7. 수술 현미경하에서 외이도 피부와 고막을 관찰하면서 외이도내에 에피네프린-리도케인 혼합액을 수포가 생기지 않도록 조심하면서 서서히 주입한다.
8. 에피네프린-리도케인 혼합액을 이개 후부에 주사한다.
9. 15번 칼을 이용하여 이개 후상방에 피부 절개를 하고 self-retractor로 주변 연부조직을 벌린 후 Metzembaum scissors, iris scissors, elevator 등으로 측두근막 상부의 결체조직과 연부 조직을 박리해 들어간 뒤 천공 부위보다 2~3mm 더 크게 측두근막을 채취한다. 채취한 측두근막에 붙어있는 근육, 지방 등의 불필요한 조직을 silicon block, 2장의slide glass를 이용하여 제거한다. 필요하면 측두근막을 얇게 펴서 전등으로 말려둔다.
10. 15번 칼이나 전기소작기로 유양돌기 골막층까지 절개를 깊게 한 후 15번 칼로 유양돌기 골막에 절개를 가한다. Elevator 등으로 유양돌기 골막을 거상하여 self-retractor로견인하여 유양돌기 표면을 노출시킨다.
11. 수술도중 안면신경 감시장치를 이용하여 안면신경 손상을 방지한다.
12. 완전 소독된 비닐을 덮은 수술 현미경하에서 드릴과 각종 크기의 cutting burr, diamond burr로 헨렌 가시 직후방의 유양골 표면에서 시작하여 상부로는 측두선을 따라서 동경막각까지 진행한다. 외이도 후방으로는 측두선과 수직으로 하여 유양돌기 쪽으로 진행하여 유양동의 골피를 제거한다. 전방으로는 외이도 후벽과 협골부, 상방으로는 중두개와판, 후방으로는 횡정맥동과 동경막각, 하방으로는 유양돌기까지 충분히 노출시키면서 그 사이에 있는 유양봉소를 모두 제거한다. 도중에 갈려 나온 골조직 가루를흡인기에 연결된 bone collector로 모은다. mastoid antrum의 외측골편을 모두 갈아내고 그 바닥에 위치한 후반고리관의 외측 모양을 따라 골편을 갈아낸다. 0.8 mmdiamond burr를 이용하여 3 mm 크기로 파란색을 띌 때까지 후반고리관의 외측 골편을180 정도 범위로 얇게 갈아낸다. 가장자리를 따라 좀더 갈아내어 골내막섬(endostealisland)을 만든다. 외림프액을 직접 흡인기 끝에 닿지 않게 주의하면서 90도 pick으로 골내막섬 골편을 제거하여 외림프강을 노출시킨다.
13. Bone collector에 모아놓은 측두골 가루에 human fibrinogen glue(Tisseel, Immuno, Vienna, Austris) 한 방울을 섞고 30초 정도 지난 후 동그랗게 canal plug 재료를 만든다. 끝이 무딘 pick를 이용하여 canal plug 재료를 노출된 외림프강에 밀어 넣어 후반고리관막부를 막아버린다.
14. 미리 준비해둔 측두근막을 오려 손질한 후 후반고리관 노출부위를 덮고 humanfibrinogen glue로 측두근막을 고정시킨다.
15. 골막을 Vicryl 4-0로 봉합하고, 피부하조직은 Vicryl 4-0로, 피부는 Nylon 5-0로 각각봉합한다.
