1. 두피 절개부위에 국소마취제 주사 후 미리 표시한 STA의 주행 경로를 따라 피부 절개하여, STA 노출한다. 병소에 따라 요골동맥이나 대복정맥을 채취할 준비를 한다.
2. 폭 1cm 정도의 vascular pedicle을 박리한다.두피를 절개한다. 외경동맥과 문합하는경우에는 경부를 절개하여 총경동맥, 외경동맥 및 내경동맥을 박리하여 외경동맥의문합을 준비한다.
3. 두피에서 발생하는 출혈을 두피용 클립 및 전기소작기를 이용하여 지혈한다.
4. 근막과 근육을 절개한 후 근육에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
5. 골막을 박리한 후 두개골을 필요한 만큼 노출시킨 후 두피판, 근육과 같이 젖하고 고정한다.
6. 고속 드릴 천공기를(burr) 이용하여 두개골에 한개 또는 여러개의 구멍을 만든 후 두개골과 경막을 박리시킨다.
7. 고속 드릴 톱을(saw) 이용하여 구개골을 필요한 크기만큼 절개한다.
8. 절개된 골편은 보관하고 절개부위 주변 두개골에 작은 구멍을 여러 개 만들어 경막을고정시킨다.
9. 각종 지혈제를 (bone wax, surgicel, avitene, gelfoam, glue,,) 이용하여 두개골 및 경막위에서 발생하는 출혈을 지혈한다.
10. 수술용 거즈, 솜, 패티 등을 이용하여 수술부위를 정리한다.
11. 경막을 필요한 만큼 절개하고 뇌표면을 노출시킨 후 미세수술용 현미경을 위치시킨다.
12. 수술현미경 시야에서 지주막박리기를 이용하여 지주막을 절개한다. 절개된 지주막을 미세 가위와 미세 집게를 이용하여 혈관을 박리한다. 이때 필요한 수술부위의 뇌고랑(sulcus)을 박리한다.
13. 중대뇌동맥의 분지 중 recipient artery 선택하고 도플러 이용하여 확인한다. 병소에따라 다른 혈관부위를 선택하여 시행한다.
14. 저체온요법이나 barbiturate 등을 이용한 뇌보호 (brain protection)를 한 후 일시적결찰을 한다. 뇌보호의 정도는 SSEP (Somatosensory evoked potential) monitoring으로감시한다.
15. End-to-side anastomosis에 8-0, 9-0, 10-0 nylon 이용한다. 요골동맥이나 복재동맥을 이용하여 외경동맥 등과 문합을 시행한다. 이때 Chest tube 등을 이용하여 피부하 터널을 만들어 이식혈관을 통과시키고 각각을 문합한다.
16. 환자의 상태에 따라 STA의 두 분지 모두 직접문합 하거나, 한 분지는 직접문합 나머지는 간접문합, 또는 두 분지 모두 간접문합하는 경우가 있다.
17. 문합술 후 필요에 따라 수술실에서 신경방사선과 전문의와 보조의사, 간호사 팀으로뇌혈관조영술을 시행하거나, 수술현미경을 이용한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술을 이용하여 병변을 확인한다.
18. 수술 현미경하에서 지혈된 것을 다시 확인 후 뇌실질과 혈관 주위를 surgicel, avitene을 덮는다.
19. 패티, 뇌견인기 등을 제거하면서 현미경 시야에서 이상여부를 다시 확인하고 각종지혈제를 이용하여 확실히 지혈한다.
20. 경막을 봉합하며 필요 시 인조경막, glue, sealant 등을 사용하여 뇌척수액 유출을 방지한다.
21. 절개된 골편을 고정장치를 (plate & screw, fix, fixation system) 이용하여 고정하고필요시 골편과 경막 사이를 실로 고정하여 사이 공간을 최소화한다 .
22. Hemovac, JP drain 등의 배액장치를 삽입하고 피부 밖으로 연결한다.
23. 근육, 근막, 피하층, 두피 순으로 층층이 봉합하고 마지막까지 수술 중 감시 이상유무를 확인한다.
