무량10,522.91점
적응증
1. Hirschsprung's disease
1) 1차 수술로 장루 미리 형성되어 있는 경우
2) 장루 없이 one stgae pull through procedure를 하는 경우(소아수술관리료 적용행위)
실시방법
- Retrorectal pull-through, Duhamel 수술법
1. 예방적 항생제를 투여한다.
2. 비위관을 삽입한다.
3. 도뇨관을 삽입한다.
4. 환자를 쇄석위로 위치 시킨다.
5. 장루 주위를 포함하여 하키스틱 절개 혹은 횡절개를 가한다.
6. 장루를 포함하여 S결장과 하행결장을 박리한다.
7. 신경절 세포가 존재하는 부위를 확인 하기 위해 동결절편검사를 시행 할 수도 있다.
8. 신경절 세포 이행부위의 근위부에서 GIA를 이용하여 절제한다.
9. 직장후방을 박리하여 항문에서 약 1~1.5cm 상방까지 박리한다.
10. 원위부 결장의 무신경절 부위를 복막반전부(Peritoneal reflection)에서 절제한다. 이때 GIA 를 사용할 수 도 있다.
11. 신경절 세포 이행부위 상방부의 결장이 항문까지 끌어 내려올 수 있도록 혈관을 결찰하여 준비한다.
12. 항문관의 시야를 확보한다.
13. 항문관 후벽의 치상선 직상부(약1~1.5cm 상방)에 전층 절개를 가한 후, 이를 통하여8.의 결장을 끌어내린다.
14. 끌어내린 장의 전벽은 치상선 절개부의 상부와, 후벽은 치상선 절개부의 하부와 봉합한다.
15. 끌어내린 결장과 남아있는 직장은 항문 쪽에서 GIA를 이용하여 측측문합한다.
16. 남아있는 직장의 근위부를 봉합한다. 이때 GIA를 사용할 수 도 있다.
17. 복강을 세척하고 지혈한다.
18. 복부절개창을 층층문합한다.
19. 무균적 드레싱을 실시한다.
20. 수술 후 회복실에서 관찰 후 활력증상이 정상이면 퇴실한다.
- Endorectal pull-through 법, Soave 수술법
1. 예방적 항생제를 투여한다.
2. 비위관을 삽입한다.
3. 도뇨관을 삽입한다.
4. 환자를 쇄석위로 위치 시킨다.
5. 장루 주위를 포함하여 하키스틱 절개 혹은 횡절개를 가한다.
6. 장루를 포함하여 S결장과 하행결장을 박리한다.
7. 신경절 세포가 존재하는 부위를 확인 하기 위해 동결절편검사를 시행 할 수도 있다.
8. 신경절 세포 이행부위의 근위부에서 GIA를 이용하여 절제한다.
9. 원위부 결장의 무신경절 부위를 복막반전부(Peritoneal reflection)에서 약 4cm 상방에서 절제한다. 이때 GIA 를 사용할 수 도 있다.
10. 복박반전부에서 약 2cm 하방에서 원위부 직장의 근육층까지 원형 절개를 시행한다.
11. 항문에서 약 1cm 상방까지 점막하층을 박리한다.
12. 항문관의 시야를 확보한다.
13. 켈리 클램프 등을 이용하여 항문을 통하여 11.에서 박리한 점막층과 점막하층으로이루어진 관의 근위부를 잡고 항문으로 반전 시켜 끌어내린다.
14. 치상선에서 약 1cm 상방에서 13.에서 끌어내린 관의 전벽을 절개를 가한 후, 이를 통하여 8.의 결장을 끌어내린다.
15. 끌어내린 결장의 스테플라인을 제거한 후 14에서 절개한 부위와 끌어내린 결장의 전벽과 문합을 시행한다.
16. 13에서 끌어내린 관의 나머지 부분을 제거하고 원형 문합을 완성한다.
17. 복강내에서 남아있는 원위부 무신경절 직장의 근육층과 장막층을 끌어 내린 장의 적당한 부위에 고정한다.
18. 복강을 세척하고 지혈한다.
19. 복부절개창을 층층문합한다.
20. 무균적 드레싱을 실시한다.
21. 수술 후 회복실에서 관찰 후 활력증상이 정상이면 퇴실한다.
- One stage 수술법
1. 예방적 항생제를 투여한다.
2. 비위관을 삽입 할 수도 있다.
3. 도뇨관을 삽입 할 수도 있다.
4. 환자를 쇄석위로 위치 시킨다.
5. 직장 세척(Rectal irrigation)을 시행 할 수도 있다.
6. Anal retractor를 위치 시킨다.
7. 점막하층에 epinephrine solution을 주입 할 수도 있다.
8. 항문관의 시야를 확보한다.
6. 치상선에서 약 0.5~1cm 상방에서 점막하층까지 원형절개한다.
7. 잘라낸 mucosal cuff에 다수의 tagging suture를 시행하여 당기면서 점막하층을 박리한다.
8. 7의 과정을 복박반전부 상방까지 시행한다.
9. 직장의 근육층까지 원형 절개한다.
10. 직장과 에스자결장의 주위 혈관을 결찰 하면서 전층을 기동화(mobilization)시킨다.
11. 신경절 이행대까지 10.의 과정을 시행한다.
12. 신경절 세포가 존재하는 부위를 확인 하기 위해 동결절편검사를 시행한다.
13. 신경절 세포가 발견되지 않을시 10.~12. 의 과정을 반복한다.
14. 신경절 세포가 발견되면 rectal muscular cuff를 종방향(longitudinal)으로 절개한다.
15. 정상부위에서 약 1cm~2cm 상방에서 결장을 절제한다.
16. soave-boley 문합을 시행한다.
17. 수술 후 회복실에서 관찰 후 활력증상이 정상이면 퇴실한다.
- Low anterior resection법, Swenson 수술법
1. 예방적 항생제를 투여한다.
2. 비위관을 삽입한다.
3. 도뇨관을 삽입한다.
4. 환자를 쇄석위로 위치 시킨다.
5. 장루 주위를 포함하여 하키스틱 절개 혹은 횡절개를 가한다.
6. 장루를 포함하여 S결장과 하행결장을 박리한다.
7. 신경절 세포가 존재하는 부위를 확인 하기 위해 동결절편검사를 시행 할 수도 있다.
8. 신경절 세포 이행부위의 근위부에서 GIA를 이용하여 절제한다.
9. 직장 주위 복막반전부를 절개한다.
10. 직장 주위 혈관을 조심스럽게 결찰하면서 항문연에서 약 2cm 상방까지 박리한다.
11. 항문관의 시야을 확보한다.
12. 켈리 클램프 등을 이용하여 항문을 통하여 10에서 박리한 직장의 근위부를 잡고 항문으로 반전 시켜 끌어내린다.
13. 치상선에서 약 2cm 상방에서 12에서 끌어내린 관의 전벽의 전층에 절개를 가한 후, 이를 통하여 8의 결장을 끌어내린다.
14. 끌어내린 결장의 스테플라인을 제거한 후 13에서 절개한 부위와 끌어내린 결장의 전벽과 문합을 시행한다.
15. 12에서 끌어내린 직장의 나머지 부분을 제거하고 원형 문합을 완성한다.
16. 복강을 세척하고 지혈한다.
17. 복부절개창을 층층문합한다.
18. 무균적 드레싱을 실시한다.
19. 수술 후 회복실에서 관찰 후 활력증상이 정상이면 퇴실한다.
전형적 사례
성별 : 남자연령 : 6개월상병명 : 선천성거대결장증상 : 배변을 못 함, 장루상태입원여부 : 대개 외래를 통하여 입원함, 시술장소 및 시기 : 제반시설이 완비된 수술실에서 정규 수술마취 : 전신마취시술 후: 대개 수술직후에는 중환자실 혹은 병실에서 가료함시술시 필수 인력 : 의사 + 의사보조인력 3명, 간호보조 인력 2명, 병리과 의사 1명업무위임 : 주시술자만하는 경우
