1. 두피 절개부위에 국소마취제 주사 후 두피를 절개한다.
2. 두피에서 발생하는 출혈을 두피용 클립 및 전기소작기를 이용하여 지혈한다.
3. 근막과 근육을 절개한 후 근육에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
4. 골막을 박리한 후 두개골을 필요한 만큼 노출시킨 후 두피판, 근육과 같이 젖하고 고정한다.
5. 고속 드릴 천공기를(burr) 이용하여 두개골에 한개 또는 여러개의 구멍을 만든 후 두개골과 경막을 박리시킨다.
6. 고속 드릴 톱을(saw) 이용하여 구개골을 필요한 크기만큼 절개한다.
7. 절개된 골편은 보관하고 절개부위 주변 두개골에 작은 구멍을 여러개 만들어 경막을고정시킨다.
8. 각종 지혈제를 (bone wax, surgicel, avitene, gelfoam, glue,,) 이용하여 두개골 및 경막위에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
9. 수술용 거즈, 솜, 패티 등을 이용하여 수술부위를 정리하고 뇌견인기를 설치한다.
10. 경막을 필요한 만큼 절개하고 뇌표면을 노출시킨 후 미세수술용 현미경을 위치시킨다.
11. 수술 현미경 시야에서 병소, 유입동맥, 유출정맥 위치를 확인하고, 뇌 실질 부위를 보호되도록 patty로 덮는다. 뇌경막 동정맥기형의 위치와 상태를 확인하기 위해 필요에 따라 수술실에서 신경방사선과 전문의와 보조의사, 간호사 팀으로 뇌혈관조영술을 시행하거나, 수술현미경을 이용한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술 등의 방법을이용한다.
12. 수술현미경 시야에서 정맥 및 정맥동으로의 유입동맥을 정맥동 주변으로 돌아가면서 확인하여 차단하고 절제한다. 작은 유입동맥은 미세양극지혈기로 지혈하고, 비교적큰 동맥은 일시결찰기(temporary clip)를 이용하여 혈류 상태를 확인 후, 지혈하거나microclip을 이용하여 지혈한다.
13. 병소가 어느 정도 박리되고, 해부학적 위치, 현재 수술부위, 나머지 병소를 확인하기위해 뇌 항법 장치를 이용하여 수술부위를 탐습한다.
14. 마지막 유출정맥을 확인하면서 지혈하거나 clip을 이용하여 지혈 후 절개한다.
15. 병소를 제거 후 다시 뇌 항법 장치를 이용하여 병소가 완전히 제거되었는지 확인한
다. 혈종이 있는 경우에는 확인하여 제거한다. 병소 부위의 출혈을 확인하기 위해, 혈압을 15-20 mmHg 더 높이고 약 10-15분 출혈을 확인하여, 출혈이 없음을 확인 후surgicel과 avitene으로 철저히 지혈한다.
16. 병소 제거 후 필요에 따라 수술실에서 신경방사선과 전문의와 보조의사, 간호사 팀으로 뇌혈관조영술을 시행하거나, 수술현미경을 이용한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술을 이용하여 병변을 확인한다.
17. 수술 현미경하에서 지혈된 것을 다시 확인 후 뇌실질과 혈관 주위를 surgicel, avitene을 덮는다.
18. 패티, 뇌견인기 등을 제거하면서 현미경 시야에서 이상여부를 다시 확인하고 각종지혈제를 이용하여 확실히 지혈한다.
19. 경막을 봉합하며 필요시 인조경막, glue, sealant 등을 사용하여 뇌척수액 유출을 방지한다.
20. 절개된 골편을 고정장치를 (plate & screw, fix, fixation system) 이용하여 고정하고필요시 골편과 경막 사이를 실로 고정하여 사이 공간을 최소화한다 .
21. Hemovac, JP drain 등의 배액장치를 삽입하고 피부 밖으로 연결한다.
22. 근육, 근막, 피하층, 두피 순으로 층층이 봉합하고 마지막까지 수술 중 감시 이상유무를 확인한다.
