1. 두피 절개부위에 국소마취제 주사 후 두피를 절개한다.
2. 두피에서 발생하는 출혈을 두피용 클립 및 전기소작기를 이용하여 지혈한다.
3. 근막과 근육을 절개한 후 근육에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
4. 골막을 박리한 후 두개골을 필요한 만큼 노출시킨 후 두피판, 근육과 같이 젖하고 고정한다.
5. 고속 드릴 천공기를(burr) 이용하여 두개골에 한개 또는 여러개의 구멍을 만든 후 두개골과 경막을 박리시킨다.
6. 고속 드릴 톱을(saw) 이용하여 구개골을 필요한 크기만큼 절개한다.
7. 절개된 골편은 보관하고 절개부위 주변 두개골에 작은 구멍을 여러개 만들어 경막을고정시킨다.
8. 각종 지혈제를 (bone wax, surgicel, avitene, gelfoam, glue,,) 이용하여 두개골 및 경막위에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
9. 수술용 거즈, 솜, 패티 등을 이용하여 수술부위를 정리하고 뇌견인기를 설치한다.
10. 경막을 필요한 만큼 절개하고 뇌표면을 노출시킨 후 미세수술용 현미경을 위치시킨다.
11. 뇌표면을 패티 등으로 보호하면서 뇌동맥류의 위치에 따른 접근부위를 견인한다.
12. 지주막하출혈이 있는 경우나 뇌견인이 용이하지 않은 경우 뇌실에 배액관을 삽입하여 뇌척수액을 배액시킨다.
13. 현미경 시야에서 미세수술기구들을 이용하여 정맥을 최대한 보존하며 지주막을 조심스럽게 절개하고 박리하여 뇌동맥류 위치보다 근위부 모동맥을 노출시킨다.
14. 노출을 위해 뇌조직 이나 혈종의 일부를 제거할 수 있으며 필요에 따라 뇌항법장치를 이용하여 수술 부위를 탐습한다.
15. 모동맥이 노출되면 일시적 결찰 (temporary clipping) 부위를 확보한 후 뇌동맥류 경부를 조심스럽게 박리한다.
16. 주변 혈관들이 동맥류에 붙어 있거나 뇌조직에 파뭍혀 있는 경우 박리가 매우 어려우며 출혈로 덮혀 있어도 노출이 어렵다.
17. 뇌동맥류가 완전히 노출될 때까지 필요한 만큼 일시적 결찰술을 반복적으로 시행할수 있으며 일시적 결찰에 따른 뇌허혈 위험을 유발전위검사를 이용하여 감시하며 필요시 뇌보호 방법들을 병행한다.
18. 뇌동맥류 경부 크기와 모양에 맞게 클립 크기와 모양을 선정한다.
19. 모동맥이나 주변 혈관들에 혈류저하가 생기지 않도록 동맥류 경부에 영구적 결찰술을 (permanent clipping) 시행한다.
20. 결찰술 후 동맥류 잔여부위 (remnant) 크기 및 모양에 따라 여러개의 클립들을 추가로 사용하여 가급적 잔여부위가 남지 않도록 하며 동시에 모동맥이나 주변 혈관들이 좁아지거나 막히지 않았는지 현미경 시야에서 면밀히 확인한다.
21. 모동맥이나 주변 혈관들에 혈류저하 여부를 수술 중 도플러 (doppler), 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술, 수술 중 뇌혈관조영술 등의 방법을 이용하여 확인한다.
22. 필요시 영구적 결찰 클립을 제거하거나 변경하거나 위치를 조정한다.
23. 패티, 뇌견인기 등을 제거하면서 현미경 시야에서 이상여부를 다시 확인하고 각종지혈제를 이용하여 확실히 지혈한다.
24. 경막을 봉합하며 필요시 인조경막, glue, sealant 등을 사용하여 뇌척수액 유출을 방지한다.
25. 절개된 골편을 고정장치를 (plate & screw, fix, fixation system) 이용하여 고정하고필요시 골편과 경막 사이를 실로 고정하여 사이 공간을 최소화한다 .
26. Hemovac, JP drain 등의 배액장치를 삽입하고 피부 밖으로 연결한다.
27. 근육, 근막, 피하층, 두피 순으로 층층이 봉합하고 마지막까지 수술중 감시 이상유무를 확인한다.
