실시방법
1. 전신 마취, 누운 자세(supine position)에서 복부 제모를 포함한 기본적인 복부 술 전준비를 한 후 유두를 포함한 흉곽부터 복부의 치골부위까지 피부를 소독하고 수술포를덮고 수술을 준비한다.
2. 복부 정중절개 또는 우측시상절개 등 원하는 피부절개를 가한후 절개창을 표재근막층, 근육층, 심부근막층, 복막의 순으로 복강 내로 연장 절개하여들어간다. 3. 절개창의 적절한 지혈을 시행하고 창상을 보호하기 위한 조치를 취한다
4. 절개창 보호 조치가 끝나면 복벽 견인기를 이용하여 창상을 벌려 수술에 적합한 수술 시야를 확보한다. 5. 악성 종양인 경우 복막파종 및 복강 내 타 장기로의 원격전이의 유무를 확인한다.
6. 간 주위 인대(낫인대, 세모인대, 관상인대)를 절개하여 간정맥과 간의 병변이 있는 부위를 노출시킨다.
7. 필요시 초음파를 이용하여 간내 병변을 확인하고, 또 간에 이미 알고 있는 병변 외에 다른 병변이 있는지 확인한다.
8. 간문부를 박리하여 담낭관, 총담관, 총수담관, 좌우 간동맥, 좌우 간정맥 등을 노출 시키다.간 절제의 경우 침범범위에 따라 하기 술식을 추가로 동반 시행할 수 있다.1)Q7224(3구역절제) : Trisegmentectomy(Extended hepatectomy)2)Q7223(좌 혹은 우 간엽절제) : Lobectomy(hepatectomy)3)Q7222(구역절제) : Segmentectomy 및 Caudatelobectomy
9. 편측 간동맥과 간정맥을 결찰하여 간표면의 허혈선을 확인한 후, 전기 소작기를 이용하여 표시해 둔다.
10. 필요시 pringle 수기를 사용한다.
11. 간을 Kelly 겸자, CUSA, Harmonic scalpel, 전기소작기 등을 이용하여 절제한다. 이때 노출되는 혈관이나담관은 메탈 클립이나 봉합사를 이용하여 결찰한다.
12. 간정맥을 봉합사 또는 GIA을 이용하여 결찰한다. 13. 간의 절제면을 Argon beam 소작기나 전기 소작기 등을 이용하여지혈한다.
14. 필요시 절제면의 담즙 누출을 확인하기 위하여 담도 조영술이나 생리 식염수 누출 검사를 시행할 수 있다.
15. 십이지장을 후복벽으로 부터 분리하는 Kocher 씨 술기를 시행한 다음 대망을 대장연으로부터 위장의 대만부위로 절제하여 진행한다. 16. 우선 상장간막정맥을 확인하고 상장간막정맥이 순조롭게 박리 분리되는 지를 확인한다.
17. 대망 절제 후 위 대만부위의 임프절, 혈관 등을 결찰 분리하면서 위대만의 중간 부위까지 진행한다.
18. 위소만 부위의 임프절, 혈관을 마찬가지 방법으로 결찰 절제한다.
19. 위유문부 하방 약 2cm에서 십이지장 절제를 하거나 원위부 위를 절제한다
20. 악성 종양인 경우 복강동맥 주위로 부터 시작하여 총간동맥을 따라 임프절 절제를 시행한
다. 21. 췌장의 경부를 상장간막정맥의 전벽으로 부터 분리한 후 췌장 실질을 절제한 후절제연의 적절한 지혈 조치를 한 다음 췌관을 확인하여 작은 도관을 삽관해 둔다.
22. 총간동맥을 따라 간십이지장 인대로 박리를 진행하면서 위십이지장동맥을 결찰하고 절제한 다음 간문부로 박리를 진행한다. 23. 간문부를 박리하여 고유 간동맥을 보존하면서담도 근위부를 절제한다. 24. 담낭을 절제한다. (Q7380)25. 악성 종양인 경우 간문부에서간문맥 주위의 임프절 및 결체 조직을 분리한다.
26. 간문맥의 분지를 처리하면서 십이지장 쪽으로 박리를 진행한다. 27. 췌장 두부와 구상돌기 쪽으로 박리를 진행하여 췌두부와 구상돌기로부터 상장간막동맥 및 상장간막정맥에 이르는 혈관을 처리한다.
28. 악성 종양인 경우 상장간막동맥 우측 임파절 절제, 경우에 따라 좌측도 절제한다(extended)29. 상장간막 동정맥의 후면을 따라 후복벽의 박리를 계속 진행하여 공장의근위부 트라이츠 인대를 확인하고 절단한다.
30. 절단된 근위부 공장은 상장간막 혈관 아래에서 횡행결장의 무혈관 부위를 통해 끌어올린다.
31. 상장간막 동정맥의 후면을 따라후복벽의 박리를 계속 진행하여 공장의 근위부에서 공장을 절제하여 쓸개, 담도, 췌장두부, 십이지장 및 공장 원위부를 복강에서 제거한다. 32. Dunkin술식 혹은 duct tomucosa방법으로 췌공장 문합술 또는 췌위문합술을 시행한다. 33. 필요시 담도 전벽 절단면 근위부에 T자관을 삽입한다.
34. 담관 공장문합술을 시행한다.
35. 필요시 담즙 배액관을 담관공장문합술을 시행한 인접부위 공장에 위치 시킨다.
36. 십이지장 혹은 위 공장문합술을 시행한다. 37. 필요시 Feeding jejunostomy 혹은 gastrostomy를 시행한다.
38. 췌도관을 공장을 통해 복벽 외부로 위치한다
39. T자관도 복벽 외부로 위치한다
40. 장간막 결손 부위를 봉합한다
41. 간 절제면에 피브린 글루나 써지쎌등의 지혈제를 투여한다.
42. 지혈 및 세척을 한 다음 필요 시 배액관을 외부로부터 복강 안으로 삽입한다.
43. 삽입된 배액관을 적절한 해부학적 위치에 유치한다.
44. 배액관이 빠지지 않도록 피부에 고정한다.
45. 복강 내 잔여 삼출물이 고여있는지 여부를 살피고 복막, 복벽 및 피부를 봉합한다.
46. 창상에 대해 dressing 하고 필요 시 배액관에 적절한 음압을 가한다.
47. 마취에서 회복한 환자를 중환자실 혹은 회복실로 이송 조치한다.
