1. 의무기록 및 뇌혈관영상을 검토한 후 동맥류 접근방법을 결정한다. 2. 수술 테이블, 두개골 고정장치 등을 준비한다 3. 전기소작기, 드릴, 도플러 장비를 연결하고 준비한다. 4. 미세수술용 현미경 및 의자를 수술자에 맞게 준비하고 소독포를 덮는다 (draping). 5. 전신마취 행위를 보조한다 (모니터 장치 부착, 기관 삽관 보조, 정맥주사루트 확보, 요도관 삽입 등) 6. 필요 시 (특히 파열된 뇌동맥기형 환자) 중심정맥관 및 요추배액관을 삽입한다. 7. 수술 부위 일부 또는 전체를 삭발한다. 8. 두피에 국소마취제 주사 후 두개골을 고정하고 수술 자세를 취한다. 9. 수술중 감시장치를 (Intraoperative monitoring) 준비한다. 10. 베타딘 스크럽, 알콜, 포비돈 등을 이용하여 수차례 수술부위 무균 소독을 실시한다. 11. 두피 절개부위를 무균펜으로 표시하고 소독포를 덮고 고정한다.

1. 두피 절개부위에 국소마취제 주사 후 두피를 절개한다. 2. 두피에서 발생하는 출혈을 두피용 클립 및 전기소작기를 이용하여 지혈한다. 3. 근막과 근육을 절개한 후 근육에서 발생하는 출혈을 지혈한다. 4. 골막을 박리한 후 두개골을 필요한 만큼 노출시킨 후 두피판, 근육과 같이 젖하고 고정한다. 5. 고속 드릴 천공기를(burr) 이용하여 두개골에 한개 또는 여러개의 구멍을 만든 후 두개골과 경막을 박리시킨다. 6. 고속 드릴 톱을(saw) 이용하여 구개골을 필요한 크기만큼 절개한다. 7. 절개된 골편은 보관하고 절개부위 주변 두개골에 작은 구멍을 여러개 만들어 경막을고정시킨다. 8. 각종 지혈제를 (bone wax, surgicel, avitene, gelfoam, glue,,) 이용하여 두개골 및 경막위에서 발생하는 출혈을 지혈한다. 9. 수술용 거즈, 솜, 패티 등을 이용하여 수술부위를 정리하고 뇌견인기를 설치한다. 10. 경막을 필요한 만큼 절개하고 뇌표면을 노출시킨 후 미세수술용 현미경을 위치시킨다. 11. 수술 현미경 시야에서 병소, 유입동맥, 유출정맥 위치를 확인하고, 뇌 실질 부위를 보호되도록 patty로 덮는다. 뇌동정맥기형의 위치와 상태를 확인하기 위해 필요에 따라 수술실에서 신경방사선과 전문의와 보조의사, 간호사 팀으로 뇌혈관조영술을 시행하거나, 수술현미경을 이요한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술 등의 방법을 이용한다. 12. 수술현미경 시야에서 지주막 박리기를 이용하여 지주막을 절개한다. 절개된 지주막을 미세가위와 미세 집게를 이용하여 혈관을 박리한다. 이때 필요한 수술 부위의 뇌고랑(sulcus)을 박리한다. 13. 뇌 항법장치를 이용하여 병소를 다시 확인한 후 절제부위를 결정한다. 뇌 표면에 보이지 않으면 초음파를 이용하여 확인한다. 필요시 혈종을 먼저 제거해야하기위해 혈종의 위치를 파악하고 혈종제거를 시행한다. 14. 유입 동맥과 유출정맥을 확인하면서 뇌동정맥 병소 부위를 박리한다. 적은 유입 동맥은 미세양극지혈기로 지혈하고, 비교적 큰 동맥은 일시결찰기(temporary clip)를 이용하여 혈류 상태를 확인 후, 지혈하거나 microclip을 이용하여 지혈한다. 또한 유입동맥을박리하면서 뇌동정맥기형을 형성하기 직전 부위에서 완전하게 지혈한 후 절개한다. 위치에 따라 실비우스 근처 혹은 교량부위 병소는 혈관 병소를 정확히 확인 후 절개한다. 또한 정상 뇌조직으로 진행하는 혈관은 손상되지 않도록 한다. 15. 병소가 어느 정도 박리되고, 해부학적 위치, 현재 수술부위, 나머지 병소를 확인하기위해 뇌 항법 장치를 이용하여 수술부위를 탐습한다. 16. 주위 뇌조직에 손상이 받지 않도록 병소 부위에 가깝게 시행한다. 출혈이 심하게 발생하면 병변 쪽에 cottonoid patty를 이용하여 병소 부위로 적당하게 압박한다. 계속하여 병소 부위를 회돌기처럼 돌아가면서 박리하고 지혈한다. 17. 회돌기처럼 돌아가면서 박리 후 병소 하단 부위의 혈관과 마지막 유출정맥을 확인하면서 지혈하거나 clip을 이용하여 지혈 후 절개한다. 18. 병소를 제거 후 다시 뇌 항법 장치를 이용하여 병소가 완전히 제거되었는지 확인한 다. 혈종이 있는 경우에는 확인하여 제거한다. 병소 부위의 출혈을 확인하기 위해, 혈압을 15-20 mmHg 더 높이고 약 10-15분 출혈을 확인하여, 출혈이 없음을 확인 후surgicel과 avitene으로 철저히 지혈한다. 19. 병소 제거 후 필요에 따라 수술실에서 신경방사선과 전문의와 보조의사, 간호사 팀으로 뇌혈관조영술을 시행하거나, 수술현미경을 이용한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술을 이용하여 병변을 확인한다. 20. 수술 현미경하에서 지혈된 것을 다시 확인 후 뇌실질과 혈관 주위를 surgicel, avitene을 덮는다. 21. 패티, 뇌견인기 등을 제거하면서 현미경 시야에서 이상여부를 다시 확인하고 각종지혈제를 이용하여 확실히 지혈한다. 22. 경막을 봉합하며 필요시 인조경막, glue, sealant 등을 사용하여 뇌척수액 유출을 방지한다. 23. 절개된 골편을 고정장치를 (plate & screw, fix, fixation system) 이용하여 고정하고필요시 골편과 경막 사이를 실로 고정하여 사이 공간을 최소화한다 . 24. Hemovac, JP drain 등의 배액장치를 삽입하고 피부 밖으로 연결한다. 25. 근육, 근막, 피하층, 두피 순으로 층층이 봉합하고 마지막까지 수술중 감시 이상유무를 확인한다.

1. 상처부위 소독 2.두개골 고정장치 제거 3. 거즈 및 압박붕대로 상처를 덮는다. 4. 수술기록지 작성 5. 현미경에 녹화된 수술 동영상 관리 6. 수술이 끝나면 신경마취전문의와 환자의 혈압 변동 없이 수술 중 혈압과 비슷하게 유지하면서 마취에서 깨어나도록 관찰한다. 이때 신경외과 의사는 환자의 strain, 기침, 몸부림 등 뇌압상승이 되지 않도록 관찰하면서 신경중환자실로 이동한다. 7. 이송된 환자는 뇌압상승이 유발될 수 있는 주변 환경을 확인 후 신경학적 관찰을 시행한다. 8. 안정된 후 뇌전산화단층촬영을 시행하여 수술부위와 다른 부위 뇌출혈 유무를 확인한다. 9. 필요에 따라 수술직 후 뇌혈관조영술을 시행할 수 있다.