1. 환자가 수술방으로 이동하면서 의사가 활력증후를 측정한다. 2. 전신마취가 유도되면 lateral position에서 lumbar (CSF) drainage장치를 삽입하여 배액관에 연결한다. 3. 환자의 자세를 supine으로 취한다. 이때 McBurney point에 fat autograft를 harvest할수 있도록 별도의 skin preparation 및 draping한다.필요시 fascia lata harvest를 위하여lateral thigh prep을 할 수 있다. 4. 경접형동 경로의 hair를 제거하고 수술 부위를 무균 소독한다. 5. 수술 부위를 소독포를 덮고 피부에 고정한다. 6. 전신소독포를 부착하고 lidlocaine과 epinephrine을 점막층에 주입하면서 혈압상승이되지 않도록 마취과와 협진한다.

1. 비경을 삽입하여 시야를 확보한 후 nasal septum을 골절시켜 septal bone,을 harvest하고 nasal speculum을 sphenoid sinus까지 위치시킨 후 이를 통해 microscope또는endoscope로 시야을 확보한다. 2. Muconasal flap을 확보하여 젖혀두고 sphenoid sinus의 anterior wall을 노출시킨 후열고 들어간다 3. drill 또는 chisel을 이용하여 sphenoid sinus의 posterior wall을 열고 sellar dura을 노출시킨다. 5. dura를 cruciate form으로 열고 curette, microdissector등을 이용하여 종양을 제거한다. 6. 출혈부위는 Bipolar coagulator를 이용하여 지혈하고 주위 구조물을 손상시키지 않도록 cotton pad등으로 보호한다. 7. 종양을 제거한 후 sellar opening을 통하여 suprasellar extension된 종양이 제거 되었는지 확인한다. Normal pituitary gland와 pituitary stalk을 save한다. 8. Neuronavigation 또는 endoscope를 이용하여 parasellar extension된 종양이 제거되었는지 확인한 후 punch등을 이용하여 extended approach를 하여 bony opening을 연장하고 dura를 확보하여 잔여종양을 제거한다. 9. 주위 cavernous sinus와 경막으로부터 출혈이 없음을 확인 후 flossel, avietene, surgicel등 지혈제를 이용하여 oozing을 control한다. 10. 뇌 종양의 수술적 제거 후 출혈 확인을 위해 마취과 의사의 협조 하에 Valsalvamaneuver등을 사용하여 이를 확인한다. 11. Dural opening 부위는 tachcomb, duragen등으로 막는다. 다만 CSF leakage가 발생한 경우는 별도의 fasical flap을 추가할 수 있다. Bioglue를 통하여 dural opening에 덧대어준 재료를 안정화시킨다. 12. Septal bone을 harvest한 것을 posterior sphnoid sinus부위에 거치시키고 2차로bioglue를 통하여 안정화시킨다. 필요시 oblique m. fasica또는 fascia lata를 harvest하여button laid-down시킬 수 있다. 13. McBurney에서 harvest한 fat graft를 sphenoid sinus에 packing하고 surgicel등으로안정화 시킨다. 필요에 따라 bioglue로 접착시킨다. 14. Nasal sepculum을 제거하며 젖혀두었던 muconasal flap을 spenoid sinus anteriorwall이 있었던 곳을 덮어준다.

1. 수술부위를 소독하고 merocel로 비강을 압박지혈하고 guaze로 덮는다. 2. McBurney fat graft site는 sand bag으로 압박고정한다. 3. 수술이 끝나면 신경마취전문의와 환자의 혈압 변동 없이 수술 중 혈압과 비슷하게 유지하면서 마취에서 깨어나도록 관찰한다. 이때 신경외과 의사는 환자의 strain, 기침, 몸부림 등 뇌압상승이 되지 않도록 관찰하면서 신경중환자실로 이동한다. 4. 이송된 환자는 뇌압상승이 유발될 수 있는 주변 환경을 확인 후 신경학적 관찰을 시행한다. 5. 안정된 후 의식회복과 함께 뇌전산화단층촬영을 시행하여 수술부위와 다른 부위 뇌출혈 유무를 확인한다

1. 대부분의 경우 suprasellar extension으로 인한 CSF leakage가 발생하여 추가적인flap harvest및 lumbar drainage등의 행위가 필요하다. 2. 시술 전에 lumbar drainage를 미리 하는 것으로 기술하였다. 3. 시술 중extended approach를 시행하여 frontal, suprasellar & parasellar extension을manage하는 것으로 하였다.