1. 피부를 위아래로 견인하면서 치골상부에서 배꼽주위를 지나 2-3cm 상방까지 피부절개를 시행한다.
2. 피하 지방이 드러나면 피하지방층을 절개하고 출혈이 있을경우 적절한 지혈을 시행한다.
3. 근막을 일부 절개한 후 Kocher clamp로 절개된 양쪽 가장자리를 잡고, 복직근으로부터 근막을 위로는 배꼽까지 아래로는 치골까지 박리하며 출혈이 있을 경우 적절한 지혈을 시행한다.
4. 복직근의 정중앙 부위를 분리하고 복막을 들어 올려 가능한 위쪽에서 복막 절개를 시행한 후 손가락을 넣어 유착 여부를 확인하면서 배꼽과 치골 부위까지 복막을 절개한 후self-retaining retractor를 거치 시킨다.
5.Terminal ileum과 cecum 하방에 있는 peritoneum을 절개해 right common iliac artery와 vein을 확인한 후 aorta를 따라 renal vessel이 있는 부위까지 절개한 다음 aorticlymph node를 촉지해 보고 의심스러운 lymph node를 제거한다.
6. External iliac vessel을 따라 femoral canal까지 peritoneum을 절개한다음, commonand external iliac vessel 주위의 lymphatic tissue를 박리한다.
7. Pelvic wall에서 round lig.를 clamping해 자르고 결찰한 다음, 한쪽 broad lig.의anterior leaf를 vesicouterine peritoneal fold를 따라 절개해 개방한다.
8. Obturator fossa로부터 모든 lymphatic tissue를 제거하고 pelvic brim에서infundibulopelvic lig.를 clamping하고 자른 뒤 결찰한 후 pelvic brim 아래에서 rightureter를 절단하고 distal segment는 결찰하며 proximal segment는 개방한 상태로 둔다.
9. Mesentery of the rectosigmoid colon의 lateral peritoneum을 개방해 soft silasticdrain을 mesentery의 avascular opening을 통해 삽입한다.
10. Rectosigmoid colon 내측의 mesentery를 열고 small epiploic vessel들을 cross-clamping한 다음 자르고 결찰한다.
11. GIA automatic surgical stapler로 rectosigmoid colon을 clamping 한후 절단하고, 남아있는 rectosigmoid colon의 mesentery는 clamping 한후 sacrum을 향해 아래로 절단한다.
12. 자궁과 rectum의 distal segment를 전상방으로 당긴 상태에서 손을 presacral space에 있는 rectum의 후방에 삽입한 후 coccyx까지 presacral vein이 손상되지 않도록 주의하면서 rectum을 blunt하게 박리한다.
13. 양측의 rectal stalk를 levator muscle까지 clamping하고 절제후 결찰하고 pubicsymphysis로부터 bladder를 박리한 다음, space of Retzius로 들어가 bladder 양측 접착부를 clamping하고 절제한다.
14. Paravesical and pararectal space에 엄지와 검지를 넣고 cardinal lig.를 pelvic wall쪽에서 연속으로 clamping한후 절제하고 결찰하여 levator ani muscle로부터 잘라낸다.
15. 위쪽으로 당겨 urethra가 노출되면 levator sling level에서 urethra를 절단하고vaginal를 절단후 한쪽 끝에서 다른쪽 끝까지 side-to-side로 continuous 하게 vaginalcuff closure를 시행한다.
16. Levator muscle level에서 rectum을 절단한다.
17. Sigmoid colon의 distal end로부터 10cm 상방을 GIA automatic surgical stapler로clamping한 다음 절단한다.
18. 양쪽의 잘린 proximal ureter에 silastic “J” ureteral anastomosis catheter를 삽입한다음, 잘라낸 sigmoid colon의 distal end에 작은 구멍을 내어 arterial forcep을 넣고proximal part로 이동시킨 다음, 0.5cm 정도의 구멍을 두개 만들어 이곳으로 “J” catheter를 빼낸 후, ureter와 colon을 mucosa-to-mucosa anastomosis를 시행하고 periureteralperitonum에 anchoring suture를 시행한 후 abdominal wall을 절개하여 잘라낸sigmoid colon의 distal end와 catheter를 빼내 stoma와 abdominal wall의 skin을 봉합한다.
19. Rectum과 anastomosis될 colon이 tension을 받지 않도록 transverse anddescending colon을 mobilize 시킨 다음, EEA stapler를 anus를 통해 넣고 proximalsigmoid colon과 rectum를 anastomosis한다.
20. Kelly clamp나 metzenbaum scissors를 이용해 omentum의 avascular space를 개방한 후 연속적으로 clamping하고 절제후 결찰하여 “J” flap omental sling을 만든다.
21. Pelvic peritoneum을 reperitonealization 시키고 retroperitoneal cavity에 drain을 삽입한다.
22. 복막과 근육, 근막, 피하층, 피부를 차례대로 봉합한다.
