1. Vagina에 weighted posterior vaginal retractor를 걸고 small right angle retractor로anterior vaginal wall을 들어올린 후 다른 right angle retractor로 lateral vaginal wall을밀쳐 cervix를 노출시킨 다음, 두개의 Jacobs tenaculum으로 cervix의 anterior andposterior lip을 잡고 당긴다.
2. Jacobs tenaculum을 아래로 당기면서 vagina와 cervix의 junction부위에 360도circumcision incision을 가하고, knife의 손잡이를 이용해 bladder를 anterior uterinesegment로부터 박리한다.
3. 손가락에 gauze를 감싸고 bladder를 박리한 후 right angle retractor를 vaginalmucosa와 bladder 아래에 대고 peritoneal vesical fold가 나타나면, pickup forcep으로잡고 sharp curved Mayo scissors로 절개한다.
4. 절개된 peritoneal vesicouterine fold에 손가락을 넣고 anterior Haney right angleretractor를 손가락 아래로 삽입한다.
5. Jacobs tenaculum을 pubic symphysis를 향해 들어 올려 cul-de-sac을 노출시키고, posterior vaginal cuff를 Pickup forcep으로 당겨 tension을 준 다음, curved Mayoscissors로 cul-de-sac의 peritoneum을 절개한 후 cul-de-sac에 손가락을 넣고 rightangle Haney retractor를 삽입한다.
6. Weighted posterior vaginal retractor를 빼고 두개의 Haney retractor를 이용해uterosacral lig.로부터 tubo-ovarian round lig.에 이르는 broad lig.를 드러나게 한다음, posteror cul-de-sac에 넣은 손가락을 lower uterine cervix에 붙는 uterosacral lig.가 드러나도록 바깥쪽으로 옮긴다.
7. Jacob tenaculum으로 cervix를 바깥쪽 상방으로 당긴 상태에서 postrior cul-de-sac에curved Haney clamp를 넣어 uterine cevix 바로 옆에서 uterosacral lig.를 clamping한후, curved Mayo scissors로 자르고 Haney clamp의 tip에 봉합을 시행후 결찰한다.
8. Jacob tenaculum으로 cervix를 바깥쪽 상방으로 당긴 상태에서 lower uterinesegment 부근에서 cardinal lig.를 clamping 한후 절제하고 봉합시행후 결찰한다.
9. 반대쪽에도 7-8을 시행한다.
10. Cervix 근처에서 uterine artery pedicle이 지나는 broad lig.를 clamping한 후 절제하고 봉합시행후 결찰한다.
11. 반대쪽에도 동일하게 시행한다.
12. Jacob tenaculum으로 cervix를 midline에서 위쪽으로 올린 다음 thyroid clamp로posterior uterine wall을 잡고 당겨 fundus를 빼고 손가락을 tubo-ovarian round lig.아래로 삽입해 두개의 Haney clamp로 tubo-ovarian lig.를 양쪽에서 clamping한 다음fundus쪽에서 자르고 double ligation 시행한다.
13. Anterior and posterior Haney right angle retractor를 빼고 weighted posteriorvaginal retractor를 거치시킨 상태에서 출혈여부를 확인하고 적절히 지혈한다.
14. Anterior peritoneal edge와 tubo-ovarian round lig., uterosacral lig.,cardinal lig.의stump, rectal peritoneum을 pursed ring suture로 봉합한다.
15. External urethral meatus밑을 allis clamp로 잡고, 절개한 vaginal mucosa의 중앙윗부분을 allis clamp로 잡은후 위로 당긴다음, scissors로 vaginal mucosa를 중앙위부분에위치한 allis clamp까지 박리한다.
16. Scissors로 박리된 vaginal mucosa를 정중앙에서 external urethral meatus까지 절개한 후 allis clamp로 잘린 vaginal mucosa를 양옆에서 잡고 벌린후 양쪽의 vaginalmucosa와 vaginal fascia를 차례로 박리한다.
17. 박리된 vaginal mucosa를 적당히 잘라낸 후,urethral meatus의 약 1cm 밑에서urethrovesical junction에서 2cm 하방까지 utrethra의 lateral margin을 따라 verticalmattress suture를 시행하고 각각의 suture를 kelly calmp를 이용해 조직을 뒤로 밀어주면서 결찰한다.
18. Urethral meatus의 약 1cm 밑에서부터 vaginal fascia를 vertical mattress로 suture하고 결찰한다.
19. Vaginal mucosa의 양측 edge를 interrupted or continuous suture로 봉합한다.
20. 적당한 간격으로 두개의 allis clamp를 posterior commisure에 벌려 잡은다음, Fourchett에 있는 skin과 vaginal wall junction부위에서 횡절개를 가한 후, allis clamp로posterior wall의 정중앙을 잡고 또 다른 allis clamp로 횡절개를 시행한 부위의 midlineupper edge를 잡고 들어 올린다.
21. Scissors를 이용해 posterior vaginal wall의 정중앙에 위치한 allis clamp까지 박리한다음, vaginal mucosa를 정중앙에서 절개한다.
22. 양쪽 vaginal mucosa를 밑에 위치한 rectovaginal fascia로부터 박리한 후 박리된vaginal wall을 제거한다.
23. Levator ani muscle 및 그 fascia를 rectum에 손가락을 넣은 상태에서 separatesuture를 시행한 다음 점차 위로 올라가면서 rectovaginal fascia를 separate suture하고위에서부터 아래 방향으로 각각의 suture를 결찰한다.
24.Bulbocavernous tissue의 가장 윗 부위를 중앙에서 separate suture한 후 결찰하고, vaginal mucosa edge의 약 1cm 상방에서부터 아래로 interrupted or continuoussuture ligation을 시행한다.
25. Bulbocavernous tissue를 dead space 없이 깊게 suture한 다음,perineal skin을interrupted suture로 봉합한다.
