1. 치골에서 손가락 1-2개 윗지점에서 양측 iliac crest를 향해서 양측을 차례로 견인하면서 부드럽게 피부선을 따라 피부절개를 시행한다.
2. 피하 지방이 드러나면 피하지방층을 절개하고 출혈이 있을경우 적절한 지혈을 시행한다.
3. 근막의 가운데 부분을 절개한 후 Kocher clamp로 절개된 양쪽 가장자리를 잡고, 근막을 양옆으로 절개후, 근막의 위쪽 가장자리와 아래쪽 가장자리를 Kocher clamp로 차례로 잡고 복직근으로부터 근막을 위로는 배꼽까지 아래로는 치골까지 박리하며 출혈이있을 경우 적절한 지혈을 시행한다.
4. 복직근의 정중앙 부위를 분리하고 복막을 들어 올려 복막 절개를 시행한 후 손가락을넣어 유착 여부를 확인하면서 배꼽과 치골 부위까지 복막을 절개한 후 self-retractor를거치 시킨다. 복막과 장의 유착이 심한 경우에는 절개를 더 상방으로 넣은후 복강내로접근할 수 있다. 장에 fistula가 발생하였을 경우 장 일부를 자르고 다시 연결하기도 한다.
5. Kocher clamp나 screw를 이용해 자궁을 들어올린 상태에서 한쪽 원형인대(round lig) 의 근위부를 double clamping한 후 잘라주고 원위부에 봉합결찰술을 시행한다. 자궁과omentum의 유착이 심한경우 partial omentectomy를 시행한다.
6. 반대쪽에도 같은 방법으로 시행함.
7.I ) 난소를 보존할 경우, utero-ovarian lig와 fallopian tube의 아래 부분에 위치한broad lig.의 posterior leaf에 손가락으로 창문을 만들고 이 창문을 통해 curved Heaney로 utero-ovarian lig.와 fallopian tube를 double clamping하고 절단한 다음 sutureligature후 free tie를 시행한다. II ) 난소를 제거할 경우, utero-ovarian lig와 fallopian tube의 아래 부분에 위치한broad lig.의 posterior leaf에 손가락으로 창문을 만들고 위로는 infundibulopelvic lig.까지 아래로는 uterine artery까지 확장시킨후 curved Heaney로 infundibulopelvic lig.를clamping한 후 절단한 다음 double ligation을 시행한다.
8. 반대쪽에도 같은 방법으로 시행한다.
9. 한쪽 broad lig.의 anterior leaf와 posterior leaf를 분리한 다음 가위로 anterior leaf를열고 vesico-uterine fold를 따라서 절개한 후 bladder peritoneal reflection을 loweruterine segment로부터 분리하고 방광을 박리한다. 방광과 자궁의 유착이 심한 경우에는 방광에 생리식염수를 채운후 방광과 자궁의 경계를 확인후 vesico-uterine fold를 찾아서 박리를 한다.
10. 반대쪽에도 동일한 방법으로 시행한다.
11. 양측 broad lig.의 posterior leaf을 절개하여 cervix뒤에 위치한 uterosacral lig.까지절개한 후 curved Heaney clamp를 이용해 한쪽 internal os 부위에서 uterine artery에수직하게 clamping한 다음 vessel을 절단하고 suture ligation을 시행한다.자궁경부 또는자궁 체부와 장의 유착이 심한 경우에 유착이 박리 되지 않으면 장 일부를 자르고 다시reanastomosis 할 수도 있다.
12. 반대쪽에도 동일한 방법으로 시행한다.
13. Kocher clamp나 heaney clamp로 lower uterine isthmus와 uterine vessel 사이를clamping하고 잘라준 후 cardinal lig를 결찰한다.
14. 반대쪽에도 동일한 방법으로 시행한다.
15. Heaney clamp를 이용해 uterosacral lig.를 clamping 한 후 잘라주고 결찰한다. 필요에 따라 rectovaginal space를 박리한다.
16. 방광 및 직장을 충분히 박리한 다음 양쪽 vaginal angle을 clamping한 후 curvedscissor를 이용해 cervix 전체가 제거되도록 절개한다.
17. 한쪽 끝에서 다른쪽 끝까지 side-to-side로 continuous 하게 vaginal cuff closure를시행하고 이때 stump prolapse 예방을 위해 양쪽 끝에 uterosacral lig. Stump와cardinal lig.를 포함하도록 한다.
18. JP drain 2개를 골반강내에 넣는다.
18. Pelvic peritoneum을 reperitonealization 시킨다.(선택)
19. 복막과 근육, 근막, 피하층, 피부를 차례대로 봉합하고 drain을 고정시킨다.
