1.전상장골극(anterior superior iliac spine) 2-4cm 내측, 2cm하방에서 초승달모양으로서해륜(inguinal ring)내측의 서해인대 상방 경계나 치골결절(pubic tubercle)의 2cm 내측, 2cm 하방까지 절개한다 clitoris에 병변이 있거나 의심되는 결절이 없을 경우에는 치구(mons pubis)는 포함되지 않도록 하고 병변이 의심되는 경우 치구도 절개범위에 포함시킨다 2.절개부위의 가장 바깥쪽 부분부터 난원와 하방에서 외서혜륜 내측상방의 labiocruralfold까지 폭 2-4cm 정도로 조각을 절제할 수 있도록 하방으로 절개를 시행한다. 단,육안으로 서혜 임파절이 커져 있는 경우 더 넓은 절개를 시행한다 3.피하조직층을 피부와 남겨둔 채 서혜인대 위의 임파절을 포함한 지방조직과 주위의 표면 장골 회선 혈관(superficial sircumflex iliac vessel),표면 배벽 혈관(superficialepigastric vessel)이 절제시 포함되도록 상부 절개부위 밑을 파둔 후 이러한 혈관들이 드러나면 결찰한다 4.서혜부에서 상방으로는 서혜인대 상부경계까지,하방으로는 서혜인대까지,내측으로는봉공근막(sartorius fascia)까지 박리를 시행한다 5.피판을 내측으로 움직여 넙다리삼각(femoral triangle)으로 들어가는 복재정맥(saphenous vein)을 확인한 후 Vicryl 2-0로 free-tie와 관통결찰(transfixion ligature)을시행한 다음 복재정맥 주변의 임파절 조직을 상방으로 봉공근막과 모음근 근막(adductor fascia)까지 그리고 난소와까지 박리한다 6.체근막(cribriform fascia)과 외측의 대퇴동맥의 박동을 확인하면서 난소와의 내용물들까지 같이 박리하되 대퇴동맥 외측의 근막에는 임파절이 없고 신경이 존재하므로 손상시키지 않도록 주의한다 7.대퇴혈관을 드러내기 위해 체근막을 절개하고 난소와의 기저부와 서혜인대가 나오는대퇴삼각(femoral triangle)의 첨부(apex)사이에서부터 전내측을 따라 조직이 대퇴정맥의 내측으로 움직일 수 있도록 대퇴동맥 상부의 sheath를 절개하면서 외음부 동맥(external pudendal artery)이 드러나면 결찰한다 8.복재-대퇴정맥 접합부(saphenofemoral venous junction)에 2-0 silk로 free-tie를 시행하며 봉합결찰한 후 절단하여 복재정맥 약간을 조직과 함께 제거한다.만일 임파절이 침범되어 있지 않다고 생각될 경우에는 조직으로부터 복재정맥을 박리하여 보존하는 것이림프부종의 위험성을 줄일 수 있다 9.내측으로 대퇴정맥,상방으로 서혜인대, 하방으로 치골근막(pectineal fascia)으로부터조직을 완전박리하고 장모음근막쪽으로 labiocrural fold에 이를때까지 박리를 계속 시행한다 10.대퇴 혈관을 보호하기 위해 전상장골극(anterior superior ilic spine)에 부착된 봉공근(sartorius muscle)의 근막을 cautery로 나누어 근위부를 이동하여 대퇴혈관을 덮고Vicryl 0을 이용해 서혜인대와 치골근막에 봉합을 시행한다 11.Superficial inguinal lymphadenectomy를 시행할 경우에는 cribriform fascia와femoral lymph node 포함 조직은 남겨두고 saphenofemoral junction주위의 임파절과대퇴정맥 내측의 의심되는 심부 임파절을 모두 절제한다 12.Pelvic lymphadenectomy를 시행할 경우 서혜인대 상방 2cm에서 서혜인대와 평행하게 서혜부 절제부위를 외측 상방으로 연장하여 외사근,내사근,횡복근막을 절개한 후 복막과 요관을 내측으로 이동시켜 후복강을 blunt하게 개방하고 공간 노출을 위해inferior epigastric vessel과 round lig.를 결찰한 다음 절단하고 self retaining retractor를걸어 pararectal & paravesical space를 열어 iliac vessel과 obturator fossa가 완전히 드러나도록 한다 13.외장골혈관,내장골혈관,총장골혈관 주변,폐쇄신경 상부의 폐쇄와에 존재하는 모든 임파절을 cautery,metal clip을 이용해 박리하고 Vicryl 3-0를 이용한 free-tie로 지혈을 시행한다 14.필요에 따라 separate pelvic Jackson-Pratt drain을 삽입하고 절개된 근막조직은No 1. Synthetic, absorbable, monofilament suture를 이용해 single layer로 봉합을 시행하고 2-0 silk suture를 이용해 내서륜을 봉합한다 15.Separate stab wound를 통해 각각의 서혜부에 soft, active suction drain을 외상방에삽입하고, No 2. Polypropylene vertical mattress retention suture를 3-5회 시행하되 상방 flap의 끝과 underlying inguinal lig.가 포함되도록하여 dead space를 없애야하며 하방 flap에도 봉공근,모음근,치골근막이 포함되도록하여 dead space를 없앤다 16.하방에서 상방으로 피부봉합을 시행한 후 봉합이 끝나면 너무 tension이 가해지지 않도록 tie를 시행하고 stainless steel staple을 추가로 시행한다.En bloc resection시에는모든 resection이 끝난후 동일하게 시행한다 17.En bloc resection의 경우 inguinal specimen을 음부쪽으로 이동시키고 inferioringuinal dissection이 끝난 부분에서 양측의 labiocrural fold와 perineum을 따라 절개를시행하고 전정과 요도구주변을 지나 질구를 따라서 medial mucosal incision을 시행하되적어도 정상조직의 margin으로부터 2cm의 간격을 유지하도록 해야하나 요도구나 항문에 병변이 인접해있는 경우에는 적어도 margin과 1cm 간격을 유지하도록 절개해야 기능을 유지할 수 있다.Separate vulvar incision일 경우 labiocrural,posterior and mucosalincision을 동일하게 시행하여 vulvar tissue를 절제하며 labiocrural fold의 정점과 clitoris의 양측 base를 연결하는 inverted V형태로 절개를 시행한다 18.Labiocrural incision을 deep fascia of urogenital diaphragm의 lateral margin까지 연장하고 4시와 8시 방향의 internal pudendal vessel을 결찰한 다음 상방으로 pubicperiosteum과 adductor fascia를 박리한 후 clitoris의 vascular base를 clamping해 절단하고 관통봉합결찰술을 시행한다 19.Pubic periosteum과 adductor fascia를 박리한 조직의 중앙에 요도 위쪽으로transvestibular mucosal incision을 시행하고 아래쪽에서도 상방으로 박리를 시행하고mucosal incision을 하되 anal canal이 손상되지 않도록 항문에 index finger를 넣고 시행한다 20.Vestibular bulb 부위에서 vaginal tube측면을 따라 절단을 시행하면서 0 or 2-0Vicryl을 이용해 clamping과 관통봉합결찰을 시행한다 21.Specimen을 제거한 후 항생제를 섞어 충분히 irrigation을 시행하고 완전 지혈여부도확인한다 22.En bloc resection후 superior abdominal wall flap과 groin and vulvar thigh flap을 이동시켜 tension이 가지않도록 2-0 delayed absorbable suture를 이용해 vulvar wound와perineal area에 vertical mattress봉합을 시행한다